十二指肠壁内憩室临床上发生率低，病因不清，多认为是一种先天发育异常。本文介绍我院成功治疗1例以复发性胰腺炎为首发表现，同时合并十二指肠壁内憩室的胰腺分裂患者，2次经内镜逆行胰胆管造影置入胰管支架后治疗效果满意，随访未再复发。本文结合文献综述，报道此罕见病例。

患儿女，7 d，因间断呕吐10 h就诊于天津市儿童医院夜间急诊。入院查体：腹胀，腹壁不红，可见腹壁静脉曲张，未见胃、肠形及蠕动波，按压腹部患儿哭闹明显，无肌紧张，无反跳痛，肠鸣音弱。指肛检查肛门口紧，未及确切狭窄环，拔出手指后未见指套有血性便质。X-线检查：机械性肠梗阻。腹部穿刺：抽出黄色液体。超声描述：胃、十二指肠及部分小肠明显扩张，沿扩张肠管追踪至左中腹部可见肠管粗细交界，末端呈"鸟嘴"状(图1)，其旁可见一低回声索带1(图2)卡压肠管，索带及被卡压肠管远端可见一多层肠壁样肿块，肿块黏膜与被卡压肠管黏膜相延续，肿块纵切呈"套筒"征(图3)，大小约3.4 cm×1.6 cm，横切呈"靶环"征(图4)，大小约1.6 cm×1.2 cm，纵切肿块中部亦可见一低回声索带2(图5)卡压肿块。彩色多普勒血流显像(CDFI)：两条低回声索带和肿块内部均可见红、蓝相间血管回声(图6～8)。超声提示：左中腹肿物伴肠管卡压梗阻。手术：术中见回肠近端距回盲部40 cm处肿物(图9)，造成回肠梗阻，内容物通过不畅，切除包括肿物在内的小肠5 cm。病理诊断：送检肠管一段，一端为盲端，肠腔内可见一凸起与肠管粘连，凸起表面被覆黏膜(图10)，镜下凸起与肠壁相连续，凸起与肠壁交界处黏膜糜烂，可见灶状钙化，散在急慢性炎细胞浸润，结合大体所见，考虑梅克尔憩室。

患者,女性,54 岁. 无明显诱因出现上腹胀痛,呈阵发性,无明显放射痛,伴恶心、呕吐数次,呕吐物为胃内容物,量较多,吐后腹痛略缓解. 少量进食水后呕吐,未特殊处理,上述症状无明显好转. 上腹部增强CT检查示:十二指肠远端及空肠起始处管腔扩张、积液. 入院后外科检查:腹膨隆,未见胃肠型及蠕动波,未见腹壁静脉曲张;触诊腹软,上腹压痛,无明显反跳痛、肌紧张,未触及明确包块,肝脾肋下未触及,Murphy征(-);叩诊呈鼓音,肝肾区无叩痛,移动性浊音(-);听诊肠鸣音活跃,可闻气过水声. 临床诊断:空肠占位,肠梗阻,遂行腹腔镜探查,术中见距Tretiz韧带 15 cm处空肠有一缩窄型肿物,侵犯系膜,导致肠管完全梗阻,近端水肿扩张,肿物以远 20 cm内小肠系膜侧可见多发憩室. 本文已通过北京市顺义区医院伦理委员会审查批准(批准号:2023-L-015).

患者女,65岁,因"间断上腹痛2个月余,加重1周"入院.患者2个月前无明显诱因出现上腹痛,以上腹正中及右上腹部为主,疼痛呈阵发性隐痛,伴腹胀,进食后腹胀明显,无明显恶心呕吐,无畏寒发热,自服药物治疗,1周前腹痛症状加重,为进一步治疗入我科.既往有高血压病史,无家族性肿瘤性疾病史.入院体检:脐周压痛,无反跳痛,余无明显异常.实验室检查:血清淀粉酶121.0 U/L,余无异常.增强CT及MRCP示肝右叶小囊肿,胰头区囊样占位.为进一步明确病变的性质、层次以及与周围脏器的关系,行超声内镜引导下细针穿刺检查.超声内镜下见十二指肠乳头形态正常,小肠壁水肿,乳头周边一巨大憩室,胰腺整体形态正常,呈稍高回声,局部有少许点状小钙化斑,胰管走向形态无明显异常,见胰腺头部2个无回声病变,边缘光整.退镜过程中术者感觉内镜支撑力消失,有落空感,怀疑出现穿孔,立即更换Q260J直视镜进镜至十二指肠球部发现十二指肠破裂穿孔(图1),大小约2.0 cm×2.0 cm.立即退出直视镜,在Q260J直视镜前端安装透明帽,采用乐奥尼龙圈(Loop?30)和奥林巴斯钛夹(HX?610?135L)于单腔镜下荷包缝合穿孔部位(图2),并予组织胶喷洒闭合创面(图3).创面闭合后用20 G穿刺针于中上腹穿刺排出腹腔多余气体,留置胃肠减压管.术毕患者安返病房,予心电监护、禁食、抗炎、抑酸及营养支持治疗.患者术后第1天出现发热,体温38.3℃,血常规示白细胞11.35×109/L,全腹软,上腹压痛,无反跳痛.术后第2天仍有发热,体温最高37.5℃,复查血常规示白细胞6.90×109/L,腹痛症状有所缓解,有排气.随后体温恢复正常,腹部不适症状逐渐减轻.术后第8天上、中消化道碘油造影未见消化道穿孔影像学表现(图4).术后第11天出院.

患者男,22岁.因“上腹胀1个月余,突发持续性上腹痛伴恶心、呕吐14 h”急诊入院.查体:体温37.5℃,皮肤巩膜无黄染,腹平软,上腹压痛明显,无肌紧张、反跳痛,墨氏症(-),肠鸣音正常.血常规:WBC 17.5×109/L,N 0.94.血清总胆红素24.3μmol/L,直接胆红素7.2 μmol,/L,血清淀粉酶311.1 U/L,尿淀粉酶13 167 U/L.腹部增强CT提示:水肿型胰腺炎:十二指肠降段腔内直径约2.5 cm囊状类圆形占位,动脉期囊壁强化(图1).MRCP提示:急性胰腺炎,胆胰管无扩张,十二指肠降段囊性长T2信号.胃镜提示:十二指肠降段腔内球形肿物,直径约3 cm,基底附着于内侧肠壁,表面黏膜正常,未见十二指肠乳头开口(图2).入院2周后胰腺炎好转,行剖腹探查术.

患者女,28岁,因"反复上腹部痛1年、再发7d"于2015年1月7日入院.患者1年前无明显诱因反复发生持续性上腹部疼痛,血、尿淀粉酶明显增高,超声和CT检查示胰腺肿大、渗出,诊断均为急性胰腺炎(轻型),入院前共发生7次.无饮酒嗜好.第3次发作时磁共振胆胰管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP)检查示胆囊炎考虑、胆囊泥沙样结石可能,诊断为慢性结石性胆囊炎急性发作、急性胆源性胰腺炎,在当地医院行腹腔镜胆囊切除术.术后腹痛仍会发作,行经内镜逆行性胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)检查示胆总管无扩张、未见结石、十二指肠乳头黏膜下隆起性病变.在上海2所医院分别行2次十二指肠镜检查,报告为十二指肠球降部黏膜下占位可能、十二指肠降部巨大憩室.入院体格检查示神志清,巩膜无黄染,浅表淋巴结未及肿大,两肺及心无特殊,腹平软,上腹轻压痛,无反跳痛,未及包块.实验室检查:GGT 165U/L,血淀粉酶104U/L,尿淀粉酶、血脂肪酶、IgG4、AST、ALT、ALP、胆红素、血脂等指标均正常.超声检查:胆囊切除术后,肝内外胆管不扩张,胰腺未见明显异常.胰腺增强CT检查示十二指肠乳头区水肿及轻度沟槽性胰头炎.超声内镜检查示十二指肠降部内侧壁和外侧壁之间见有蹼样膜,蹼样膜后方为盲端,蹼样膜前方与十二指肠降部远端相通,十二指肠乳头位于蹼样膜侧方;胰腺回声稍低,胰管未见扩张,胆总管未见结石.气钡双重造影示十二指肠降部憩室样改变;CT冠状位重建示十二指肠降部腔内憩室,憩室纵向深度约5cm,伴憩室内侧壁(十二指肠乳头区)水肿(图1).经患者知情同意后行经内镜十二指肠腔内型憩室隔膜切开术,采用奥林巴斯260J型胃镜,前端置透明帽,用钩刀、IT2刀沿隔膜内侧将隔膜纵向切开,小心避开乳头切开至憩室盲端完全开放无阻隔(图2).患者术后第3天出现黑便(4次/d),无呕血、腹痛等,监测生命体征平稳,血红蛋白下降至1.0g/L,经禁食、抑酸、止血、补液等治疗后出院.术后2个月复查内镜示十二指肠降部腔内型憩室消失、肠腔通畅,随访2年余无腹痛、胰腺炎再发.

目的 探讨超声在Lemmel综合征诊断中的价值.方法 对36例经超声、计算机断层扫描(CT)和内镜下逆行性胰胆管造影(ERCP)检查和手术病理检查证实为Lemmel综合征患者的超声、CT及ERCP影像资料进行回顾性分析.结果 36例Lemmel综合征患者超声显示十二指肠乳头旁憩室36个,表现为3种回声类型:高回声型24个,囊实混合性回声8个,强弱不均性回声型4个.憩室位于十二指肠环内侧呈囊状突出于十二指肠小弯侧壁,内为气体强回声、含液为主囊实回声及含残留食物的不均质回声,憩室最大径线6~32 mm;36例患者胆管系统均伴有不同程度的扩张,胰管轻度扩张12例.结论 Lemmel综合征十二指肠乳头旁憩室图像特征在Lemmel综合征超声诊断中有较高的临床应用价值.

自发性胆囊内瘘是胆囊结石少见的并发症,包括胆囊十二指肠瘘、胆囊胆总管瘘、胆囊结肠瘘、胆囊胃瘘等,其中最常见的是胆囊十二指肠瘘,而胆囊胃瘘由于胃活动度大、胃壁厚等原因极少发生,临床症状不典型,术前难以确诊.现报道2例胆囊胃瘘患者,其中1例为慢性胆囊炎合并胃窦部憩室内瘘患者,1例为胆囊胃窦部内瘘患者.

经内镜逆行胰胆管造影术( endoscopic retrograde cholan-giopancreatography,ERCP )临床多用于治疗胆总管疾病, ERCP成功的关键在于选择性胆管插管成功[1]. 十二指肠乳头憩室是影响ERCP 插管成功的因素之一[2]. 十二指肠乳头憩室指十二指肠乳头开口周围3 cm以内的憩室,是由于先天性发育不良造成十二指肠局部肌层缺陷所致肠壁局限性向外呈袋状突出的疾病[3]. 十二指肠乳头憩室的发生导致乳头开口位置发生变化,增加了ERCP治疗胆总管结石的难度[4]. 本研究回顾性分析行ERCP 治疗的十二指肠乳头憩室合并胆总管结石的患者资料,探讨ERCP治疗十二指肠乳头憩室伴胆总管结石的临床应用价值.

目的 探讨肠重复畸形的多层螺旋CT和超声影像学特点,比较两种检查方法 对肠重复畸形的诊断价值.方法 搜集经手术后病理证实肠重复畸形患者86例,其中38例同时做了CT及超声检查,32例只做了超声检查,16例只做了CT检查,对CT及超声两种检查方法的诊断结果进行比较,分析肠重复畸形的CT及超声表现特点,并比较两种检查方法对肠重复畸形的诊断价值.结果 86例中,按部位分,空肠8例,回肠47例,回盲部21例,结直肠7例,胃十二指肠3例;按类型分,囊肿型73例,管状型13例;与手术病理结果对照,CT明确诊断40例,误诊8例,漏诊6例,超声明确诊断43例,误诊9例,漏诊18例.两者主要误诊为美克尔憩室、肠系膜及网膜囊肿、肠道肿瘤、腹腔脓肿等;合并症主要有肠梗阻、肠套叠、消化道出血等;CT对肠重复畸形的诊断率、误诊率、漏诊率分别为74.1％、14.8％、11.1％,超声对肠重复畸形的诊断率、误诊率、漏诊率分别为61.4％、12.8％、25.8％.CT及超声对肠重复畸形诊断率及误诊率没有统计学差异(P＞0.05),CT及超声对肠重复畸形漏诊率有统计学差异(P＜0.05).肠重复畸形在CT图像平扫表现为类圆形或管形低密度肿块影,壁较厚,与周围正常肠管厚度相当,增强扫描显示囊壁强化方式与周围肠管相似.超声表现为腹腔内类圆形或管形囊性肿块,边界清,壁较厚,囊壁由内向外有三层结构,呈强-弱-强回声,彩色多普勒显示囊壁可见血流信号.结论 多层螺旋CT及超声均是诊断肠重复畸形的重要检查方法,CT对肠重复畸形的诊断率略高于超声检查,漏诊率明显低于超声检查.