2024年我们面临的健康挑战仍然十分严峻。伴随人口老龄化、疾病谱的改变，心脑血管疾病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病和糖尿病等重大慢性病成为危害我国人民生命健康的主要疾病。针对我国慢性病影响人民健康的巨大挑战，党中央国务院颁布实施了《健康中国2030规划纲要》，提出了慢性病的综合防控战略。在学习了国家一系列政策文件后，笔者结合在临床一线工作40年的诊治经验，以及近20年间探索不同层级医疗机构优质医疗资源整合，推动医疗与预防融合方面的体会，撰写此篇随笔与读者分享。

目的:了解上海市社区卫生服务中心全专结合门诊建设现况和路径，总结实践中存在的问题，探索解决策略。方法:该研究为混合方法学研究，共分成3个阶段。第1阶段于2021年8—12月对上海市16个行政区的249家社区卫生服务中心进行问卷调查，了解全专结合门诊建设现况。第2个阶段于2021年12月至2022年8月从已经开展全专结合门诊的中心中，采用随机数字表法抽样选取7家，对7家中心参与全专结合门诊的全科、专科医师进行问卷调查了解其对全专结合门诊的评价。第3个阶段为定性访谈，同期从7家社区卫生服务中心中各选择1名管理者，了解社区全专结合门诊建设初步成效及存在问题。结果:（1）实际调查上海市所有行政区的社区卫生服务中心239家，有效应答率为96.0%。78.2%（187/239）的社区卫生服务中心已开展了全专结合门诊，其中有71.1%（133/187）社区开展多种类疾病的全专结合诊疗项目，排名前3位的项目分别是：糖尿病（134家）、慢性阻塞性肺疾病（66家）和高血压病（56家）全专结合门诊。（2）当前开展全专结合门诊的路径主要有两类，一类是综合性医院专科医师下沉社区，与社区卫生服务中心联合开展全专结合门诊，占78.6 %（147/187）。另一类为全科诊疗基础上开设特色专病门诊，同时聘请综合性医院的专家定期指导培训的方式，占15.5%（29/187）。（3）55名全专结合门诊医师参与问卷调查，应答率为100.0%。所有调查医师均支持社区卫生机构开设全专结合门诊。54.6%（30/55）的调查医师发现全专结合门诊的就诊量较普通门诊上升。90.9%（50/55）的调查医师认为慢性疾病患者在全专结合门诊就诊疗效较普通门诊更佳。（4）定性访谈结果显示，全专结合门诊建设面临的挑战：管理制度不完善、缺乏信息化管理平台、上级医院专科医师基层指导不足及社区全专结合门诊的知晓度不高。结论:上海市社区卫生服务中心开设全专结合门诊较为普遍，开展形式多样，建设路径主要有两类，对实践中存在的问题可采取针对性举措进一步完善。

上海作为最早开展社区卫生服务改革和试点的城市之一，自2004年在城乡地区全面完成社区卫生服务布局及第一轮标准化建设以来，上海始终结合自身特点，不断探索社区卫生服务功能、优化社区卫生服务供给，经过二十余年的发展，在缓解“看病难、看病贵”等问题方面取得了显著成效。2022年2月，为进一步强化“全专结合”“医防融合”“医养结合”，提高社区居民实施全生命周期健康管理的能力水平，上海市卫生健康委员会对建设高质量社区卫生服务中心试点单位的评价标准作出明确规定，标志着上海市社区卫生服务中心正式迈向高质量发展阶段。该研究采用态势分析法（SWOT），对上海市社区卫生服务的功能和优化社区卫生服务供给的工作进行分析，提出上海市高质量社区卫生服务中心的发展策略与建议。

临床指南是指导基层医生诊疗常见病、多发病的重要、有效工具。文章总结上海市嘉定区南翔镇社区卫生服务中心专病团队以指南为指引，从组团队、配药品、增设备、建机制等方面入手开展糖尿病专病建设、实践糖尿病优质管理，取得一定成效。在实践过程中发现院内-院外转诊标准的建立是亟需解决的问题，但指南中找不到相关答案，因此团队以指南为鉴，探索一专多能理念下“社区全科-专病-专科”三段两环式新型全专结合模式的双向、动态转诊细则，为基层医务工作者如何从实践出发开展科学研究提供参考借鉴。

社区卫生服务是我国新时期医改的重要内容.城市社区卫生服务机构作为社区医疗活动的主体,在发展过程中的探索和实践推动了我国城市社区卫生事业的快速发展.总结上海市枫林街道社区卫生服务中心以融合全科医学与特色专病为发展战略的探索实践,阐述“全专结合”医疗模式在促进城市社区卫生服务中心整体发展中的作用及意义,以期为相关医疗机构提供参考与借鉴.

探索以科研项目为基础构建社区慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)“全专结合”防治模式的可行性,以期提高社区全科医生对慢阻肺患者肺功能检测、诊疗、防治等综合能力与科研能力.开设社区慢阻肺“全专结合”模式以来,培训了多名社区全科医生参与慢阻肺管理科研项目和“全专结合”门诊,纳入管理的慢阻肺患者年急性发作次数减少,规范用药比例提高.模式在实施科研项目的同时培养了社区人才,不仅提升了社区全科医生的科研能力和专业服务水平,也为社区慢阻肺患者分级诊疗综合管理提供了参考.

2017年10月中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会发布了 《原发性骨质疏松症诊疗指南》(2017版)[1]. 该指南的发布对促进我国骨质疏松症的规范诊疗起到了推动作用. 骨质疏松症的预防重于治疗, 基层医疗卫生机构不仅是骨质疏松症预防宣教、 危险因素评估、 高危人群筛查的第一道关口, 也是与二、 三级医院开展全专结合、双向转诊、 家庭医生制服务等重要的实施点. 为此, 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会在《原发性骨质疏松症诊疗指南》 (2017版)[1]基础上, 修订了原发性骨质疏松症社区诊疗指导原则,便于广大社区和基层医疗卫生机构的全科或专病医师实际应用, 与三级或二级医院开展有效合作,切实做好转诊和随访管理工作, 积极推进骨质疏松症防治工作.

为落实分级诊疗,使患者获得与二、三级医院同质化的康复服务,上海市徐家汇街道社区卫生服务中心开展了“全专结合”康复服务模式.文章介绍了“全专结合”康复服务模式的特点、结构、服务内容等,分析了社区康复服务模式的特点和优势,同时也对模式存在的问题提出了建议.

2017年10月中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会发布了《原发性骨质疏松症诊疗指南》(2017版)[1].该指南的发布对促进我国骨质疏松症的规范诊疗起到了推动作用.骨质疏松症的预防重于治疗,基层医疗卫生机构不仅是骨质疏松症预防宣教、危险因素评估、高危人群筛查的第一道关口,也是与二、三级医院开展全专结合、双向转诊、家庭医生制服务等重要的实施点.为此,中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会在《原发性骨质疏松症诊疗指南》(2017版)[1]基础上,修订了原发性骨质疏松症社区诊疗指导原则,便于广大基层医疗卫生机构的全科或专病医师实际应用,与三级或二级医院开展有效合作,切实做好转诊和随访管理工作,积极推进骨质疏松症防治工作.

目的 探讨全专团队模式下中西医结合康复对社区2型糖尿病(T2DM)患者认知功能障碍的治疗效果.方法 将2017年6月至2018年6月上海市第一康复医院(同济大学医学院)收治的62例T2DM患者采用随机数表法分为对照组和干预组,每组31例.对照组依托社区糖尿病慢病管理平台路径进行规范化管理,在对照组基础上,干预组由中西医结合团队专家提供集体作业疗法(OT)训练、太极拳、针灸等康复治疗方案.干预1年后,比较两组患者血糖控制、认知功能改善及家庭医生服务的利用情况.结果 干预1年后,干预组和对照组患者的FPG[(7.91±1.42)mmol/L、(8.66±1.27)mmol/L]、2 hPG[(9.83±2.9)mmol/L、(11.83±3.01)mmol/L]及HbA1c[(6.90±1.02)％、(7.71±0.94)％]均显著下降,干预组降幅明显大于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05);干预后,干预组和对照组患者的记忆力[(2.96±0.60)分vs(2.45±0.43)分]、定向力[(8.91±1.46)分vs(8.34±1.68)分]、注意力和计算力[(4.13±0.42)分vs(3.67±0.23)分]及总评分[(25.89±1.22)分vs(23.48±1.43)分]比较,干预组明显高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05);干预后,干预组和对照组患者的预约门诊率(45.1％vs 31.7％)、签约医生就诊率(64.5％vs 42.7％)、签约服务满意率(19.5％vs 11.6％)比较,干预组明显高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05).结论 全专团队模式下中西医结合康复可增强T2DM患者血糖控制,并改善认知功能障碍.