目的:探讨单一体位、原通道经腹入路机器人辅助腹腔镜肾输尿管全长切除术(RANU)在治疗上尿路尿路上皮癌(UTUC)中的疗效和安全性。方法:回顾性分析2018年3月至2019年11月于郑州大学第一附属医院行单一体位、原通道经腹入路RANU 21例患者的临床资料。男14例，女7例；年龄(63.8±11.4)岁，体质指数(23.6±2.5)kg/m 2。术前均诊断为局限性UTUC，肾盂癌8例，输尿管中段癌3例，输尿管下段癌10例；左侧11例，右侧10例；高危患者20例(95.2%)。手术均为同一术者完成，全麻下采用75°健侧卧位、整体15°头低足高位。穿刺套管布局：患侧脐旁两横指向下2 cm处为镜头套管C，患侧腹直肌外缘距C>8 cm近肋缘处、C与患侧髂嵴连线中点下2 cm处分别为1号、2号机械臂套管，腹中线脐上2 cm和脐下4 cm处分别为1号、2号辅助套管，右侧病变需在腹中线剑突下增加1个辅助套管用来挑起肝脏。游离输尿管至髂血管水平并于肿瘤远端用Hem-o-lok夹闭后，将患肾行根治性切除；无瘤原则下切除输尿管及距管口1 cm范围的膀胱壁全层后连续缝合膀胱。游离肾、输尿管同时行淋巴结清扫。术后拔除导尿管时行膀胱内灌注化疗。 结果:21例手术均顺利完成，无中转开放手术或更改体位，无围术期输血和术中并发症的发生。21例手术时间(205.2±57.3)min，中位术中出血量50 ml(20～120 ml)。术后中位引流管留置时间4 d(3～7 d)，中位尿管留置时间7 d(5～8 d)，中位术后住院时间7 d(6～12 d)。术后Clavien-Dindo Ⅰ级并发症7例(33.3%)，给予对症处理后均好转。21例术后病理诊断均为UTUC，切缘均提示阴性。术后中位随访时间为12个月(4～22个月)，1例术后7个月死于车祸，3例(14.3%)分别于术后6、8、10个月出现复发，予肿瘤电切＋膀胱灌注化疗、化疗栓塞等治疗后肿瘤无进展。结论:单一体位、原通道经腹入路RANU安全、有效，术中无需更改患者体位、增加穿刺套管以及重新定泊和连接机械臂，节省手术时间，术中、术后并发症发生率低，术后患者恢复快，短期复发率低，控瘤效果佳。

目的 总结机器人辅助腹腔镜小儿上尿路手术的体位、操作通道设计和机械臂安装应用体会.方法 回顾性分析2017年3-12月解放军陆军总医院附属八一儿童医院140例行机器人辅助腹腔镜上尿路手术患儿的临床资料.男103例,女37例;年龄1个月至18岁,中位年龄2岁.肾盂输尿管连接处梗阻110例,重复肾输尿管畸形15例,多囊性肾囊肿8例,肾萎缩4例,肾上腺肿瘤3例.采用助手与器械护士相邻的手术布局方式,患侧垫高60°～ 80°足低健侧卧位,操作通道的建立采用分散式的半隐藏切口法:即经脐置入镜头孔操作通道,其余两器械臂操作通道分别置于剑突下和耻骨联合上腹横纹处,两操作通道距镜头孔的距离基本相等,辅助孔操作通道置于健侧腹横纹线上距正中线约3 cm处.结果 本组140例中,肾盂成形术110例,重复肾输尿管全长切除术15例,单纯肾切除术12例,肾上腺切除术3例.手术从切皮到机器人器械臂对接完成时间为(11.5±3.2)min(10.5 ～16.5 min),手术时间(146.9±48.7)min(78 ～259 min).所有手术均顺利完成,无中转开放手术,1例外院行开放肾盂成形术后再次梗阻者术中粘连严重,于健侧上腹部增加1个辅助通道后完成手术.无胃肠道及其他脏器损伤等并发症发生.140例术后住院时间(5.7±1.4)d(4～ 10 d).术后6周体表基本无可视瘢痕,所有家长均对术后外观满意.术后随访1～9个月,中位时间6个月.110例行肾盂成形术患者术后积水明显减轻,15例重复肾输尿管切除和12例肾切除患者术后症状均消失,3例肾上腺肿物切除患者术后未见复发.结论 良好的手术布局与体位摆放有利于手术团队术中协作、交流与配合,半隐藏切口法操作通道的设计充分发挥了机器人手术优势,有利于主刀医生灵活操作及其与助手有效配合,使手术更加安全、有效,有利于患者术后快速康复.

目的 利用大体标本进行肝上下界所在高度的测量以及部分肝外胆道的定位,以辅助确定穿刺针在体内的活动范围,为临床上经皮肝穿刺胆道引流(PTCD)穿刺点的选择提供参考.方法 以肋间隙和肋骨为参照,测量大体标本右腋中线上肋膈角最低点所在位置;以剑突、脐、耻骨联合所在平面为参照,测量肝上下界所在高度;以右锁骨中线与右肋弓下缘交点为参照,测量胆囊底的实际相对位置偏移;以前正中线为参照,测量Calot三角上的3个点到正中矢状面的距离.结果 本研究标本中96.67％的右肋膈角下界高于第11肋;一般肝上界最高点不超过剑突高度以上3.20 cm,不低于耻骨联合高度以上27.93 cm,不低于脐所在高度以上14.26 cm;右腋中线上肝下界到剑突距离/肝下界到耻骨联合距离的比值为0.33～1.35;右锁骨中线上肝下界到剑突距离/肝下界到耻骨联合距离的比值为0.15～0.89;前正中线上肝下界到剑突距离/肝下界到耻骨联合距离的比值为0.05～0.79.结论 本研究测得的肝上下界体表定位可作为临床工作中的辅助手段;临床可将右肋间入路PTCD的体表穿刺点设计为右腋中线上第11肋间,避免穿刺针误入胸膜腔.

目的 探讨单次锚定法经腹机器人辅助肾输尿管切除术的技术特点及疗效.方法 回顾性分析2016年1月至2019年11月中山大学孙逸仙纪念医院收治的44例患者的病例资料,男31例,女13例.中位年龄61.5(55.5～72.5)岁.既往有腹部手术史2例(4.6％),吸烟史12例(27.3％).中位体质指数为23.08(21.55～24.60) kg/m2.肿瘤位于左侧25例(56.8％)、右侧19例(43.2％).Charlson合并症指数:24例(54.5％)为2～4,16例(36.1％)为5～6,4例(9.4％)为≥7.美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)评分:0～1分8例(18.2％),2～3分36例(81.8％).术前诊断为输尿管癌26例(59.1％),肾盂癌14例(31.8％),输尿管癌合并肾盂癌4例(9.1％),均符合肾输尿管切除术指征.44例均由同一术者行单次锚定法经腹机器人辅助肾输尿管切除术.手术均采用全麻,患者取80°健侧卧位,头低足高10°.镜头套管位于患侧脐旁1横指处.以右侧手术为例,1号臂套管位于右侧腹直肌外侧缘脐上8 cm水平,2号臂套管位于右侧腹直肌外侧缘脐下8 cm水平,辅助套管1位于前正中线与2号臂套管-镜头套管连线中垂线的交点,辅助套管2位于前正中线剑突下.左侧手术套管位置与右侧手术大致对称,但辅助套管2的位置移至耻骨联合上3横指处.沿结肠外侧的Toldt线切开侧腹膜,沿结肠系膜与肾周筋膜间的平面游离至显露下腔静脉(左侧至显露腹主动脉),Hem-o-lok夹闭并离断肾动静脉,充分游离肾脏,然后在肾下极平面找到输尿管,向下游离至近髂血管处.用Hem-o-lok夹闭肿瘤远端输尿管.将视野转向足侧,助手向头侧牵引输尿管,术者继续向下游离输尿管至膀胱壁段,直视下切除输尿管膀胱开口处并缝合膀胱.游离肾和输尿管的同时行淋巴结清扫.将切除的标本放入标本袋,延长下腹部切口取出,放置引流管后逐层关腹.结果 本组44例手术均顺利完成.中位手术时间145(130 ～ 175) min,机械臂操作时间119(108.5 ～136.0)min,中位膀胱缝合时间12(10～ 15) min.术中失血量50(20～ 100) ml,输血3例(6.8％).术后Clavien-Dindo 2级并发症6例:乳糜漏2例,延长引流管留置时间后缓解;使用止血药物1例,术后输血1例(500 ml);深静脉血栓形成1例,行抗凝治疗;急性冠脉综合征1例,按胸痛流程诊治.术后中位住院时间8(6.5～10.0)d.术后中位随访时间12个月,死亡5例,其中3例为肿瘤进展所致;术后肿瘤进展4例,其中3例死亡,1例存活.术后2年总体生存率为68.2％,无进展生存率为77.9％.结论 单次锚定法经腹机器人辅助肾输尿管切除术能较好地提升机械臂的操作效率,手术时间短,术中及术后并发症发生率低,短期随访结果满意.

目的 内镜完全腹膜外Sublay(totally extraperitoneal Sublay,TES)修补是近年治疗腹壁疝的新进展,腹膜前层面修补有助于进一步减轻腹壁创伤.笔者描述了剑脐入路内镜下全腹膜外途径的腹膜前修补上腹中线腹壁疝的初步尝试.方法 回顾2019年10月至2020年4月采用该项手术的9例患者,记录与分析患者资料、疝与手术情况、术后情况与短期随访结果.结果 9例患者均完成修补,手术时间(128 ±54)min,术后恢复快,无患者因并发症再次入院.无术中、术后严重并发症发生,仅1例术后发生血清肿.短期随访期间(2 -6个月)无术区感染、疼痛、穿刺孔疝与复发等.结论 腹膜前修补有助于进一步降低TES修补对腹壁的创伤与耻骨上入路比较,剑脐入路能更方便进行中、上腹小型腹壁疝的腹膜前修补.

1临床资料 患者女性,52岁,主诉因间断心慌伴腹痛、出汗8月余,加重3 d,于2020年7月收入我院心内科.患者8月余前出现心慌,伴腹痛,位于脐周或剑突下,伴出汗、恶心、呕吐,严重时伴头痛及心前区疼痛,多于感冒、大小便或走路后出现,持续约数min,休息可缓解.3 d前患者自觉上述症状加重,遂来我院.既往(2～3)年出现大便干燥,伴腹痛,当地医院按照"肠胃炎"治疗,效果不佳;无高血压、糖尿病病史.

从2019年开始笔者陆续报道了内镜全腹膜外原发性腹壁疝修补技术（endoscopic totally extraperitoneal approach，TEA）[1,2]，这也是国际上首次实现了内镜下的全腹膜外技术修补腹股沟疝以外的腹壁疝，TEA技术能够将修补的补片置于腹膜外层，无需昂贵的防粘连补片，也无需钉枪或者缝合等有创固定，更重要的是它仅需分离腹膜，不必破坏腹壁的筋膜结构，从而不会影响腹壁的稳定性，故取得良好效果。然而在我们早期的探索中，TEA仍存在一些技术限制，导致病例选择仅限于一些中小型原发性中线腹壁疝（脐疝、白线疝）。对于下腹部有手术史或肥胖的患者，采取从耻骨上建腔的TEA技术并不容易[3]。对于靠近剑突的上腹部白线疝，实施经典TEA技术需要进行长距离的分离，并不合理。笔者通过探索和充分准备，近期为2例原发性上腹部白线疝实施了经脐上入路的单孔内镜下全腹膜外疝修补术（supra-umbilical single incision laparoscopic surgery of endoscopic totally extraperitoneal repair，SILS-TEA），取得良好效果，报道如下。