目的 评估内镜鼻胆囊引流(ENGD)治疗胆总管结石合并急性化脓性胆囊炎的安全性和有效性.方法 回顾性纳入2023年1-12月大连医科大学附属第一医院及同济大学附属东方医院收治的46例胆总管结石合并急性化脓性胆囊炎患者,其中21例行内镜逆行胰胆管造影(ERCP)取石+ENGD治疗(ENGD组),另外25例行ERCP取石+经皮肝穿刺胆管引流(PTGD)(PTGD组),比较两组操作成功率、手术时间、并发症发生率、不良事件发生率、住院时间、治疗费用、患者满意度,以及二期腹腔镜胆囊切除(LC)手术时间、并发症发生率、腹腔引流管留置率及住院时间.结果 两组患者操作成功率均为100%.ENGD组和PTGD组在手术时间[(46.4±4.8)min vs(55.0±6.0)min]、治疗费用[(3.2±0.3)万元 vs(3.5±0.3)万元]、患者满意度[5(5,5)分 vs 4(4,5)分]方面的比较,差异具有统计学意义(P<0.05);ENGD组二期LC手术时间[(45.4±7.0)min vs(58.4±9.2)min]、并发症发生率[1(4.8%)vs 7(28.0%)]、腹腔引流管留置率[10(47.6%)vs 23(92.0%)]及住院时间[(3.6±0.7)d vs(4.7±0.6)d]均低于PTGD组,差异具有统计学意义(P<0.05).结论 ENGD治疗胆总管结石合并急性化脓性胆囊炎安全、有效,患者满意度高,并能降低LC风险.

患者女，65岁，因间歇性右上腹疼痛48 h入院。右上腹呈间歇性胀痛，进食后症状明显，伴恶心，无呕吐。2008年因胆囊结石行胆囊切除术，2011年因十二指肠壶腹部癌在本院行胰十二指肠切除术。查体：中上腹部可见20 cm陈旧性手术疤痕，右上腹压痛，无反跳痛，无肌卫，肠鸣音正常。血常规：白细胞计数7.93×10 9/L、中性粒细胞百分比80.4%、C-反应蛋白24.09 mg/L。肝功能：ALT 68 U/L。腹部CT平扫+增强：胰十二指肠切除术后改变，部分肠管扩张积气，扩张的肠管局部密实，周围脂肪间隙模糊；肝内胆管扩张积气（图1）。临床诊断：胰十二指肠切除术后输入襻梗阻。经禁食、抗感染、解痉等治疗9 d，症状无缓解，行剖腹探查见：右上腹与腹壁广泛粘连、予以分离，依次解剖出横结肠肝曲及其系膜，见输入襻穿出横结肠系膜处无狭窄，顺着输入襻肠壁向近侧游离至横结肠上区，见胆肠、胰肠吻合处空肠桥襻扩张、充血水肿，距肠肠吻合口约10 cm处小肠内可触及质硬肿块，推挤可移动，判断为结石，结石远端肠管相对狭窄，将其向远侧推挤，远离胆肠吻合口，后纵行切开肠壁，取出结石，经肠管切口处置入胆道镜探查肝内胆管及肠襻无结石残留，肠管切开处横行缝合，留置引流管关腹。术中经鼻、胃肠吻合口向输出襻置入营养管。术后予以早期肠内营养、抗感染等治疗，恢复顺利后出院。

目的:探讨内镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）后急性胆管炎的危险因素及其列线图的构建。方法:回顾性分析2014年1月—2019年12月在兰州大学第一医院因胆总管结石接受ERCP的患者临床资料，纳入术后发生急性胆管炎的患者95例（胆管炎组），以1∶3比例通过软件随机抽样选择术后未发生急性胆管炎的患者285例（无胆管炎组）。采用Logistic回归模型分析影响ERCP术后急性胆管炎的独立危险因素，根据多因素分析结果，建立预测ERCP术后急性胆管炎发生率的列线图模型。结果:单因素比较发现 ERCP术后发生胆管炎患者和未发生胆管炎患者在年龄、合并糖尿病、丙氨酸转氨酶、碱性磷酸酶、葡萄糖、胆囊壁粗糙、胆管直径、胆管下端狭窄、行经内镜胆道内支架放置术比例、行经内镜鼻胆管引流术比例方面差异均有统计学意义（ P<0.05）。Logistic多因素回归分析显示，高龄（ OR=1.108，95% CI：1.079~1.138 ，P<0.001）、合并糖尿病（ OR=4.524，95% CI：1.299~15.758， P=0.018）、胆囊壁粗糙（ OR=2.495，95% CI：1.106~5.630， P=0.028）、胆管直径增加（ OR=1.303，95% CI：1.181~1.437， P<0.001）、胆管下端狭窄（ OR=4.192，95% CI：2.508~7.005 ，P<0.001）为ERCP术后急性胆管炎的独立危险因素。根据多因素分析结果建立的列线图，受试者工作特征曲线的曲线下面积为0.887。 结论:高龄、糖尿病病史、胆囊壁粗糙、胆管直径增加和胆管下端狭窄为ERCP术后急性胆管炎的独立危险因素，临床医师可依据上述危险因素建立的列线图进行临床干预，改善患者预后。

患者 男性，58岁，因“反复上腹隐痛不适2年”于2022年10月9日被收入乐山市人民医院肝胆胰外科。入院后完善相关检查：血红蛋白148 g/L、血小板计数217×10 9/L、ALT 105 U/L、AST 246 U/L、总胆红素30.2 μmol/L、直接胆红素14.8 μmol/L、白蛋白40.2 g/L、CA19-9 52.37 U/ml、凝血功能正常、输血前相关检查结果均为阴性，心肺功能检查未见明显异常，肝功能Child-Pugh分级为A级；上腹增强MRI和磁共振胰胆管造影结果显示，肝脏3段胆管扩张明显伴胆管内结石，肝脏3段轻度萎缩（图1A）；胆囊结石伴明显肿大；胆总管内可见1个最大径约0.6 cm充盈轻度缺损伴管径轻度扩大，考虑胆总管结石可能性大（图1B）。初步诊断：（1）肝内外胆管结石伴肝脏3段萎缩；（2）胆囊结石伴慢性胆囊炎。考虑患者胆总管结石较小且胆管内径扩大不明显，我们首先实施了内镜下逆行性胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP）取出胆管结石，随后进行了内镜下鼻胆管引流（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）（图1C）。ERCP术后患者恢复顺利，取石后行吲哚菁绿（indocyanine green，ICG）15 min潴留率检查，结果为2.4%。经全科讨论，考虑患者：（1）CA19-9轻度升高；（2）肝胆管局限扩张伴结石嵌顿；（3）扩张胆管对应的引流肝段出现萎缩倾向；（4）术前心肺功能及肝功能均未见明显异常，因此，制定了在ERCP术后第3天为患者进行“荧光腹腔镜下解剖性肝脏3段切除+胆囊切除术”的治疗方案。

目的:总结分析胆源性胰腺炎早期三镜微创手术干预的临床疗效。方法:回顾性分析中国医科大学人民医院暨辽宁省人民医院普外一科2019年1月至2020年1月收治的127例胆源性胰腺炎患者的临床资料。其中早期(入院48 h内)采用腹腔镜胆囊切除(LC)+腹腔镜胆总管探查取石(LCBDE)+一期胆总管缝合+鼻胆管引流术治疗患者75例(观察组)；先行保守对症支持治疗，待胰腺炎症状缓解后再行手术治疗52例(对照组)。比较分析两组患者临床相关指标及康复期生活质量。结果:观察组肠功能恢复时间快，腹痛、腹胀缓解时间快，恢复进食时间早，腹腔镜胆囊切除中转开腹率低，住院时间短，住院费用少，与对照组比较差异有统计学意义( P<0.05)。两组均无胰周脓肿、SPA、胆漏、胆道出血发生。两组第1天腹部疼痛评分比较差异无统计学意义( P>0.05)；观察组第2、3、4、5、6、7天腹部疼痛评分明显低于对照组，差异有统计学意义( P<0.05)。两组第1天WBC、CRP、血淀粉酶(AMS)、血脂肪酶(LIPS)比较差异无统计学意义( P>0.05)；观察组第3、5天WBC、CRP、AMS、LIPS恢复快，组间比较差异有统计学意义( P<0.05)。观察组治疗一周生活质量评分高于对照组，组间比较差异有统计学意义( P<0.05)。 结论:胆源性胰腺炎早期三镜微创手术治疗安全可行，患者恢复快，康复期生活质量高，临床疗效好。

目的:比较腹腔镜胆囊切除术(LC)+腹腔镜胆总管切开胆道镜探查取石术(LCBDE)+胆总管一期缝合术与内镜逆行胰胆管造影(ERCP)+内镜下十二指肠括约肌切开取石术(EST)+鼻胆管引流术(ENBD)+LC治疗胆总管结石合并胆囊结石的临床疗效。方法:收集2015年6月至2021年2月间山西白求恩医院普通外科收治的200例胆总管结石合并胆囊结石患者的临床资料，根据治疗方式不同将患者分为行LC+LCBDE+胆总管一期缝合术(一期缝合组，130例)和行ERCP+EST+ENBD+LC术(内镜手术组，70例)，比较两组患者术中出血量，手术时间，术后进食时间，术后胰腺炎、胆管炎及其他并发症(胆漏、腹腔出血、切口感染)发生率，术后住院时间，住院费用等。结果:一期缝合组患者的术后胰腺炎发生率(0.7%比5.7%)、住院费用[(2.74±0.39)万元比(3.86±0.63)万元]均显著低于内镜手术组，但手术时间[(103.21±9.36)min比(88.18±7.20)min]显著长于内镜手术组，术后进食时间[(3.3±0.3)d比(2.2±0.8)d]迟于内镜手术组，差异均有统计学意义( P值均<0.05)；而术中出血量[(36.0±3.0)ml比(37.3±2.7)ml]、术后胆管炎发生率(1.5%比2.9%)、其他并发症发生率[胆漏(2.3%比1.4%)、腹腔出血(1.5%比4.3%)、切口感染(0比0)]、术后住院时间[(6.8±1.3)d比(7.1±1.7)d]与内镜手术组差异无统计学意义。 结论:两种微创术治疗胆总管结石合并胆囊结石疗效均较好，但LC+LCBDE+胆总管一期缝合术保留了Oddis括约肌的功能，维持胆总管正常解剖结构和生理功能，降低了相关并发症的发生率，有助于患者的恢复，具有较高的安全性、有效性和可行性。

患者男性，67岁，主诉"右上腹痛并进行性加重1 d"急症收住天津医科大学总医院普通外科。腹部CT示：胆囊增大壁厚，周围脂肪密度高，内可见多发结石影，未见异物影，胆囊三角结构模糊，胆总管扩张，内可见多发结石影，结石最大直径约1 cm，嵌顿于十二指肠乳头处。患者先行内镜逆行胰胆管造影胆管取石，留置内镜鼻胆管引流管引流胆汁。术后2 d行腹腔镜胆囊切除，术中将胆囊由胆囊床分离的过程中发现细管状异物连接胆囊和胆囊床。遂行中转开腹探查，发现胆囊异物为1根4 cm的牙签样物体，大部分位于胆囊内，尖端由胆囊床刺入肝Ⅴ段，深约1 cm。取出异物。术后患者恢复顺利，术后7 d出院。

本文回顾分析了浙江中医药大学附属广兴医院收治的11例应用吲哚菁绿荧光胆道造影行腹腔镜胆囊切除术(LC)患者的临床资料。术前选择已经行经皮经肝胆囊穿刺置管引流术(PTGBD)或经内镜鼻胆管引流(ENBD)的患者，术中经PTGBD管或ENBD管行吲哚菁绿荧光胆道造影。11例患者均成功显影胆道系统，与高清白光模式相比，在腹腔粘连严重或者局部炎症水肿的情况下，吲哚菁绿标记的荧光模式更清楚显示了胆囊三角的解剖结构。所有患者术中均未发生胆管损伤、中转开腹，总出血量平均50(25～70)ml，术后无胆漏、腹腔感染等并发症发生，术后平均5(3～7)d后痊愈出院。吲哚菁绿荧光胆道造影在困难LC中具有较好的临床应用价值，可以较好地避免术中医源性胆道损伤，减少术中及术后并发症。

目的:探讨内置J管引流并一期缝合胆管在临床中治疗胆囊结石合并胆总管结石的应用价值。方法:采用回顾性队列研究的方法分析2021年1月—2023年9月收住于山西医科大学附属山西省人民医院肝胆胰外科179例胆囊结石合并胆总管结石患者的病例资料，按手术方式分为J管组( n＝45)、ERCP组( n＝59)和T管组( n＝75)，J管组采用腹腔镜胆囊切除术(LC)＋腹腔镜胆总管探查术(LCBDE)＋内置J管引流并一期缝合，ERCP组采用LC＋内镜逆行胰胆管造影(ERCP)＋内镜下乳头括约肌切开术(EST)＋鼻胆管引流，T管组采用LC＋LCBDE＋T管引流。对比三组患者术前基线资料、术前术后实验室检查指标、手术及术后相关指标和术后短期及远期并发症的差异。正态分布的计量资料以均数±标准差( ± s)表示，三组资料同时满足正态性和方差齐性时，三组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD- t检验。非正态分布的计量资料采用 M( Q1， Q3)表示，三组间比较采用非参数检验，三组间两两比较采用Kruskal-Wallis单因素ANOVA检验(k个样本)，以Bonferroni校正后的显著性为准。计数资料组间比较采用 χ2检验或Fisher确切概率法。 结果:三组患者术前及术后实验室检查指标对比差异均无统计学意义( P>0.05)；三组患者术后实验室检查指标与术前比较均明显下降，差异有统计学意义( P<0.05)。在手术时间、术中出血量、胆道和腹腔引流时间、术后住院时间及住院费用方面，三组之间比较差异均有统计学意义( P<0.05)，三组间各指标行两两比较，J管组、ERCP组和T管组手术时间分别为1.75(1.50，2.13) h、2.00(1.83，2.50) h和2.50(2.00，3.00) h，J管组少于ERCP组和T管组，差异有统计学意义( P<0.05)；J管组、ERCP组和T管组术中出血量分别为15(10，20) mL、20(10，20) mL和30(20，50) mL，J管组小于T管组，差异有统计学意义( P<0.05)，J管组与ERCP组差异无统计学意义( P>0.05)；J管组、ERCP组和T管组胆道引流时间分别为13(12，15) d、3(3，4) d和55(38，63) d，J管组小于T管组，J管组大于ERCP组，差异均有统计学意义( P<0.05)；J管组、ERCP组和T管组腹腔引流时间分别为4(3，5) d、4(3，4) d和5(4，7) d，J管组小于T管组，差异有统计学意义( P<0.05)，J管组与ERCP组差异无统计学意义( P>0.05)；J管组、ERCP组和T管组术后住院时间分别为4(4，5) d、4(3，5) d和6(4，8) d，J管组小于T管组，差异有统计学意义( P<0.05)，J管组与ERCP组差异无统计学意义( P>0.05)；J管组、ERCP组和T管组住院费用分别为(25 005.70±5 081.95)元、(40 270.59±5 785.39)元和(29 485.25±5 883.66)元，J管组少于ERCP组和T管组，差异均有统计学意义( P<0.05)。在术后胆道出血、胆漏、胆道感染、消化道穿孔、切口感染、结石残余、结石复发和胆道狭窄方面，三组之间比较差异无统计学意义( P>0.05)；三组患者术后胰腺炎的发生率对比差异有统计学意义( P<0.05)，J管组、ERCP组和T管组术后胰腺炎的例数分别为3例、10例和2例，J管组小于ERCP组，差异有统计学意义( P<0.05)，J管组与T管组差异无统计学意义( P>0.05)。 结论:LC＋LCBDE＋内置J管引流并一期缝合与LC＋ERCP＋EST和LC＋LCBDE＋T管引流两种手术方式相比，同样可有效的、安全地处理胆囊结石合并胆总管结石，且术后无需带管、手术时间短、住院费用低、并发症相对较少，性价比高，值得在临床推广应用。

目的:探讨内镜胆管引流术治疗胆瘘的有效性和安全性。方法:回顾性分析2002年11月—2022年11月在解放军总医院第一医学中心诊治的连续性409例胆瘘患者的临床资料，最终纳入53例内镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）下行胆管引流术的胆瘘患者，分析患者的一般情况、手术操作情况、治疗结局和不良事件等。将患者分为支架引流组（ n=46）与鼻胆管引流组（ n=7），比较两组术中特点、手术结果以及手术时间。 结果:53例患者中，男36例、女17例，年龄（52.2±12.7）岁，其中58.5%（31/53）的患者继发于胆囊切除术。其临床成功率为83.0%（44/53），手术时间为27.0（13.5，33.5）min，治疗1（1，2）次，治愈时间89（47，161）d。ERCP治疗轻度胆瘘相较于重度胆瘘成功率较高［96.4%（27/28）比 68.0%（17/25）， χ2=7.57， P=0.006］。跨瘘口引流相较于非跨瘘口引流治疗胆瘘的成功率更高［91.7%（33/36）比64.7%（11/17）， χ2=5.95， P=0.015］，而使用较大口径（≥10 Fr）与较小口径（<10 Fr）的支架治疗胆瘘的成功率相近［81.8%（27/33）比84.6%（11/13）， χ2=0.05， P=0.822］。18.9%（10/53）的患者出现不良事件，其中胰腺炎6例、出血2例、胆管炎1例，死亡1例。除1例死亡外，其余9例不良事件均为轻度，且经保守治疗后好转。鼻胆管引流组和胆管支架引流组在临床成功率［6/7比82.6%（38/46）， χ2=0.04， P=0.838］、中位手术时间（28.0 min 比 23.0 min， Z=0.38， P=0.774）方面差异无统计学意义。 结论:内镜胆管引流术治疗胆瘘是安全有效的。鼻胆管和胆管支架引流的临床疗效相似，ERCP治疗轻度胆瘘以及跨瘘口引流可能具有更高的临床成功率。