危重症获得性衰弱(ICU-AW)是重症监护室(ICU)患者常见的神经肌肉并发症，其症状通常比较严重，并且持续存在。引起ICU-AW的危险因素有多种，包括脓毒症、高血糖、急性呼吸窘迫综合征等。ICU-AW可导致患者脱机困难，延长ICU住院时间及总住院时间，影响患者出院后生活质量。预防及早期治疗ICU-AW有助于改善患者出ICU后的生活质量。因此，严格预防、早期识别、早期治疗ICU-AW是ICU医师不可忽视的问题。

抗N-甲基-D-天冬氨酸受体（N-methyl-D-aspartate receptor，NMDAR）脑炎合并急性周围神经损害的病例罕见。2022年10月23日山东省千佛山医院收治1例抗NMDAR脑炎青年女性患者，主要表现为精神行为异常、意识障碍、弛缓性瘫痪，行肌电图检查后提示上下肢周围神经轴索损害，患者病情危重因中枢性低通气行气管插管入住ICU，考虑合并危重病性多发性神经病。经激素冲击、免疫抑制治疗、手术治疗、抗感染、呼吸支持及对症支持治疗后患者预后良好。合并急性周围神经损害的抗NMDAR脑炎诊断存在难度，需要与免疫因素、副肿瘤综合征相鉴别。

ICU获得性衰弱(intensive care unit acquired weak-ness,ICU-AW)是指危重症患者出现的除疾病本身外不能用其他原因解释的全身性肢体无力综合征[1] ,是重症患者常见并发症之一,与患者短期和长期预后不良有关. ICU-AW 包括一系列病理,如危重症多发性神经病(CIP)、危重症肌病(CIM)和肌肉萎缩,而危重症神经肌病(CINM)是上述病理的组合.

近年来,随着ICU患者存活率的增加,ICU患者特别是老年患者最常见的远期并发症ICU获得性肌无力(intensive care unit acquired weakness,ICU-AW)的发病率也逐渐上升,成为慢重症类型之一,主要表现为神经肌肉损害,脱机成功率、存活率及出院率下降,病死率和慢性残障率上升[1].ICU-AW分为危重病性肌病(critically ill myopathy,CIM)、危重病多发性神经病(critical illness polyneuropathy, CIP)以及二者并存的危重病性神经肌肉病(critical illness polyneuromyopathy,CIPNM)三个类型.近二十年的研究显示,镇静、骨骼肌松弛、制动、机械通气、高血糖、脓毒症等因素均可促进ICU-AW发生;众多研究亦显示离子通道、线粒体和肌肉蛋白代谢的异常及部分细胞因子异常释放等均可致肌肉萎缩、肌力下降及神经传导受损,导致ICU-AW的发生发展[2].本文就近年来关于ICU-AW发病机制的临床研究进展总结如下.

1 概述ICU相关性神经肌肉病变主要包括危重症肌病(Critical illness myopathy CIM)、危重症性多发性神经病(Critical illness polyneuropathy CIP)或两者同时存在的危重症多发性神经肌肉病变(Critical illness polyneuromyopathy CIPNM),自首次提出以来受到神经病学、危重症学界的广泛重视,但这些病变在重症监护病房往往诊断不足,并且常导致患者机械通气时间延长及脱机困难,最终导致较高的病死率.本研究主要讨论CIM、CIP及CIPNM的流行病学和病理生理学特点及其诊断以及当前的治疗及预后,以提高医生对重症监护病房CIM、CIP及CIPNM的认识,以达到早期治疗和康复,进而改善患者的临床结局.

手足口病(hand-foot-mouth disease,HFMD)是由肠道病毒感染所致的,临床上以儿童多见的,以手足口局部皮肤黏膜出现多发性水疱为特征的急性全身性传染性疾病,本病流行于全世界[1].近年来我国HFMD的发病率和病死率都有逐年递增趋势,给防治工作带来许多压力,控制HFMD病死率已经成为全社会的重要任务之一[2].研究表明,HFMD病毒感染后,出现脑膜炎、脑炎、脑干脑炎、脑脊髓炎或肺水肿,循环障碍等危重病情,是导致患儿病死的重要原因[3].有神经损害的重症患儿,病情进展快速,危及生命安全,单纯用西医治疗效果欠佳[4].血清星形胶质源性蛋白(S100B)和神经元特异性烯醇化酶(NSE)增高与神经系统感染损伤有关,S100B、NSE动态变化与重症HFMD的进展与转归密切相关[5],中医学认为HFMD属“温病”范畴,因患儿正气虚弱,HFMD病毒乘机而入,邪毒缠体,化火入心、肝,痰热闭窍,出现神昏、抽搐,可危及生命,治疗上应清热解毒、熄风定惊[6].为探讨中西医结合治疗重症HFMD患儿的疗效及其与患儿的神经系统、肝、心和胰岛应激功能损害的关系,笔者选取重症HFMD患儿31例,在常规西医治疗的基础上加用羚羊钩藤汤治疗,观察治疗前后血清谷丙转氨酶(ALT)、肌钙蛋白(cTnl)、空腹血糖(FPG)、S100B和神经元NSE水平变化,并与常规西医治疗的对照组比较,现将结果报告如下.

脓毒症可导致神经、肌膜、神经肌肉接头(neuromuscular junction, NMJ)以及兴奋收缩耦联改变,促进肌无力发生、发展.获得性肌无力延长患者机械通气和住院时间,是导致脓毒症患者病死率增高的独立危险因素,严重影响患者的生活质量.文章围绕近年来有关脓毒症致获得性肌无力的相关机制研究进展进行综述,为临床工作提供理论依据.虽然目前脓毒症致获得性肌无力机制尚不完全清楚,但随着研究不断深入,有望为临床诊疗及麻醉奠定坚实的理论基础.

目的 探讨脑外伤后并发吉兰‐巴雷综合征(GBS )的临床特点、发病机制、诊断、治疗及预后.方法报道1例作者医院收治的脑外伤并发GBS患者的临床资料,并结合文献进行复习.结果 检索9篇文献共11例患者,结合本文1例共12例,其中男11例,女1例,脑外伤至发病时间间隔为6～24 d ,中位数为12 d ,多集中于7～14 d内发病.临床症状以运动障碍为主,主要表现为四肢无力,呈对称性,合并呼吸困难2例,合并感觉障碍1例.发病前有呼吸道感染1例,腹泻1例(可疑空肠弯曲菌感染),无接种疫苗病史.发病后明确使用神经节苷脂药物有3例. 9例行脑脊液检查均出现蛋白‐细胞分离现象. 11例患者行肌电图检查提示均有异常表现,表现为波幅或传导速度的改变. 4例进行血清自身免疫抗体谱检测,其中3例阳性,其中抗GD1a(+)2例、抗GD1b(+)2例、抗GM1(+)2例,1例阴性;本例进行脑脊液自身抗体谱检测发现抗Sulfatide(+) .影像学检查显示脑挫裂伤6例,脑挫裂伤及出血部位累及额叶6例,颞叶3例,枕叶1例,弥漫性轴索损伤1例,合并创伤性蛛网膜下腔出血6例,硬膜下血肿6例. GBS分型为急性运动性轴索神经病(AM AN )6例,急性炎症性脱髓鞘性多发性神经根神经病(AIDP)5例,急性运动感觉轴索型(AMSAN)1例. 6例患者单用大剂量丙种球蛋白(IVIGs)治疗,IVIGs联合糖皮质激素治疗3例,IVIGs联合血浆置换治疗1例.随访10例患者,1例无自主呼吸,3例卧床及生活不能自理,2例患者需辅助行走,4例患者恢复至可独立行走.结论 脑外伤后非手术治疗患者并发GBS综合征在临床上少见,发病时间多在脑外伤后7～14 d ,需与危重病相关性多发性神经病和肌病相鉴别,早期诊断并规范治疗,有助于改善预后.

目的 探讨肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白介素-1β(IL-1β)和IL-6在评估机械通气患者ICU获得性肌无力(ICUAW)诊断和预后中的作用.方法 将2017年7月至2019年6月人住本院重症医学科患者(75例),分为观察组(47例)、对照组(28例).观察组又分为ICUAW治愈组和ICUAW未愈组.分别在机械通气后第3天、机械通气后第10天行神经电生理检查,监测TNF-α、IL-1β、IL-6表达水平,分析TNF-α、IL-1β和[L-6对机械通气患者ICU获得性肌无力诊断和预后的作用.结果 观察组与对照组在机械通气第3天、机械通气后第10天TNF-α、IL-1 β、IL-6表达水平比较,观察组明显高于对照组(P＜0.05).ICUAW未愈组与ICUAW痊愈组在机械通气后第10天TNF-α、IL-1β、IL-6表达水平比较,ICUAW未愈组明显高于ICUAW痊愈组(P＜0.05).机械通气第3天危重症多发性神经病(CIP)、危重症肌病(CIM)、危重症肌肉神经病(CIMN)之间TNF-α、IL-1β、IL-6表达水平比较,差异无统计学意义(P＞0.05).结论 TNF-α、IL-1β和IL-6与ICU获得性肌无力发病存在相关性,机械通气患者持续TNF-α、IL-1β和IL-6水平增高,提示预后不良.

目的 分析危重症多发性神经病(critical illness polyneuropathy,CIP)患者的脑脊液及神经电生理特征.方法 选取我中心2017年9月-2019年3月诊断为CIP且发病7～10 d的29例患者作为研究对象,分析其病因、脑脊液改变和肌电图电生理改变.结果 29例中,男性16例,女性13例,平均年龄(50.4±19.3)岁.原发病因包括蛛网膜下腔出血8例(27.6％),病毒性脑炎14例(48.3％),重症肺部感染4例(13.8％),肿瘤晚期3例(10.3％).选取21例脑脊液进行分析,其中9例(42.9％)存在脑脊液蛋白-细胞分离现象,提示周围神经病变可能有免疫因素参与.肌电图显示运动和感觉神经均有受损,神经轴索受损明显,上肢与下肢相比,运动神经波幅降低(30/58vs 42/58,P=0.022)、传导速度减慢(12/58vs 27/58,P=0.003)的神经条数有明显差异,下肢运动神经受损较上肢明显.上肢28条骨骼肌(28/44),下肢49条骨骼肌(49/73),早期针极肌电图可测得自发电位,差异无统计学意义(P=0.700).5例CIP患者上肢运动神经波幅和传导速度均正常,而所支配的肌肉有90％出现明显自发电位,提示骨骼肌细胞膜电位改变早于神经轴索的损害.结论 CIP患者脑脊液有蛋白细胞分离现象,可能存在免疫介导作用;CIP以轴索损害为主,运动神经下肢受累明显;早于轴索病变的自发电位是CIP早期特征性改变.