患者男，60岁，因“乏力、发热半月余”于2021年6月17日入院。患者半个月前无明显诱因出现乏力并进行性加重，伴活动后气促。于当地医院查血常规示白细胞计数1.5×10 9/L、血红蛋白88 g/L、血小板计数26×10 9/L，骨髓穿刺检查，结果为急性髓系白血病M5b型，于天津市人民医院血液科进一步治疗。查体：轻度贫血貌，全身皮肤黏膜未见黄染、出血点、瘀斑，全身浅表淋巴结未触及肿大；口唇苍白；胸骨无压痛；心、肺、腹查体未见异常；外痔脱出，肛周红肿；双下肢无水肿。血常规检查：白细胞计数0.41×10 9/L、血红蛋白60 g/L、血小板计数43×10 9/L。排除化疗相关禁忌，2021年6月18日—2021年7月1日行阿扎胞苷联合维奈克拉方案联合化疗。化疗结束第4天患者出现发热（最高达39.2 ℃），伴右小腿疼痛，触之局部皮温升高，压痛明显。经验性使用哌拉西林他唑巴坦、替加环素、泊沙康唑联合抗感染治疗。复查血常规：白细胞计数0.11×10 9/L、中性粒细胞计数0.04×10 9/L、血红蛋白64 g/L、血小板计数24×10 9/L。右下肢血管彩超：未见静脉血栓形成、动脉闭塞。右小腿MRI：（1）右小腿后部软组织肿胀，腓肠肌内外侧头及邻近深浅筋膜内渗出性改变，部分肌间隙积液；（2）左小腿比目鱼肌、腓肠肌内侧头及邻近深筋膜内少许渗出性改变（图1A）。血培养+药敏试验（需氧+厌氧）：嗜麦芽窄食单胞菌，对左氧氟沙星、复方新诺明、米诺环素敏感。根据药敏试验结果调整抗生素为左氧氟沙星、复方磺胺甲 唑、替加环素抗感染治疗3 d后体温恢复正常，但患者右小腿红肿进行性加重，触痛明显，表皮渗液破溃，皮肤及皮下软组织坏死，初步诊断为急性坏死性筋膜炎（图1B）。行右小腿脓肿切开减张引流术，并放置引流管（图1C），引流出约400 mL脓液。引流液培养+药敏试验（需氧+厌氧）显示为嗜麦芽窄食单胞菌。术后患者右小腿红肿好转，引流通畅，疼痛较前减轻。3 d后进一步行浅层组织清创换药，并拔除右小腿引流管。5 d后复查血常规：白细胞计数9.51×10 9/L、中性粒细胞计数0.04×10 9/L、血红蛋白89 g/L、血小板计数89×10 9/L。全身抗感染治疗20余天未见好转，于手术室行局部麻醉下右小腿深层组织清创术，术中见腓肠肌筋膜感染坏死，部分肌肉坏死，切除坏死组织至创面新鲜，彻底止血（图1D）。术后行负压封闭引流。负压引流吸引7 d后，拆除负压封闭引流行右腹股沟取皮+右小腿创面植皮术（图1E）。定期换药，营养支持治疗，敏感抗生素应用。术后3周拆线，植皮成活、供区伤口愈合良好（图1F）。随访6个月，患者急性髓系白血病的疗效评价为完全缓解，右小腿伤口愈合良好，感染无复发，关节功能正常，恢复日常工作和生活。

患者女，58岁，因“突发左下肢肿胀5 d”入院。既往有肺栓塞、脑梗死和冠心病病史，未规律抗凝治疗。查体：左下肢重度水肿，呈凹陷性，皮温升高。下肢静脉彩超：左侧股总静脉、股深静脉近心端、股浅静脉、腘静脉管腔扩张，其内可见低回声，压之管腔不能闭合。全腹部三期强化CT：下腔静脉、左侧髂总静脉、髂外静脉可见条状充盈缺损。肺动脉CTA：双肺动脉主干可见充盈缺损影。依据患者病史、体征及辅助检查，入院诊断：左下肢深静脉血栓形成，肺栓塞。患者入院后完善相关化验检查，排除手术禁忌。下腔静脉造影：右肾静脉及肾静脉开口至双髂静脉汇合处下腔静脉造影剂充盈缺损，考虑血栓形成，不适合于肾静脉下方放置下腔静脉滤器，遂于右肾静脉上方下腔静脉内放置Illicium滤器（Visee公司，中国），滤器近心端高度位于第12胸椎中点水平（图1），位置良好，血流通畅。术后予抗凝、消肿等支持治疗，患者下肢肿胀好转出院。患者下腔静脉滤器植入术后第11天，为取出滤器再次入院，DSA见滤器倾斜、移位，回收钩进入右肾静脉（图2），标准滤器回收法无法取出。经过讨论和体外模拟回收试验后，决定行经颈、股静脉双入路，联合Loop技术和长鞘推进回收技术进行滤器回收。患者取仰卧位，以Seldinger改良法分别穿刺右股静脉及右颈内静脉，成功后分别置入6F短鞘（Cordis公司，美国）。造影进一步明确滤器回收钩嵌入右肾静脉的位置。另经右颈内静脉置入12F 80 cm血管长鞘（COOK公司，美国）至下腔静脉滤器上方，并以0.035 inch×260 cm超滑导丝（Terumo公司，日本）引导Simmons-1导管（Cordis公司，美国）穿过滤器近心端，同时经该鞘置入鹅颈抓捕器（Ev3公司，美国），抓捕导丝头端形成Loop环，并将导丝头端拉出体外，固定导丝头尾两端（图2），推进12F长鞘（图3），使滤器回缩后近心端进入长鞘内，进一步推进长鞘，直至长鞘达滤器侧钩处不能移动，同时将长鞘及回缩滤器整体向前推进1~2 mm（图4），使滤器侧钩脱离腔静脉壁，轻轻旋转长鞘，证实滤器侧钩与腔静脉壁无粘连后，整体回撤长鞘及滤器，使回收钩自右肾静脉内回撤至下腔静脉内（图5）。因滤器侧钩无法进入长鞘，决定经右股总静脉取出滤器，经10F腔静脉滤器回收系统导入鹅颈抓捕器，捕获滤器回收钩，推送远端长鞘，同时放松近端Loop环导丝，将滤器经长鞘顺利取出（图6）。检查回收滤器完整无断裂，下腔静脉造影血流通畅、结构完整、未见造影剂外溢等情况。术后患者恢复可，顺利出院，规律抗凝治疗，随访期间无不适主诉。

报道1例在芜湖市第二人民医院内分泌科诊断的2型糖尿病合并多种并发症患者使用司美格鲁肽治疗的诊疗经过。患者为54岁男性，因“发现血糖升高8年，血糖控制不佳2月余”入院，入院后完善各项检查，结果显示患者空腹血糖为11.63 mmol/L，尿糖3+，尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）为119.12 mg/g，血管彩超显示右侧锁骨下动脉起始处斑块形成，双侧下肢动脉内中膜增厚并右侧腘动脉斑块形成。明确诊断为2型糖尿病、2型糖尿病周围血管病变、2型糖尿病周围神经病变、2型糖尿病肾脏病。予以司美格鲁肽联合多种口服降糖药治疗，逐步优化降糖方案为司美格鲁肽（0.5 mg，次/周）和二甲双胍（1.0 g，2次/d），血糖、血压、尿蛋白控制良好，体重及体重指数下降，患者对治疗效果满意。

1案例11.1简要案情蔡某,男,21岁.2021年1月2日因交通事故致伤.现临床治疗已终结,委托按《人体损伤致残程度分级》标准进行伤残程度评定.1.2病历资料摘录2021年1月2日～7月29日住院病历摘录:伤者因"车祸伤致全身多处疼痛5+h"入院.相关影像学检查提示:左股骨中段骨折;颈胸段椎管内积气,纵隔、胸背部软组织积气,颈1椎体水平椎管内条片状高密度影,考虑胸1双侧椎弓根撕脱骨折,胸2椎体及附件骨折.左下肢血管彩超:考虑左侧股浅动脉远心端、胭动脉栓塞,左侧胭动脉以远缺血改变.

患者,男性,74岁,因"双下肢乏力超过50d"于2023年2月3日入院.患者无明显诱因突然出现双下肢乏力,行走困难,阵发性意识障碍,无头晕头痛、黑矇晕厥、偏瘫等,在外院行颈动脉彩超检查考虑为颈动脉狭窄后,遂转至本院血管外科治疗.患者入院时生命体征平稳,双侧颈动脉、桡动脉、股动脉、足背动脉搏动可触及,双侧肢体肌张力正常,肌力V级,实验室检查未见明显异常.患者颈部CTA检查示主动脉弓部夹层形成(图1A);颈动脉三维成像明确患者为Ⅱ型弓合并牛型弓,有颈动脉重度狭窄近闭塞(图1B).

目的 探讨持续葡萄糖监测系统(CGM)的相关指标与 T2DM 患者双下肢血管病变(LEAD)的相关性.方法 选取 2020 年 3 月至 2022 年 5 月于安徽医科大学第一附属医院干部内分泌科住院治疗的 T2DM 患者 184 例,根据双下肢血管彩超检查结果分为单纯 T2DM 组(n=72)和T2DM 合并 LEAD 组(LEAD,n=112),比较两组一般资料及 CGM 相关指标,Logistic 回归分析LEAD的影响因素.受试者工作特征(ROC)曲线评价CGM相关指标对LEAD的预测价值.结果 与T2DM组比较,LEAD组年龄、DM病程、SBP、平均血糖、血糖标准差、日间血糖平均绝对差升高(P<0.05),2 hC-P、目标范围内(3.9～10.0 mmol/L)时间(TIR)降低(P<0.05).Logistic回归分析显示,SBP、TIR是LEAD的影响因素.ROC曲线分析显示,CGM相关指标预测LEAD的ROC曲线下面积为 0.694,截断值为 0.58,敏感度为 73.9%,特异度为 60.9%.结论 SBP、TIR与T2DM患者LEAD发生相关,CGM相关指标可预测LEAD发生.

目的 探究2型糖尿病周围神经病变者开展双下肢血管彩超检查和震动感觉阈值测定的作用.方法 选择本院收治的120例2型糖尿病周围神经病变病患为研究主体,将其作为试验组,研究启动于2021年1月,结束在2021年12月.另选择同时期在本院开展健康体检的120例体检者作为常规组.全部人员均开展双下肢血管彩超检查以及震动感觉阈值测定.对比两组被检查者硬化等级积分、易损斑块数量、硬化斑块指数、内中膜厚度、左侧和右侧第一足趾、足背震动感觉阈值.结果 试验组被检查者硬化等级积分、易损斑块数量、硬化斑块指数以及内中膜厚度均高于常规组(P＜0.05).试验组被检查者左侧和右侧第一足趾、足背震动感觉阈值均高于常规组(P＜0.05).结论 2型糖尿病周围神经病变者开展双下肢血管彩超检查和震动感觉阈值测定,能够有效诊断疾病,发挥一定干预作用.

目的:探讨三维(3D)打印技术在辅助治疗胫骨远端粉碎性骨折的临床疗效.方法:选取24例临床胫骨远端粉碎性骨折患者,将其按照数表法随机分为观察组(10例)和对照组(14例);所有患者均行双下肢血管彩超检查,并行踝关节CT扫描.观察组以医学数字成像及通信(DICOM)格式输出,经Mminics软件处理,转换数据为立体光刻(STL)格式输入3D打印机,制作出与胫骨远端实体比例为1:1的骨折模型,制定整复及内固定方案;对照组按常规方法行切开复位内固定术.记录两组患者手术时间、术中出血量和骨折复位情况,采用Burwell-Charnley评价标准对骨折复位程度进行评价;采用Olerud-Molander踝关节功能主观评分标准,分别评价患者术后12个月踝关节功能恢复情况.结果:观察组手术时间、出血量明显优于对照组,其差异有统计学意义(t=14.851,t=26.427;P<0.05);对两组患者进行随访,术后12个月观察组患者Olerud-Molander踝关节功能评分与对照组比较,差异无统计学意义(t=0.791,P>0.05).结论:应用3D打印技术辅助治疗胫骨远端粉碎性骨折较传统手术具有明显优势,是治疗胫骨远端粉碎性骨折的有效方法.

患者,女,51岁,因左侧肢体麻木乏力加重伴言语不利5 h于2015年12月21日入院.患者于疲劳后出现头晕,呈晕沉感,不能言语,喝水呛咳,左侧枕部及颈项部胀痛,左侧肢体麻木乏力加重,遂至急诊就诊,查颅脑CT平扫:头颅CT扫描未见明显异常.予活血通络治疗后,言语不利较前好转,以短暂性脑缺血发作收住院.既往脑梗死病史1年,遗留左侧肢体麻木、乏力;高血压病病史7个月,血压控制在140 ~150/80 ~90 mmHg,否认糖尿病、心脏病等病史.平素规律服用降压、抗血小板聚集等药物.入院体格检查:血压134/77 mmHg.咽反射迟钝.左侧上肢肌力5 -级,下肢肌力4级.入院后临床生化检查未见明显异常.动态心电图:窦性心律;偶发性室性早搏;偶发性房性早搏;心率变异率分析示低度危险性.心脏彩超及心功能测定提示心脏形态结构未见明显异常;三尖瓣、主动脉瓣少量反流;左室舒张功能减退,收缩功能正常范围.脑电图示轻度异常(右枕区α指数较左侧减弱).双侧颈动脉、椎动脉彩超未见异常.24 h动态血压示:白天最高血压154/99 mmHg,夜晚最高血压141/99 mmHg,平均血压122/79 mmHg.查磁共振脑血管成像示:(1)右侧半卵圆中心腔隙性缺血灶;(2)脑部MRA 未见明显异常.头、颈部血管CT增强扫描示:右侧颈内动脉多发钙化斑块,管腔未见明显狭窄改变.予营养脑神经、改善循环、抗血小板聚集、抗自由基、调脂稳斑治疗,中药以健脾补肾、活血化痰为法,患者症状改善出院,规律服药.

患者 女,83岁,因“反复胸闷、气促5个月”就诊,拟“冠状动脉粥样硬化性心脏病”收治入院.查体:体温36.9℃,脉搏75次/min,血压163/82mmHg,颈静脉无怒张,心率75次/min,律齐,心音中等,未闻及杂音,两肺呼吸音清,未闻及明显干湿性哕音,腹平软,肝脾肋下未及,双下肢轻度水肿.实验室检查:总胆固醇6.04mmol/L,甘油三酯3.43mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇4.37mmol/L,载脂蛋白B1001.4g/L.心电图示:窦性心律,完全性右束支传导阻滞.心脏彩超示:左房增大,主动脉瓣退行性改变伴微量反流,二尖瓣少量反流,卵圆孔未闭.