男，61岁。因“右下肢进行性无力伴麻木5 h，溶栓后确诊主动脉夹层1 h”于2021年11月15日入住聊城市第二人民医院。既往高血压史10年，近日未规律服用降压药及检测血压。患者于入院5 h前出现右下肢进行性无力伴麻木，遂就诊于当地医院卒中中心，颅脑 CT 未见出血，查体右上肢肌力5级，右下肢肌力4级，余神经系统查体阴性。颅脑核磁弥散加权成像（DWI）显示左侧额叶异常信号，左侧大脑前动脉远端狭窄，基底动脉重度狭窄。3 h前查体见右上肢肌力正常，右下肢肌力下降至2级，伴有疼痛不适，持续不能缓解，考虑急性脑梗死加重，予注射用重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物0.9 mg/kg静脉溶栓治疗。溶栓后患者右下肢肌力进一步下降至1级，末梢皮温下降，足背动脉未触及，行超声心动图及四肢血管彩色多普勒超声检查提示主动脉夹层可能性大。主动脉CT血管造影（CTA）检查证实为主动脉夹层表现（Debakey I型，见图1），肠系膜上动脉局部闭塞，右侧髂内外动脉、股动脉、腘动脉闭塞。为手术治疗急转聊城市第二人民医院。入院查体：体温36.3 ℃，脉率60次/min，呼吸22次/min，血压105/52 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；意识清醒、双侧瞳孔正常，口角无歪斜，伸舌居中；胸腹部查体无异常；右下肢肌力1级，右下肢浅感觉减退，皮温低，足背动脉未触及，余神经系统查体阴性。术前检查：凝血酶原时间（PT）27.7 s，国际标准化比值2.27，活化部分凝血活酶时间51.9 s，纤维蛋白原0.32 g/L，D-二聚体17.97 mg/L。积极输注冷沉淀、血浆及人纤维蛋白原对症治疗后复查凝血功能：PT 16.6 s，国际标准化比值1.52，活化部分凝血活酶时间43.6 s，纤维蛋白原1.72 g/L。急诊在全身麻醉体外循环支持下行右冠状窦成形+主动脉根部成形+升主动脉置换+孙氏手术治疗，术中出血量约1 500 mL，予以自体血回输并大量血制品输注，术后心脏彩色多普勒超声提示心脏射血分数（EF）50%左右，血压控制尚可，尿量正常，右侧足背动脉搏动可触及。术后右股部及小腿肿胀进行性加重，血管超声检查提示腹主动脉及右股动脉血流尚可，足背动脉血流量较前明显减弱。实验室检查肌红蛋白持续升高至3 000 μg/L，考虑再灌注损伤引起右下肢骨筋膜室综合征。11月17日予外科手术切开减张治疗，术中见肌肉缺血水肿并部分坏死，术后血压80/40 mmHg，EF 40%，肌酐持续升高至497 μmol/L，并出现无尿，考虑横纹肌溶解症、急性肾功能衰竭、心源性休克合并分布性休克，予去甲肾上腺素1.0 μg·kg -1·min -1联合肾上腺素0.5 μg·kg -1·min -1抗休克、连续静脉-静脉血液滤过（CVVH）清除肌红蛋白、维持水电解质平衡等对症治疗。11月21日患者意识转清，心率90~110次/min，平均动脉压70~85 mmHg，尿量10 mL/h左右，肠鸣音未闻及，腹胀明显，左下腹压痛及反跳痛。结合术前主动脉CTA检查提示肠系膜上动脉局部闭塞，不除外缺血性肠病及消化道穿孔可能。复查腹腔CTA提示：肠系膜上动脉重度狭窄（见图2）、肠系膜下动脉远端闭塞、腹腔膈下游离气体（见图3）、降结肠、部分乙状结肠可见肠壁积气（见图4），考虑缺血性肠病、肠穿孔。急诊行结肠部分切除+横结肠造口术。术中见降结肠下段、乙状结肠、直肠上段达腹膜反折上约1.5 cm处肠壁散在片状坏死灶并穿孔（见图5），左下腹及盆腔可见大量浑浊腹腔积液。予大量0.9%氯化钠注射液冲洗并留置引流管。术后血流动力学难以维持，去甲肾上腺素2.0 μg·kg -1·min -1、垂体后叶素2 U/h、肾上腺素1.0 μg·kg -1·min -1持续泵入，心脏彩色多普勒超声提示EF28%，膀胱腹压检测35 mmHg以上，考虑脓毒性休克、脓毒性心肌病、腹高压综合征。建议静脉动脉体外膜肺氧合（VA-ECMO）及开放腹部刀口减压治疗，患者近亲属拒绝，最终循环难以维持于2021年11月25日死亡。

目的 探讨应用改良上唇矩形红唇瓣修复先天性单侧大口畸形的临床应用价值.方法 统计了北京大学口腔医学院口腔颌面外科收治的46例术后随访半年以上的单侧大口畸形患者的临床资料,左侧24例,右侧22例;男性29例,女性17例;手术年龄最小3个月,最大19岁,中位手术年龄6.6个月.所有患者采用改良矩形红唇瓣法重建口角、口轮匝肌交叉重叠缝合、颊部创面直线缝合.术前及术后随访观察静态面相和动态张口面相,观测两侧口角在静止动态时的对称性(水平向和垂直向)、患侧口角形态、转移瓣的形态、颊部瘢痕恢复情况.结果 46例患者术后伤口均一期愈合.术后随访6个月至3年,平均11.5个月.42例静止位时两侧口角水平向和垂直向基本对称,40例微笑或大张口时两侧口裂形态基本对称;45例矩形红唇瓣顺利转移至下唇,所有红唇瓣与下唇皮肤黏膜结合处瘢痕不明显,但有18例红唇瓣在口角正中或偏下唇处出现不同程度的凸起,静态闭口时明显.所有颊部伤口瘢痕均呈直线,43例瘢痕较浅显,尤其面颊侧末端瘢痕不明显;所有患者在微笑和大张口时,没有出现瘢痕扭曲鼻面沟形态.结论 应用改良上唇矩形红唇瓣可以有效进行大口畸形的口角重建,但术后容易在口角处出现黏膜凸起,需要加以注意.良好口角肌肉重建和分层缝合是获得良好手术效果的重要保证.

近年来,笔者根据方剑乔教授学术经验,采用针灸治疗腮腺切除术后面神经损伤患者1例,疗效满意.现介绍如下.患者,男,81岁.2018年5月12日就诊.主诉:左侧面部口眼歪斜1月余.现病史:患者1月前于外院行"腮腺全切除术+面神经松解减压术+筋膜组织瓣成形术"后出现左侧面部口眼歪斜.刻下:左侧额纹消失,左眼不能闭合,伴流泪,左侧鼻唇沟消失,口角歪向右侧,鼓腮漏气.House-Brackmmn分级量表总体评分为V级.中医诊断:面瘫;西医诊断:腮腺全切除术后面神经损伤.针刺取穴:患侧阳白及其左右各旁开0.5寸、攒竹、鱼腰、丝竹空、瞳子髎、太阳、四白、下关、迎香、巨髎、颧髎、口禾髎及其向外旁开0.5寸,地仓、颊车、大迎、夹承浆、翳风,双侧合谷.操作:丝竹空、瞳子髎、地仓、颊车、大迎选用0.25mm×40mm毫针,余穴选用0.18mm×25mm毫针.

目的:改进面横裂手术方法,使口角区肌层分布匀称,术后外形更自然.方法:采用改进的方法对浙江大学医学院附属儿童医院2016年9月至2018年12月收治的15例面横裂患儿进行手术.在精确定点的基础上,在患侧上唇新口角点处设计唇红黏膜瓣,形态细长,下唇去除部分组织后将上唇瓣插入下唇,同时将上下断裂的轮匝肌分成两束并交叉缝合,"Z"成形法缝合患侧颊部皮肤.结果:15例单侧面横裂患儿术后口角位置、形态接近正常,张口后双侧面部对称,患侧皮肤无明显瘢痕.结论:通过改良唇红瓣及轮匝肌分束吻合的方法来修复面横裂,术后口角形态美观,双侧面部对称,张口功能良好.

大口畸形是一种较罕见的先天颌面畸形,常伴有颜面的其他畸形,系由胚胎发育时期上颌突与下颌突融合不全或未融合所致.可单独存在,也可作为多种综合征的主要表现之一.大口畸形的整复方法众多,其中直线法、"Z"成形术最为常用,还有对偶三角皮瓣法、矩形皮瓣法、"W"成形法等.本文回顾了大口畸形的分类、解剖结构、手术方法,希望在此基础上探索出一种无论是静态还是动态时,口角能基本对称,且瘢痕不明显的整复方法.

目的 探讨唤醒麻醉联合三维重建影像辅助下经皮三叉神经半月节微球囊压迫术(PMC)治疗原发性三叉神经痛(PTN)的效果.方法 回顾性分析2018年8月至2019年12月收治的13例PTN的临床资料.均采用唤醒麻醉联合三维重建影像辅助下PMC治疗.结果 13例术中球囊压迫的平均时间为3 min,球囊造影剂充盈量平均为0.6 ml.12例术后即刻疼痛完全消失,1例明显缓解;有效率为100％,治愈率为92.3％.术后发生口角疱疹3例(23.1％)、面部血肿1例(7.6％),术后2周内恢复正常.术后均有患侧面部轻微麻木感,未出现角膜反射减弱、角膜溃疡、咀嚼肌瘫痪情况,也未出现颅内感染、出血等严重并发症.出院后随访3～6个月,12例患侧疼痛未复发,1例明显缓解者术后2周疼痛进一步缓解;面部麻木均消失.结论 唤醒麻醉联合三维重建影像辅助下PMC治疗PTN效果良好.术中病人的主动参与,以及三维重建影像的应用,对球囊的位置和成形有重要指导意义,可以提高手术的成功率,减少术后并发症.