目的:了解在全直肠系膜切除术（TME）直肠末端系膜游离过程中，神经血管束（NVB）前列腺部微出血的概率并探讨其临床意义；对NVB前列腺部的解剖学形态进行观察以探讨其保护策略。方法:采用描述性病例系列研究和尸体解剖研究的方法，对NVB前列腺部进行活体和尸体标本解剖学观察。活体标本的观察：从福建医科大学附属协和医院结直肠外科手术视频数据库中，选取2013年11月至2015年3月期间，行腹腔镜保留部分邓氏筋膜TME的38例非连续男性患者的手术录像。通过回顾性复习手术录像，盲法分别评估NVB前列腺部微出血以及泌尿和性功能情况，泌尿功能采用国际前列腺症状评分表（IPSS）评估，性功能采用勃起功能国际问卷（IIEF-5）评估，分析NVB前列腺部微出血与否与术后泌尿和性功能的关系。尸体标本解剖学观察：选择福建医科大学解剖学教研室的4例男性半盆腔尸体标本，采用两种方法进行尸体标本解剖，其一：2个半盆标本，模拟TME手术进行分离，观察NVB前列腺部；其二：另2个半盆标本，采用莱卡刀片从横断面进行连续横切（层厚约1 cm），将NVB前列腺部脂肪垫当做一个整体进行观察。最终将术中的活体解剖观察与相应尸体观察层面进行比对。计数资料组间比较采用Fisher精确概率法检验。偏态分布的计量资料用 M（范围）表示，组间比较采用Mann-Whiteny U秩和检验。 结果:38例患者中位年龄57（31~75）岁，肿瘤距肛缘中位距离6（1~8）cm。21例（55.3%）术中NVB前列腺部微出血（微出血组），17例（44.7%）未见出血（无出血组）。微出血组术后3个月和6个月IPSS评分高于无出血组[7（0~16）分比2（0~3）分， Z=-1.787， P=0.088；2（0~15）分比0（0~2）分， Z=-2.270， P=0.028]，而术后12个月两组IPSS评分差异无统计学意义（ P>0.05）；性功能方面，有23例术前性活跃（IIEF-5≥18分）患者纳入分析，其中无出血组7/8例患者术后12个月性功能恢复至术前水平（定义为IIEF-5下降<3分、且患者主观性功能满意情况恢复至术前水平），而微出血组仅6/15的患者恢复至术前水平，差异有统计学意义（ P=0.029）。模拟TME手术分离半盆尸体标本，见NVB前列腺部血管神经走行在直肠前外侧、前列腺后外侧和肛提肌前内侧所构成的狭小的三角空间内，血管神经组织缠绕成团，分支不易辨别。进一步将NVB前列腺部脂肪垫当做一个整体进行尸体和活体比对观察发现，在尸体的前列腺底和前列腺中部水平，NVB前列腺部脂肪垫与直肠系膜关系密切，两者投影线存在较大重叠，是术中NVB前列腺部微出血的高危区。手术视频观察发现，在对应的前列腺底和前列腺中部水平，术中因主刀医师和助手的对抗牵引，使该处NVB前列腺部脂肪垫呈横向走行。其转为纵向走行处为NVB发出的直肠支，张力最大，为易出血区。可清晰锚定数支NVB直肠支，需要采用超声刀紧靠直肠固有筋膜预先凝结。比对发现，该直肠支即为尸体投影线重叠区。 结论:NVB前列腺部损伤是TME术后排尿和性功能障碍的原因之一，NVB前列腺部神经纤维细小，术中无法辨别其功能分区，需要将NVB血管神经组织和相应脂肪垫当做一个整体进行保护。术中充分理解NVB前列腺部形态，保持适当对抗牵引张力，采用超声刀及时凝结直肠支可保护NVB前列腺部。

全直肠系膜切除术（TME）成为中低位直肠癌手术的金标准已近30年，然而因TME术中神经损伤导致的术后排尿及性功能障碍至今仍未得到明显改善。基于膜解剖的理念，我们对直肠前方的重要膜解剖结构——邓氏筋膜进行了细致而系统的研究，从解剖、生理、组织、手术实践等多方面，验证了保留邓氏筋膜对TME术中神经保护及术后排尿和性功能障碍预防的重要作用；并通过邓氏筋膜术中标记线及手术入路的解剖研究，明确了保留邓氏筋膜全直肠系膜切除术（iTME）的可操作性。据此，我们开展了一项大型多中心随机对照研究，中期研究结果显示，与传统TME相比，iTME在不影响短期肿瘤根治效果的前提下，能更好地降低男性中低位直肠癌患者术后排尿及性功能障碍发生率。我们相信，基于膜解剖的iTME随机对照试验最终研究成果，将为直肠癌手术理念的更新提供夯实的循证医学证据。

术中盆腔自主神经损伤导致的排尿及性功能障碍，已成为直肠癌手术最常见的并发症，严重影响患者术后生活质量。如何在保证直肠癌手术根治性的基础上，最大程度保护神经及术后泌尿生殖功能，成为近年来研究的焦点。笔者对与盆腔自主神经保护关系密切的重要解剖结构——邓氏筋膜开展了一系列系统研究，从解剖、生理、组织、手术实践等多方面，阐明了邓氏筋膜对直肠癌术中盆腔自主神经及术后泌尿生殖功能保护的重要作用。同时，基于开展的大型多中心随机对照研究中期结果，本团队证实，保留邓氏筋膜的创新全直肠系膜切除术（iTME）能在不牺牲肿瘤根治性的前提下，有效降低男性中低位直肠癌患者术后排尿及性功能障碍发生率。在此，我们对国内外关于邓氏筋膜解剖的研究进展作文献复习，并结合我们的研究成果，阐述邓氏筋膜在直肠癌手术神经保护中的意义及研究前景。

全直肠系膜切除术（TME）是中低位直肠癌的标准术式。临床上对TME手术微创化的探索从未间断，从传统的开放手术、腹腔镜手术，到机器人手术系统，以及从传统的经腹入路到经肛入路，均旨在保证肿瘤根治性的基础上尽量缩小手术打击，加速术后康复，保护自主神经功能，这些也构成了评价各手术途径的基本考量。本文旨在对目前机器人TME的发展现状进行总结，并从肿瘤学预后和功能学预后的角度评估手术途径和入路选择的安全性和有效性。机器人经腹TME的优势主要体现在直肠癌"困难"病例，并能缩短学习曲线，改善术者体验，但与腹腔镜手术相比，机器人手术在保留自主神经功能方面的优势尚未被证实。机器人经腹保留部分邓氏筋膜的TME能扩大盆底空间，降低手术难度，且保证直肠前方系膜的完整并保护重要自主神经。机器人经肛全直肠系膜切除术（taTME）目前循证证据少，但taTME本身仍有需要解决的肿瘤学技术缺陷（系膜切除不全或牺牲肠管、癌细胞经气腹播散），导致其局部复发率较高，术后控粪功能较差，目前尚不建议常规开展。

1982年，英国Heald教授提出了全直肠系膜切除（TME）的理念。TME的实施显著降低了直肠癌术后局部复发率，从而成为中低位直肠癌手术的金标准。然而，TME术后泌尿生殖功能障碍发生率居高不下，其中排尿功能障碍发生率达30%~60%，性功能障碍发生率高达50%~70%。近年来，大量研究表明，TME术中切除邓氏筋膜是导致直肠癌术后排尿及性功能障碍的重要原因。因此，保留邓氏筋膜的TME（iTME）得到了越来越多学者的支持。在国内外相关研究基础上，中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会微创解剖学组和中国性学会结直肠肛门功能外科分会组织相关专家，针对iTME的若干问题，结合临床实践进行讨论和投票提出推荐建议，最终制定了本专家共识。本共识的制定，旨在提高手术医生对直肠癌术中保留邓氏筋膜价值的认识和功能保护的意识，明确iTME的适应证和禁忌证，规范iTME手术操作流程，以达到降低直肠癌术后排尿和性功能障碍发生率、改善患者生活质量的目的。本共识证据等级和推荐级别采用证据质量和推荐强度分级系统（GRADE）进行判定，通过专家投票和Delphi法确定共识内容。

目的:直肠癌患者术后性功能及泌尿功能障碍较为常见。本研究比较分析腹腔镜与机器人行低位直肠癌保留部分邓氏筋膜全直肠系膜切除术（TME）的近期疗效及手术对泌尿功能和勃起功能的影响情况。方法:采用回顾性队列研究的方法，分析2016年1月至2019年3月期间，于福建医科大学附属协和医院结直肠外科行保留部分邓氏筋膜TME的276例低位直肠癌患者的临床资料，其中腹腔镜手术组133例，机器人手术组143例。所有患者均经硬式直肠镜定位，肿瘤距离肛缘≤7 cm。收集患者的临床资料，并于术后12个月时通过随访，分别以国际前列腺症状评分（IPSS评分：0~7分为轻度症状，8~19分为中度症状，20~35分为重度症状；优良率定义为轻度症状比率）及国际勃起功能指数（IIEF-5评分：≥22分为无障碍，12~21分为轻度障碍，8~11分为中度障碍，5~7分为重度障碍）评价患者的泌尿功能及勃起功能。结果:两组患者手术方式差异无统计学意义（ P>0.05）。机器人手术组手术时间较腹腔镜手术组长[（312.5±75.4）min比（273.9 ± 65.6）min， t=4.514， P<0.001]，但在体质指数≥25 kg/m 2的患者中，两组手术时间差异无统计学意义[（309.3±78.5）min比（276.1±75.3）min， t=1.751， P=0.085]。机器人手术组术后首次排气时间[（1.3±0.4）d比（1.5±1.0）d， t=-2.037， P=0.046]、排粪时间[1（1~5）d比1（1~12）d， Z=-2.209， P=0.008]及恢复流质饮食时间[（1.0±0.1）d比（1.2±0.1）d， t=3.195， P=0.002]均早于腹腔镜手术组，差异均有统计学意义（均 P<0.05）。但机器人手术组的术后住院时间较腹腔镜手术组更长[（8.5±5.5）d比（7.2±3.3）d， t=2.419， P=0.016]。两组患者在术中出血量、中转开腹率、术后并发症、远切缘阳性率、环周切缘阳性率、淋巴结检出数方面差异均无统计学意义（均 P>0.05）。术后12个月随访时，机器人手术组和腹腔镜手术组患者均未出现严重的泌尿功能障碍，优良率分别达97.6%（83/85）及98.4%（61/62）；机器人手术组和腹腔镜手术组勃起功能正常及轻度障碍率分别为92.2%（47/51）和92.6%（38/41），两组泌尿和勃起功能的差异均无统计学意义（均 P>0.05）。 结论:机器人与腹腔镜手术对于低位直肠癌保留部分邓氏筋膜的TME，其手术安全性和术后近期疗效相当，在泌尿、勃起功能保护方面作用相当；但机器人手术后胃肠道功能恢复相比于传统腹腔镜TME手术更快。

作者从多方面详细阐述了邓氏（Denonvilliers）筋膜的解剖结构、生理特征和功能影响。对既往全直肠系膜切除术（TME）手术解剖层面存在的认知局限和错误进行了纠正，指出邓氏筋膜周围存在纤细难辨的神经分支，盲目切除该筋膜易造成患者排尿和性功能障碍，而该筋膜后方存在的与直肠后间隙相贯通的结缔组织间隙（直肠前间隙）做为手术层面则更为理想；并演示介绍了通过借助盆底腹膜反折增厚的"卫氏线"为参照，在其下方切开腹膜，进入邓氏筋膜后方的直肠前间隙施行保留邓氏筋膜的直肠癌根治术（iTME）的手术方式和技巧。

Heald 教授提出的全直肠系膜切除术（TME）成为中低位直肠癌手术的金标准，然而因TME手术导致术中盆腔自主神经损伤，术后患者泌尿生殖功能障碍发生率居高不下，严重影响患者术后生活质量。笔者团队从解剖、生理、组织、手术实践等多方面，对直肠癌保留盆腔自主神经开展了一系列系统研究，在国际首创保留Denonvilliers筋膜全直肠系膜切除术（iTME），并形成中国专家共识并向国际推广；同时提出邓氏筋膜术中标记线——“卫氏线”，确保iTME术式的可操作性和推广性。本例手术视频为男性患者Denonvilliers筋膜保留的iTME术式。