目的:探讨腹腔镜辅助下切取大网膜游离移植联合植皮修复下肢大面积难愈性创面的临床效果。方法:2013年6月至2018年6月，汉中市中心医院收治的18例下肢皮肤软组织缺损伴多处骨关节、肌腱等深部组织及内置物外露患者，男12例，女6例，年龄15~50岁，平均32.6岁。皮肤软组织缺损面积30 cm×12 cm~53 cm×21 cm。手术分2期进行，一期在腹腔镜辅助下切取大网膜游离移植覆盖创面，术后待大网膜移植成活后，二期以中厚皮片移植修复创面。术后对大网膜及皮片成活情况、并发症、下肢外观和功能等进行观察、随访。结果:18例患者手术过程顺利，大网膜切取面积25 cm×10 cm~35 cm×5 cm，术后移植大网膜全部成活，未发生肠粘连、肠扭转及腹膜炎等并发症；皮片切取面积36 cm×8 cm~45 cm×22 cm，16例患者移植皮片完全成活，2例移植皮片局部小面积坏死，经换药后瘢痕愈合。术后随访6~12个月，下肢外观、功能良好，效果满意。结论:对下肢大面积软组织缺损，合并多处骨、关节等深部组织及内置物外露创面，行腹腔镜下切取大网膜游离移植联合二期中厚皮片移植修复，创面愈合后外观、功能良好，供区损伤小，术后并发症少。

大网膜扭转(omental torsion，OT)是一种引起儿童急性腹痛的罕见疾病，以右下腹疼痛多见，约占80%。OT可分为原发性大网膜扭转(primary omental torsion，POT)和继发性大网膜扭转(secondary omental torsion，SOT)，其中又以SOT多见。POT与肥胖、解剖异常、腹腔压力突然增高等因素有关，SOT由其他疾病(如：肿瘤、疝气、囊肿等)所致。大多情况下大网膜围绕其长轴顺时针扭转，继而出现大网膜水肿、缺血、坏死等病理改变。OT无特异性症状和体征，其主要症状和体征与其他急腹症(阑尾炎、胆囊炎等)相似，所以临床上常被误诊。X线和超声对于OT诊断的敏感性和特异性不高；大网膜扭转的CT图像表现为大网膜中存在模糊的同心线性脂肪块状结构，对诊断OT具有较高的准确性。随着高质量超声、CT、CT MPR的广泛应用，通过影像学检查明确诊断OT的病例越来越多，但手术探查仍是确诊OT的重要方法。大网膜扭转治疗方法主要包括保守治疗和腹腔镜手术。对于没有出现并发症的患儿，保守治疗可达到治愈的目的，但存在复发的风险，且未证实诊断，需要较长时间的随访。对于诊断不明确或保守治疗失败的患儿，应立即腹腔镜探查。腹腔镜手术切除病变的大网膜是当前诊断和治疗OT的重要方法。

特发性大网膜出血在临床少见,常以急性腹痛为首发症状,诊断与治疗不及时可危及生命.特发性大网膜出血的病例在各个年龄层均有报道,但往往以男性较为多见[1],其发病原因往往与外伤[2]、网膜扭转[3]、动脉瘤破裂[4]、血管炎、抗凝治疗[5]等因素相关,但其确切的机制仍模糊不清.1资料与方法患者,男,64岁.因"腹痛、腹胀2h,晕厥后0.5 h"就诊.

大网膜扭转临床上极为少见,文献报道[1-2]的病例均以急性腹痛为首发症状,腹痛剧烈,由于无特异性临床表现,术前诊断困难、极易误诊,最终均以手术探查后确诊.1病例资料病例:男,37岁,缘于12 h前无明显诱因出现腹部疼痛,腹痛不向腰背部及肩胛部放射,无发热、寒战,无恶心、呕吐,无稀便.查体:腹部平坦,右侧腹部广泛压痛、轻度反跳痛,以右中腹为剧,墨菲氏征阴性,肌紧张不明显,无移动性浊音,听诊肠音可闻及,既往史:7年前行阑尾切除术.

目的 对大网膜扭转梗死的发病机制、诊断及治疗方法进行探讨.方法 上海交通大学附属第一人民医院收治了1例嵌顿疝合并大网膜梗死病例,对其临床资料进行了回顾性分析.结果 该病人积极保守治疗无效,再次行腹部CT检查后,急诊行腹腔镜探查术,术中行嵌顿疝松解、大网膜切除,术后恢复良好.术后3个月再行腹腔镜完全腹膜外疝修补术.结论 腹股沟疝合并大网膜扭转是普外科罕见的急腹症,B超和CT检查提高了诊断率,腹腔镜手术不仅在诊断上具有极大的优势,同时可开展有效治疗.但是否行Ⅰ期疝修补术,仍应视具体情况而定.

目的 研究术前血清D-二聚体联合肠脂肪酸结合蛋白检测在小儿绞窄性肠梗阻早期预测中的作用,并探讨其临床应用价值.方法 选取2014年5月至2017年4月浙江大学附属儿童医院收治的临床诊断为急性肠梗阻的小儿患者65例作为研究对象,手术证实绞窄性肠梗阻36例作为实验组,再将绞窄性肠梗阻根据术中有无肠坏死分为肠坏死组和无肠坏死组.而将非绞窄性肠梗阻29例患儿作为对照组.入院时收集患儿的一般资料、病史、实验检查等临床资料.利用受试者工作特征曲线计算血清D-二聚体及肠脂肪酸结合蛋白诊断绞窄性肠梗阻的最佳临界值,计算两个指标的敏感性、特异性、正似然比、负似然比及受试者工作特征曲线的曲线下面积.结果 36例绞窄性肠梗阻的患儿中,经手术证实肠坏死11例,包括肠系膜裂孔疝4例、肠套叠4例、肠扭转2例、嵌顿性腹股沟斜疝1例;无肠坏死25例,包括嵌顿性腹股沟斜疝8例、肠套叠9例、肠粘连伴肠扭转4例、肠旋转不良2例、大网膜裂孔疝1例、肠系膜束带压迫1例.绞窄性肠梗阻伴肠坏死组的血清D-二聚体水平明显高于无肠坏死组[(1115.55±469.39)μg/L比(576.20±195.22)μg/L,t=3.67,P<0.05)];绞窄性肠梗阻伴肠坏死组的血清肠脂肪酸结合蛋白水平明显高于无肠坏死组[(63.75±20.72)ng/ml比(21.90±10.76)ng/ml,t=6.33,P<0.05).绞窄性肠梗阻无肠坏死组与非绞窄性肠梗阻组相比,血清D-二聚体[(576.20±195.22)μg/L比(338.07±179.53)μg/L]及肠脂肪酸结合蛋白[(21.90±10.76)ng/ml比(13.83±9.09)ng/ml]水平明显较高(均P<0.05).绞窄性肠梗阻组与非绞窄性肠梗阻组的血清D-二聚体[(741.00±390.61)μg/L比(388.07±179.53)μg/L]及肠脂肪酸结合蛋白[(34.69±24.17)ng/ml比(13.83±9.09)ng/ml]水平相比明显较高(均P<0.05).经受试者工作特征曲线计算,当术前D-二聚体的最佳临界值为551.50μg/L时,诊断绞窄性肠梗阻的敏感性、特异性、受试者工作特征曲线的曲线下面积分别为0.69、0.86、0.86;而肠脂肪酸结合蛋白的最佳临界值为24.01 ng/ml,其敏感性、特异性、受试者工作特征曲线的曲线下面积分别为0.58、0.90、0.81;将血清D-二聚体及肠脂肪酸结合蛋白进行平行联合检测,其敏感性为0.87,特异性为0.77,正似然比为3.78,负似然比为0.17.结论 血清D-二聚体及肠脂肪酸结合蛋白联合检测是术前早期预测小儿绞窄性肠梗阻行之有效的方法,并能判断绞窄性肠梗阻的严重程度.两者联合检测可显著提高术前早期诊断绞窄性肠梗阻的敏感性.

嵌顿性腹股沟斜疝是胃肠外科一种较为常见、多发的疾病,但并发大网膜扭转却并不多见[1].大网膜扭转是较罕见的外科急腹症[2],因症状和体征并无特异性,其术前确诊率仅10 ％[3],极易延误病情.成都医学院第一附属医院收治1例右侧嵌顿性腹股沟斜疝并发大网膜扭转的患者,报道如下.

患者男,59岁,因“右上腹痛4d”入院.既往有“阑尾切除术”手术史.查体:BMI 27.0 kg/m2.腹膨隆,右上腹轻压痛,轻度肌紧张,Murphy征可疑阳性.血常规:WBC9.59×109/L,N0.70,血清CRP 106 mg/L.入院后患者腹痛症状仍逐渐加重,并出现腹膜炎体征.急查全腹CT示:胆囊炎;胆囊下方、结肠肝区外侧脂肪间隙异常密度(图1).予急诊腹腔镜探查术,术中见腹腔内约200 ml血性腹水,1/3的大网膜自根部扭转约360°,扭转远端大网膜缺血坏死,大小约8 cm×10 cm(图2),行坏死大网膜切除术.术后病理报告:(腹腔肿块)网膜组织血管充血、淤血,伴较多炎症细胞浸润.

患者女,16岁,因"腹痛伴发热4 d"入院,下腹部疼痛较明显,呈持续性,疼痛不向肩背部放射,与进食、体位无关,伴有发热寒战,体温最高38.5℃,伴腹胀,偶有恶心呕吐,没有排便排气异常,没有胸闷胸痛,无尿急、尿频、尿痛.患者就诊于当地医院,行消化系统超声检查发现脾大伴脾扭转,未治疗,后就诊于我院门诊,行全腹CT检查发现脾扭转伴周围肠系膜扭转;腹腔盆腔积液(图1).遂以"脾扭转"收入院,入院检验示:白细胞18.4×109/L,中性粒细胞12.65×109/L,D-二聚体2440 ng/mL,体格检查示:T 38.4℃,P 100次/min,R 20次/min,BP 105/62 mmHg,心肺(-).腹部平坦,对称,无腹壁静脉曲张,无胃肠型、蠕动波,腹部柔软,下腹压痛明显,无明显反跳痛,下腹可触及包块,大小约12 cm × 10 cm.肝、脾肋下未触及, Murphy征阴性.肝、肾区无叩击痛,无移动性浊音.患者既往碘过敏史,无法行增强CT扫描,遂行全腹增强MRI检查,考虑游走脾扭转并脾梗塞可能性大(图2).结合临床表现及实验室检查考虑患者已出现腹腔感染.完善相关检查并排除手术禁忌后急诊行腹腔镜全脾切除术.术中探查发现:腹腔及盆腔少量清亮腹水,脾位于下腹部,呈淤血改变,大小约20 cm×15 cm,与结肠及大网膜轻度粘连;脾蒂细长,与周围部分大网膜呈360°～480°扭转(图3);小肠、结肠色泽正常,未见缺血、坏死改变,考虑脾脏已坏死,确保胰尾部无损伤后行腹腔镜下全脾切除术,手术顺利(图4).术后常规予以抗感染、抑酸、补液等治疗,复查血常规及血凝示:血小板378×109/L,D-二聚体3970 ng/mL,予以低分子肝素抗凝及阿司匹林抗血小板治疗.出院前复查门静脉系统超声未发现明显门静脉血栓形成.术后病理示:脾组织淤血伴出血,脾门局灶区域出血组织内见慢性化脓性炎.患者恢复顺利,术后1周出院.出院1个月门诊复查,恢复良好,无明显不适.