目的:分析我院2016年医保患者住院药品费用拒付情况,促进合理用药.方法:将我院医保办2016年每月住院患者医保拒付药品费用的数据进行汇总、分类、分析,查阅部分病例分析其拒付原因.结果:2016年医保拒付的住院患者总计372例,按照拒付原因进行分类汇总,因重复超量用药拒付的有281例,占所有拒付原因的75.54％;因违反限定适应证(条件)用药拒付的有46例,占所有拒付金额的54.33％;还有其他拒付原因,如违反药品禁忌证审核、违反阶梯用药审核等.结论:医生在诊疗过程中,应熟悉和遵循医保支付制度.当前医保支付制度也需要结合医疗技术和药物经济学,并结合中国患者的数据,不断改善,通过建设信息化系统进行医保控费;同时,发挥药师作用,激励医疗机构采取有效措施促进临床合理用药,从而使每一例就诊患者的规范治疗程度最大化.

近期国家医保局发布的《基本医疗保险用药管理暂行办法》和《2020年国家医保药品目录调整工作方案》中将拟调整的药品分为新增纳入、直接调出、可以调出及调整限定支付范围四类,并首次明确支付标准调整和调出药品的条件.医保目录动态调整、有进有出体现中国医保管理水平的进一步提升,但目前调整退出机制和具体操作办法尚有待健全完善.该研究对欧洲部分有代表性的国家和美国医保目录调整,特别是退出机制进行梳理,从决策机制、调整频次和路径、评审方法和标准、以及实施效果和影响等多个维度展开分析论述,对退出机制关键步骤和主要考虑因素进行归纳总结.在对国际经验和操作模式分析总结的基础上,进一步提出针对中国医保目录药品调整和退出机制建立健全的政策建议,以期为优化医保管理、提高医保运行效率提供参考.

美国研究显示,质子泵抑制剂(PPIs)是美国处方量排名第三的常用药,其中 >80％ 用于预防应激性溃疡,预防应用PPIs 的住院患者中 >50％ 无指征,各科医生对PPIs、应激性溃疡预防指征的认知都存在误区[1].PPIs制剂的使用金额普遍位居各级医疗机构前列,并且普遍存在无适应证用药问题[2].2020年1月1日医保新政的实施,医保目录不仅从控费、规范用药目的给予PPIs限定了支付范围,更是强调了必须加强有支付限定条件药品的支付前审核,医保严格措施下必将对PPIs的处方行为产生影响,为了解医保新政下PPIs的临床应用存在的问题,进一步加强PPIs的管理,促进临床合理应用,本研究分析医保新政下临床用药的痛点和难点,为优化PPIs的临床应用提供依据.

目的 以抗肿瘤药品为重点,分析自2015年起国家医保谈判药品变化与发展情况.方法 系统检索2015年—2020年每年国家医疗保障局等官方发布的国家医保谈判药品相关政策文件,检索时限截至2021年2月5日.重点对比历年《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中国家医保谈判药品中抗肿瘤药品数量、分类、适应症分布、医保支付限定条件及医保支付标准等变化情况.结果 ①迄今纳入国家医保谈判药品目录的抗肿瘤药品共63个,其中西药57个、中成药6个,覆盖乳腺癌、肺癌、结直肠癌、胃癌及肝癌等多个癌种.②有10个药品陆续纳入常规医疗保险目录.③国家医保谈判药品价格平均降幅达44％及以上.④2019年、2020年国家医保局对国家医保谈判药品中协议即将到期的25个抗肿瘤西药进行了续约谈判,23个药品续约成功,其中7个药品扩大了支付限定条件范围;2个药品续约失败,其中1个于2020年纳入常规医保目录.结论 医保支付标准总体呈降低趋势,为国家医保资金结余、降低患者就医负担创造了有利条件.同时,国家医保谈判药品中抗肿瘤药品逐年丰富,肿瘤患者药物治疗保障水平逐步提升.国家医保谈判工作趋于常态化,药品支付标准、限定条件及报销时限等规定逐步明确;药物经济学理论与实践在国家谈判策略制定中发挥了重要作用.

目的 分析2020年版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(以下简称2020年版《医保药品目录》)限定支付情况,探究其变化趋势和管理思维,同时针对存在的问题提出建议以促进医保政策的优化升级.方法 通过归纳和对比分析研究,对2020年版《医保药品目录》限定支付情况进行统计分析.结果 2020年版《医保药品目录》中限定支付范围的药品共有847种,占总数22.89％,包括仅限门诊和定点药店使用、二线用药限制、医疗机构限制、特定人群限制、险种限制和适应证限制等.结论 2019年版《医保药品目录》相比于2017年版《医保药品目录》,限定支付条件药品数量明显增加,纳入更多基本药物和新药的同时严格限制其使用条件,保障用药合理性;2020年版《医保药品目录》与2019年版《医保药品目录》限制条件变化不大,主要是调出了临床价值不高且可替代或者已无文号品种,再将一些经评估价格明显偏高的老药通过谈判降价后纳入谈判目录以提高其经济性.医保目录限制条件的变化体现了国家医保目录在不断提升医保基金使用效益的同时,也在提升用药合理性.

目的 研究国家医保谈判(简称"国谈")抗肿瘤药品医保支付限定条件和对应的中国临床肿瘤学会(CSCO)历年肿瘤诊疗指南推荐意见变迁情况,以期为国谈工作提供参考.方法 整理汇总各年度国谈抗肿瘤药品目录,检索国谈抗肿瘤药品医保支付限定条件提及肿瘤类型对应的CSCO诊疗指南,定量分析国谈抗肿瘤药品医保支付限定条件与CSCO诊疗指南的证据衍变.结果与结论 在纳入分析的46个协议期内抗肿瘤药品品种中,医保支付限定条件发生改变的有7个,医保支付限定条件、药品说明书和CSCO诊疗指南推荐意见之间存在差异的有13个,不同年度CSCO诊疗指南推荐意见/证据强度/推荐等级存在变化的有28个,各癌种CSCO诊疗指南推荐药品品种数有较大差异.国谈抗肿瘤药品医保支付限定条件逐渐扩大,对应的临床诊疗指南推荐意见、证据强度及推荐等级不断提升,但多数药品的医保支付限定条件仅限于药品说明书适应证、包括食管癌和鼻咽癌在内的部分癌种治疗药物缺乏.

目的 分析医保药品目录调整及药品集采政策影响下,2型糖尿病患者门诊医疗费用及自付费用变化情况.方法 调取2017—2020年成都市某三甲医院门诊2型糖尿病患者基本特征、医疗费用、医保报销明细数据,运用描述性统计方法分析以上费用变化情况,采用Kruskal-Wallis秩和检验分析费用差异,采用多重线性回归模型估计医疗费用与自付费用的影响因素.结果 不同特征患者医疗费用及自付费用不同,有并发症者,总费用、全自付费用、实际自付费用分别增加了1.391个单位、1.183个单位、1.052个单位(P<0.001),伴随肥胖者,总费用、实际自付费用分别增加1.112个单位、1.060个单位(P<0.001).2017年9月医保药品目录调整后并发症用药、口服降糖药、调脂药费用分别增长了20.82％,6.66％,5.47％,该阶段总费用增长了1.051个单位、实际自付费用下降了0.936个单位(P<0.001).2019年4月集采政策执行后,调脂药、降压药费用分别降低了64.1％,54.8％,患者总费用、全自付费用分别较上一阶段降低了0.011个单位、1.768个单位(P<0.001).2019年11月谈判药品纳入医保药品目录后,胰岛素费用增长了17.41％,总费用较前一阶段增长了0.021个单位、全自付费用下降了0.160个单位、实际自付费用增长了1.913个单位(P<0.001).结论 2型糖尿病伴并发症及伴随肥胖的患者需要更多关注.医保药品目录调整需优先将疗效好并具备经济效益的药品纳入医保支付,同时要切合临床实际制定合理的报销限定条件.后期若口服降糖药、胰岛素、并发症用药通过谈判药方式进入医保目录或者纳入集采,2型糖尿病患者门诊费用及负担有望进一步降低.

目的:了解白蛋白紫杉醇(Nanoparticle Albumin Bound Paclitaxel,NAB-PTX)在医保患者中的临床使用以及报销情况,为NAB-PTX纳入医保支付后的报销管理提供参考.方法:结合《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(简称:《药品目录》),分析研究单位2021年9月至2022年2月NAB-PTX医保患者的临床使用及医保报销数据.对患者特征、疾病分布、药品用量、医保报销情况等进行描述性统计分析.采用Mann-Whiney U检验比较乳腺恶性肿瘤患者中NAB-PTX是否纳入报销对患者费用负担的影响.结果:医保患者使用NAB-PTX人次排名前三的疾病为乳腺恶性肿瘤、肺恶性肿瘤、食管恶性肿瘤.215人次符合医保支付条件,占使用总人次的7.19％.乳腺恶性肿瘤患者使用NAB-PTX排名前三的情况为乳腺癌术后辅助化疗、乳腺癌术前新辅助治疗、联合化疗失败的转移性乳腺癌.NAB-PTX纳入报销的患者自付费用与NAB-PTX未纳入报销的患者差异较大.结论:NAB-PTX在恶性肿瘤的治疗中应用广泛,2021年《药品目录》报销的覆盖范围有限,2022年《药品目录》取消NAB-PTX支付适应症限定后需要结合药品集中带量采购政策做好药物经济学评价以及基金支出预算分析.