目的:研究纯单孔腹腔镜远端胃癌根治手术围手术期的安全性和可行性。方法:采用基于倾向评分匹配的回顾性队列研究方法。研究对象纳入影像检查和病理诊断为早期远端胃癌、无远处转移、无严重心脑血管等疾病和实施胃癌根治术者；排除临床资料不完整、非计划二次手术者及合并其他肿瘤者。回顾性收集2020年9月至2022年3月期间，行纯单孔腹腔镜胃癌根治术（纯单孔手术组）15例患者的临床资料；同时收集同期行常规5孔腹腔镜远端胃癌根治术（常规5孔手术组）58例患者的临床资料作为对照。由于发现两组患者的基线资料中，体质指数的比较差异有统计学意义［（20.8±0.8）kg/m 2比（22.9±0.4）kg/m 2， t=2.456， P=0.017］，故对两组患者进行1∶1倾向性评分匹配后，对两组患者围手术期的基本情况进行分析比较。 结果:纯单孔手术组和常规5孔手术组经倾向评分匹配后，各有14例患者。两组在术中出血量、淋巴结清扫总数、术后首次进食时间和术后并发症发生率方面，差异均无统计学意义（均 P>0.05）。纯单孔手术组手术时间长于常规5孔手术组［（163.6±6.3）min比（133.9±4.4）min， t=3.866， P=0.001］，但术后首次排气时间［（2.6±0.2）d比（3.3±0.1）d， t=3.053， P=0.005］、引流管拔管时间［（4.5±0.8）d比（6.9±0.2）d， t=2.914， P=0.007］和术后住院时间［（6.7±0.1）d比（9.2±1.0）d， t=2.534， P=0.018］明显短于常规5孔手术组，纯单孔手术组术后第1天疼痛数字评价量表（NRS）评分［（1.86±0.29）分比（2.86±0.35）分， t=2.205， P=0.037］低于常规5孔手术组，差异均有统计学意义。纯单孔手术组有4例患者术后未放置腹腔引流管，均安全康复。 结论:纯单孔腹腔镜胃癌根治术安全、可行，并在术后恢复方面具有一定优势。

随着微创理念的更新，腹腔镜设备、器械和技术的进步，减孔腹腔镜手术，单孔腹腔镜手术应运而生。单孔腹腔镜胃切除术比传统的多孔腹腔镜胃切除术创伤更小，美容效果更好，术后疼痛更轻，恢复更快。这被认为是提高患者术后早期生命质量的最佳方法。但是单孔腹腔镜胃癌手术难度更大，技术要求更高，限制了其应用。自2011年首次报道单孔腹腔镜远端胃切除术以来，其安全性已经得到初步证实，但仍需前瞻性随机试验验证。因此，该手术方式的广泛开展尚存争议。笔者结合相关文献与临床实践经验，就当前单孔腹腔镜胃癌手术的现状和存在问题进行探讨。

目的 对比单孔+1 孔3D腹腔镜手术(SILS+1)与传统多孔3D腹腔镜手术(CLS)对进展期远端胃癌患者的近期疗效差异.方法 回顾性分析2021 年3 月至2022 年11 月我院胃肠外科收治的245 例进展期远端胃癌患者资料,按照手术方式的不同分为CLS组(n=125)和SILS+1 组(n=120 例),对比分析临床资料及指标包括:基线资料、手术时间、术中失血量及输血量、皮下气肿发生率、中转开腹情况、切除淋巴结总数、切缘阴性率、术后疼痛评分(VAS)、切口美容评分、术后肠内外营养时间、术后住院时间、围术期并发症发生率、总费用等.结果 两组患者术前的年龄、性别、体质指数(BMI)、肿瘤术前分期、既往基础病史(高血压、糖尿病、COPD、冠心病、腹部手术史)、肿瘤位置及是否合并幽门梗阻方面等基线指标相比较,差异均无统计学意义(P>0.05).SILS+1 组切口美容评分 SCAR 更高[(2.10±0.40)分 vs.(3.29±0.51)分,P<0.05],术中失血量更少[(94.29±107.65)ml vs.(126.64±104.58)ml,P<0.05],术后胃肠道功能恢复更快[(2.59±0.56)d vs.(2.90±0.50)d,P<0.05)].SILS+1 组手术耗时更长[(231.21±40.58)min vs.(203.66±54.78)min],气管插管时间也更长[(273.00±48.16)min vs.(249.22±62.72)min],但是其术中切除淋巴结总数更为彻底,切除数量更多[(28.14±12.02)vs.(24.14±11.53)],差异均有统计学意义(P<0.05).SILS+1 组患者术后第 1 天、术后第2 天、术后第4 天VAS评分较CLS组更低,差异有统计学意义(P<0.05).两组患者肿瘤切缘均为阴性,在术中输血、中转开腹情况、皮下气肿发生率方面差异无统计学意义(P>0.05).两组患者在术后3 天的腹腔引流量、肠内外营养时间、住院时长和住院费用上并无差异(P>0.05).在术后并发症方面,SILS+1 组出现 4 例深静脉血栓事件、CLS组出现5 例,两组中均出现1 例全身炎症反应综合征,差异无统计学意义(P>0.05),而SILS+1 组肺部感染、腹腔感染、切口感染、吻合口瘘、术后出血、肠梗阻等不良事件的发生率要低于CLS组,差异有统计学意义(P<0.05).结论 就围手术期并发症及术后早期恢复指标而言,SILS+1 治疗进展期远端胃癌的近期疗效优于CLS,但SILS+1 手术时间略长于CLS,SILS+1 治疗进展期远端胃癌的价值亟待高质量的多中心随机对照试验进一步研究.

目的 探索经脐单孔加一孔腹腔镜全胃切除、食管空肠π形吻合术(SILT-π)治疗胃癌的可行性、安全性及初步技术经验.方法 回顾性分析2017年8—10月间在陆军军医大学第二附属医院普通外科行SILT-π手术治疗的5例胃癌患者临床资料.取绕脐弧形2.5 ~ 3.0 cm切口,置入单孔腹腔镜装置,包括5 mm Trocar作为镜头孔、主刀左手操作孔及助手操作孔;于左上腹腋前线肋缘下2 cm作1 cm切口,置入12 mm Trocar作为辅助操作孔,用于置入超声刀等能量装置、腔镜下切割闭合器及术后引流管放置.按胃癌D2根治术的操作规程进行淋巴结清扫及病灶切除.在清扫胃周淋巴结并充分游离食管下段后,采用胃预牵拉式食管空肠π形吻合法进行食管空肠侧侧吻合,即首先用消毒线绳绕过贲门胃底部后打结,助手将线绳向左下腹牵拉充分下拉暴露食管下段,于食管右后侧预定离断平面处戳孔打开食管管腔.于Treitz韧带远端40 cm处上提牵拉空肠,评估与食管吻合无张力.于预吻合处打开小肠系膜,离断边缘血管弓,对系膜缘小肠开孔.于左上腹Trocar置入腔镜用切割闭合器后张开钉仓,插入食管及空肠开孔后击发闭合器行食管空肠侧侧吻合.于空肠系膜裂孔后使用腔内闭合器将侧侧吻合共同开口关闭,离断标本.将切口保护套手套去除,关闭气腹后于距食管空肠侧侧吻合口30 cm处行输入端及输出端小肠肠管侧侧吻合.结果5例胃癌患者均为男性,年龄(56.8 ± 8.2)岁,术前临床分期均为cT2~4N0~2M0.5例患者均成功施行SILT-π手术,手术切口长度(2.9 ± 0.2)cm,手术时间(396.0 ± 36.1)min,术中出血量(140.0 ± 66.7)ml.术后病理示,近、远端切缘距离分别为(2.6 ± 1.1)cm和(8.7 ± 2.5)cm,淋巴结清扫数目为(25.8±7.2)枚.术后均按加速康复外科原则处理,术后首次排气时间(2.6±0.5)d,术后首次排粪时间(3.6±0.5)d;术后第1天疼痛评分均为1 ~ 2分;术后住院时间(7.0±0.7)d.无一例出现围手术期并发症.结论 胃癌患者施行SILT-π手术安全可行且近期疗效满意,腹壁美观度好,腹部疼痛轻,手术创伤小,术后恢复快,初步观察结果显示具有较好的临床应用推广潜力.

近年来, 食管胃结合部腺癌 (adenocarcinoma of the esophagogastric junction,AEG)发病率在我国逐年升高,其治疗也越来越受到重视[1]. 目前外科治疗AEG的手术入路存在诸多争议,传统的手术入路包括右胸腹两切口(Ivor-Lewis径路)、经腹食管裂孔切除术(abdominal-transhiatal approach径路,简称AT或TH)、经左胸入路(LTT)和胸腹联合入路(LTA)手术等. 1987年,Siewert等[2]提出的Siewert分型对AEG外科手术的选择具有重要指导意义,该分型目前在国际上被广泛采用,其中SiewertⅡ型在外科治疗上争议较大. 第4版日本《胃癌治疗指南》暂行规定,当AEG长径<4 cm时,仍推荐行下纵隔淋巴结清扫[3].基于日本JCOG9502研究结果,行Siewert Ⅱ、Ⅲ型AEG根治术时,推荐经腹食管裂孔入路[4-5]. 我国南方医院李国新教授牵头的CLASS-01研究为进展期远端胃癌腹腔镜D2根治术安全性提供了有力证据[6],但腹腔镜手术治疗AEG,尤其是Siewert Ⅱ型AEG,在手术入路、切除范围、淋巴结清扫及消化道重建等方面仍存在较多难点和争议.本研究旨在介绍胸腔单孔辅助腹腔镜Siewert Ⅱ型进展期AEG根治术的安全性和可行性.

Objective To evaluate the short?term efficacy and cosmetic effect of dual?port laparoscopic distal gastrectomy (DPLDG) for gastric cancer. Methods Thirty consecutive patients underwent DPLDG at the Department of General Surgery,Nanfang Hospital from November 2016 to August 2018. Inclusion criteria:(1)age of 18 to 75 years;(2)primary gastric adenocarcinoma confirmed pathologically by endoscopic biopsy;(3)tumor located at middle?low stomach and planned for distal gastrectomy;(4)cT1b?2N0?1M0 at preoperative staging;(5)tumor diameter ≤3 cm;(6)US Eastern Cancer Cooperative Group(ECOG)score 0 to 1 points;(7)American Society of Anesthesiologists grade I to II;(8) perioperative management based on enhanced recovery after surgery (ERAS) principle. Exclusion criteria:previous upper abdominal surgery(except laparoscopic cholecystectomy),history of other malignant disease,and body mass index ≥30 kg/m2. A self?developed single?incision,multiport, laparoscopic surgery Trocar(Surgaid Medical,Xiamen,China,comprising 3 channels for observation, main surgeon and assistant surgeon)was placed through a 3?4 cm incision under or at the left side of the umbilicus. An additional 5 mm Trocar was inserted under the rib margin of the right clavicle to serve as the secondary operating hole and the position of the drainage tube. The liver was suspended to expose the surgical field clearly. Surgical procedure was as follows:conventional laparoscopic instruments were used. After entering the omental sac,dissection was performed along the transverse colon to the spleen flexure. Left gastroepiploic vessels were identified and then ligated at the root. No.4sb lymph nodes were dissected. The No.4d lymph nodes were dissected along the greater curvature of the stomach. Then the dissection was continued rightward to the hepatic flexure to separate mesogastrium and mesocolon. The right gastroepiploic artery was ligated at the root to allow the removal of No. 6 lymph nodes. The duodenal bulb was transacted by liner stapler,the right gastric artery was ligated at the root and the No. 5 lymph nodes were removed. Peritoneal trunk,common hepatic artery,splenic artery and left gastric artery and vein in posterior pancreatic space at upper pancreas were separated,then left gastric vessels were ligated,and No.9,No.8a,No.11p and No.7 lymph nodes were dissected. The left side wall of portal vein was exposed and No. 12a lymph nodes were removed. No. 1 and No. 3 lymph nodes were dissected along the lesser curvature. The stomach corpus was transacted by liner stapler at 4?5 cm proximal end of the tumor. Roux?en?Y anastomosis or Billroth II anastomosis was performed in the cavity. A drainage tube was placed near the gastrojejunal anastomosis through the right upper abdomen secondary operating hole. Postoperative short?term efficacy(operation time,blood loss,5?port conversion rate,open conversion rate,number of retrieved lymph nodes,time to postoperative first flatus,time to first soft diet intake, time to removal of drainage tube, postoperative hospital stay, postoperative analgesics use, and postoperative 30?day complication rate)and cosmetic scale(questionnaire:degree of satisfaction with scar,description of scar,grade of scar;total score ranged from the lowest 3 to the highest 24;the higher the better) were evaluated in all 30 patients. Results No serious complication and death were observed intraoperatively. The mean operative time was(197.8±46.9)minutes. The median blood loss was 30 ml(quartile 31.25 ml). The mean number of retrieved lymph node was 38.7±14.1. Five?port conversion rate was 3.3%(1/30),and no open conversion occurred. Mean time to postoperative first flatus,time to first soft diet intake,time to removal of drainage tube and postoperative hospital stay were(45.3±18.9) hours,(87.6±35.6)hours,(101.8±58.0)hours and(6.1±2.1)days,respectively. Twenty?four(80%) of patients had no additional analgesics use. The postoperative complication rate within 30 days was 16.7%(5/30). Postoperative overall cosmetic score was 22.1±1.3,and cosmetic score of 96.7%(29/30) of patients was 18 to 24. Conclusion DPLDG is safe and feasible with advantages of faster postoperative recovery,reducing pain and better cosmetic outcomes.

首先,沿着大网膜的横结肠附着缘游离大网膜,左侧游离至脾脏下极,右侧至十二指肠降部.显露胃网膜右静脉在其根部结扎切断,完成第6v组淋巴结的清扫.显露幽门下血管和胃网膜右动脉在其根部予以结扎切断,完成第6a和6i组淋巴结的清扫.在幽门上区域开窗并离断十二指肠,根部结扎切断胃右血管蒂,完成第5组淋巴结清扫.显露并保护门静脉,在肝总动脉和肝固有动脉鞘表面清扫第8a组和12a组淋巴结.进而转向腹腔动脉根部清扫第9组淋巴结,在根部结扎并切断冠状静脉及胃左动脉,完成清扫第7组淋巴结.沿着脾动脉起始部向远心端清扫11p组淋巴结,裸化胃小弯侧,清扫第1组和第3组淋巴结.在近脾下极处显露胃网膜左血管,并于其根部结扎,清扫第4sb组淋巴结.最后,镜下完成近端残胃与空肠的Billroth II吻合及空肠间侧侧吻合.

传统腹腔镜胃癌手术多为五孔法,操作便利,但腹部切口较多. 我国自2008年报道首例单孔腹腔镜胆囊切除术[1] ,单孔腹腔镜技术逐渐在胃肠外科领域中应用[2～5]. 单孔腹腔镜胃癌手术仅一个切口,虽然微创、美观,但所有手术器械均经一孔操作,器械间相互干扰,操作三角难以展开,牵拉困难[6].为了克服这些问题,我们在单孔腹腔镜胃癌手术时,于左腋前线与肋缘交点下方2 cm处增加一12 mm辅助孔作为术者右手操作孔,既减轻脐部单孔穿刺器的拥挤状态,也利于操作三角展开,减少器械间相互干扰,最后可利用此孔放置引流管. 2018 年1月～2019年5月,我们行增加辅助孔的单孔腹腔镜根治性远端胃大部切除术16例,均手术顺利,无再增加戳孔或中转开腹,无术中并发症,报道如下.

目的:对比单孔腹腔镜远端胃切除术(SLDG)与传统五孔法腹腔镜远端胃切除术(MLDG)对胃癌患者近期疗效及术后生活质量的影响.方法:将2018年8月至2019年6月收治的86例胃癌患者按计算机产生随机数字的方法随机分为SLDG组(n=42)与MLDG组(n=44),对比分析两组术中、术后相关指标,同时采用欧洲癌症研究与治疗组织制定的生活质量问卷(QLQ-C30)、胃癌模块生活质量问卷(QLQ-ST022)评估患者术后1周、1个月的生活质量.结果:两组患者年龄、BMI、ECOG评分、重建方式、淋巴结清扫数量、术后病理、文化背景等差异无统计学意义.SLDG组手术时间[(207.14±31.68)min vs.(172.26±28.95)min,P<0.05]长于MLDG组,术中出血量、术后首次排气时间、引流管留置时间、术后住院时间优于MLDG组(P<0.05).MLDG组3例(6.8％)发生并发症,SLDG组发生2例(4.8％).住院期间两组均未出现死亡病例,无出院后30 d内再入院病例.SLDG组患者术后1周QLQ-C30量表中总体健康状况、躯体功能、角色功能、社会功能评分均高于MLDG组(P<0.05),术后疼痛、疲倦、恶心呕吐症状较MLDG组更轻(P<0.05);术后1个月时,两组患者QLQ-C30评分差异较前缩小,总体生活质量较术后1周明显好转.但在身体外观、焦虑方面差异仍有统计学意义(P<0.05).结论:SLDG与MLDG治疗进展期胃癌具有相同的手术效果,安全、可行,SLDG术后患者总体生活质量更高,在腹腔镜胃癌手术中具有良好的应用前景.

目的:研究单孔+1孔(SILS+1)腹腔镜远端胃癌根治术的安全性及可行性。方法:回顾性分析2019年1月至2019年12月收治的SILS+1腹腔镜远端胃癌根治术患者临床资料41例，设为SILS+1组；纳入2018年1月至12月行五孔腹腔镜远端胃癌根治术患者临床资料68例进行比较，设为五孔组。使用统计学软件SPSS 24.0进行数据分析，手术相关指标、疼痛VAS评分等计量资料采用(±s)表示，组间比较采用独立样本t检验；术后并发症等计数资料采用χ2检验。以P<0.05差异有统计学意义。结果:SILS+1组手术时间较五孔组略长，腹腔引流管拔除时间及住院时间均较五孔组短，差异均有统计学意义(P<0.05)。SILS+1组术后并发症总发生率为4.9%，五孔组总发生率为5.9%，差异无统计学意义(P>0.05)。SILS+1组术后12 h、1 d、2 d、3 d的VAS评分明显低于五孔组，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论:与五孔法相比，临床在掌握丰富的腹腔镜操作技术下，开展SILS+1腹腔镜远端胃癌根治术安全可行。