目的:对侵袭性肺曲霉菌病(IPA)合并肺部感染的临床特征、危险因素及预后进行分析，旨在进一步提高临床医师对其认识及诊治水平。方法:回顾性收集浙江大学附属第二医院2013.1-2021.10期间IPA住院患者的医疗电子病历资料，包括人口学信息、临床特征、生化指标、辅助检查、微生物数据以及预后指标等。患者分为IPA合并肺部感染和单纯性IPA两组，分析比较他们的临床特征、危险因素及预后情况。结果:共筛选出156例IPA患者，年龄（67.12±12.89）岁，男性69.20%，其中IPA合并肺部感染和单纯性IPA分别为86例（55.13%）和70例（44.87%）。共分离出162株微生物，其中细菌、真菌、病毒占比分别是82.72%、7.41%和9.88%，其中混合有一种、两种以及3种及以上病原体占比分别50.00%、26.74%以及23.26%。多变量Logistics回归分析发现，机械通气（ OR 4.89，95% CI 2.23~10.70）和既往中性粒细胞缺乏（ OR 6.41，95% CI 1.33~30.93）为IPA合并肺部感染发生的独立危险因素。与单纯性IPA相比，IPA合并肺部感染患者更易发展成脓毒性休克（69.80% vs. 32.90%， P<0.05），总住院天数、重症加强治疗病房（intensive care unit, ICU）住院天数以及机械通气天数均显著延长[分别为：16.00（8.00，36.5） vs.13.50（7.00，20.50），11.50（6.00，31.25） vs.8.50（1.75，11.00），12.00（6.75，25.25） vs.8.00（2.00，10.00）， P<0.05]，28 d病死率及住院病死率（分别为：55.80% vs. 35.70%，64.00% vs. 35.70%， P<0.05）也明显增高。 结论:IPA合并肺部感染在IPA中占比超过半数，主要为细菌，其次为真菌和病毒。IPA合并肺部感染发生的独立危险因素为机械通气及中性粒细胞缺乏，其预后较单纯性IPA更差，值得临床医师重视。

1 病例资料患者, 男性, 62岁, 体质量70 kg.因发热、咳嗽、咳痰20余天入院.患者既往体健, 无烟酒嗜好, 无食物及药物过敏史.体格检查:老年男性, 神志清, 精神一般, 自主活动, T39.3℃, P118次/min, R21次/min, BP 157/89 mmHg.咽部无充血, 双肺叩清音, 听诊两肺呼吸音粗, 可闻及散在干湿性啰音.辅助检查:血常规:WBC 19.3×10～9/L, N％92％;CRP176.85 mg·L～-1;胸部CT:双肺多发斑片状阴影, 伴空洞形成;诊断为侵袭性肺曲霉菌病.入院第1天即给予抗真菌药物注射用伏立康唑 (辉瑞有限制药公司) 200 mg, q12 h、静脉滴注;因考虑患者可能合并肺部细菌感染, 同时给予抗菌药物美罗培南1 g, q12 h, 静脉滴注;第2天中午患者躯干部及四肢开始出现豌豆大小红色斑丘样皮疹, 瘙痒不适;医嘱加用氯雷他定口服抗过敏治疗;第2天下午加用人血白蛋白静滴;第2～6天医嘱未调整, 患者躯干部皮疹逐渐增多, 至第6天, 躯干部及四肢皮肤密布红色斑丘样皮疹, 明显高于皮面, 瘙痒明显;当日停用伏立康唑、美罗培南、人血白蛋白, 加用地塞米松、葡萄糖酸钙抗过敏治疗, 并换用卡泊芬净50 mg, qd, 静滴, 继续抗真菌治疗, 皮疹呈逐渐消退趋势;第9天再次加用美罗培南;第10天加用人血白蛋白;第14天停用美罗培南换用头孢哌酮/舒巴坦继续抗感染治疗, 此时躯干部皮疹已完全消退, 体温恢复正常.因伏立康唑与卡泊芬净联合应用能增强对曲霉的抗菌作用[1], 且兼顾患者出院后的序贯治疗考虑, 第18天加用伏立康唑片 (200 mg, q12 h) 口服联合卡泊芬净抗真菌治疗;第19天, 患者四肢及手、足部皮肤轻微红肿, 瘙痒, T38.3℃, R20次/min, 血生化、血常规无明显异常;第20天患者双手掌跖、双足底出现大片状脱屑, 呈手套、袜套样, 无渗出, 皮肤红肿, 瘙痒不适, 病理诊断为剥脱性皮炎.第22天停用伏立康唑片, 改用泊沙康唑口服混悬液200 mg, tid, 并给予地塞米松注射液10mg, bid, 静滴抗过敏治疗.第27天, 患者T36.7℃, R18次/min, 四肢红肿消退, 瘙痒、脱屑症状减轻, 呼吸道症状明显改善出院.出院带药泼尼松片 (30 mg, qd) 口服, 3周后电话回访, 患者皮炎已基本痊愈.

慢性阻塞性肺疾病如若得不到及时、有效的救治,易发展为肺源性心脏病(肺心病),甚至呼吸衰竭而严重危胁患者的生命安全.侵袭性肺曲霉菌病是肺部真菌感染性疾病,该疾病的病情发展较快,临床更为凶险[1],常见危险因素包括长期使用免疫抑制剂、大量使用抗生素或皮质类激素等[2].文献[3]表明,患者若患有慢性阻塞性肺疾病,则其罹患侵袭性肺曲霉菌病的概率显著增加;有学者认为,侵袭性肺曲霉菌病的三大高危因素包括恶性肿瘤、需要长期服用免疫抑制剂的疾病和慢性肺疾病.本研究以我院2016年9月至2018年5月收治的慢性阻塞性肺疾病合并侵袭性肺曲霉菌病患者58例为研究对象,探索临床中新一代广谱抗菌药物伏立康唑的治疗效果,现将结果报告如下.

目的 探讨实时荧光定量PCR法对肝衰竭合并侵袭性肺曲霉菌病(invasive pulmonary asper-gillosis,IPA)患者的诊断价值.方法 本研究共纳入肝衰竭合并IPA患者17例,肝衰竭无肺部感染者13例和健康肝衰竭无肺部感染组20例.留取血清样本,以荧光定量PCR法进行血清曲霉菌DNA测定,并与半乳甘露聚糖检测(GM试验)的结果进行对比.结果 (1)在17例肝衰竭合并IPA患者中,15例(88.2％)患者血清曲霉菌DNA阳性,GM试验阳性9例(47.1％),两种方法阳性率差异有统计学意义(P=0.026),肝衰竭合并IPA患者中,荧光定量PCR法测定血清曲霉菌DNA强阳性(定义为曲霉菌DNA≥1000 copies/mL)的患者共6例(35.3％),与GM试验阳性率的差异无统计学意义(P=0.728).(2)在肝衰竭无肺部感染者的13例血清样本中,荧光定量PCR测定血清曲霉菌DNA阳性1例(7.7％),阴性12例(92.3％);GM试验阳性3例(23.1％),阴性10例(77.0％).两种方法阳性率差异无统计学意义(P=0.592).(3)20例健康肝衰竭无肺部感染组血清曲霉DNA均为阴性.结论 荧光实时定量PCR法测定血清曲霉菌DNA含量,敏感性高于GM实验,可以协助肝衰竭合并侵袭性肺曲霉菌病的诊断.

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是临床较常见的一种呼吸系统慢性疾病,以呼吸道气流受限为特征,该病反复发病,其发展具有不可逆性.COPD由于临床抗生素的广泛应用和营养不良以及自身免疫功能低下等原因导致其在急性加重期肺部发生真菌感染概率加大,特别是容易合并侵袭性肺曲霉菌感染的发生[1].COPD急性加重期合并曲霉菌病(IPA)的主要治疗方法应在其发生的初始阶段给予抗菌药物治疗,但目前临床治疗效果不理想,患者预后较差,临床病死率很高,所以选用有效的抗菌药物成为临床研究的热点.我院近几年使用伏立康唑治疗COPD急性加重期合并IPA取得了良好的临床效果,现报告如下.

总结1例系统性红斑狼疮合并侵袭性肺曲霉菌病患儿的护理体会.护理要点包括:早期发现真菌感染症状,并给予呼吸道护理、营养支持、用药护理、心理护理、预出院管理等.患儿住院61 d好转出院,随访8个月恢复较好.

目的:探讨中医临床药师参与中西医结合治疗侵袭性肺曲霉菌病合并鲍曼不动杆菌肺部感染患者药学监护经验,以期为临床合理用药提供参考.方法:对1例中西医结合治疗侵袭性肺曲霉菌病合并鲍曼不动杆菌肺部感染患者进行全程药学监护,评估药物治疗方案,预防并及时处理药物不良反应.结果:临床药师全方位参与临床治疗侵袭性肺曲霉菌合并鲍曼不动杆菌肺部感染患者药学监护,治疗过程中患者用药疗效提高,药物不良反应的危害降低.结论:在复杂、重症的患者治疗中,中医临床药师可根据自身专业的药物知识,为患者提供更周全的药学监护,对提高疗效、保障患者用药安全方面可发挥积极的作用.

目的:探讨支气管肺泡灌洗液(BALF)半乳甘露聚糖(GM)与血清GM对肝衰竭合并侵袭性肺曲霉菌病(IPA)的诊断价值.方法:共纳入肝衰竭合并IPA患者34例(研究组),同期肝衰竭合并肺部感染(非IPA)患者55例(对照组),所有患者均进行血清GM、BALF-GM试验及病原菌培养.结果:研究组BALF-GM和血清GM水平均高于对照组(P均<0.001).BALF-GM用于诊断IPA的ROC曲线下面积(95％CI)为0.845(0.758～0.932),最佳诊断界值为0.745,敏感度为0.706,特异度为0.909,约登指数为0.615;血清GM用于诊断IPA的ROC曲线下面积(95％CI)为0.820(0.730～0.909),最佳诊断界值为0.560,敏感度为0.618,特异度为0.927,约登指数为0.545.BALF-GM和血清GM的诊断效能差异无统计学意义(P=0.695).结论:BALF-GM和血清GM对肝衰竭合并IPA均具有较高的诊断效能.