例1，女，71岁，汉族。2021年5月21日因“双下肢浮肿、气憋、乏力10余天，加重2 d”入住舟曲县人民医院内一科。10余天前，患者逐渐出现双下肢浮肿、气憋、憋闷、喘促、乏力等症状，上坡时气憋明显加重，未给予药物治疗。近2 d来，上述症状加重，为进一步治疗，门诊就诊。既往史：5年前因“胃癌”行“胃大部切除术”，具体手术情况不详。出院后饮食较差，营养欠佳。3年前发现胆囊泥沙样结石，平时间歇性腹痛。体格检查：结膜略苍白，心肺无异常，腹部平坦，可见长约8 cm手术瘢痕，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肠鸣音正常，甲床微苍白，双下肢中度浮肿。血细胞分析：白细胞（WBC）2.85×10 9/L，红细胞（RBC）2.25×10 12/L，血红蛋白（Hb）96 g/L，血小板（PLT）87×10 9/L。辅助检查：腹部超声检查为胆囊颈部结石（多发）（见图1A）。入院诊断：胃癌术后，胆囊炎并结石（多发），营养不良性贫血。入院后行CT检查：（1）胆囊炎并胆囊结石（多发），胆囊积液，肝内胆管及胆总管扩张；（2）胃术后改变，术区未见明显异常（见图1B）。经过吸氧、抗感染、营养支持等治疗后患者病情好转，经会诊后转入外科，完善术前准备，患者近亲属签署手术知情同意书后于2021年5月28日在全身麻醉下行腹腔镜下肠粘连松解+胆囊切除术。为避免肠管损伤，建立气腹时取脐下1 cm切口，直视下逐层分离进腹并放置10 mm Trocar，成功建立气腹，进镜探查发现腹腔内广泛粘连，在右侧腋前线平脐无粘连处置入5 mm Trocar，用电凝钩紧靠腹壁由近及远，从下往上，循序渐进地仔细分离粘连。建立一定空间后，在右侧锁骨中线与肋缘交点处下方2 cm处打孔置入5 mm Trocar，继续分离粘连最终到达肝脏下缘，在剑突下打孔置入10 mm Trocar。成功分离腹腔粘连并建立操作孔后进行胆囊Calot三角解剖（见图1C），仔细辨别胆囊管、左右肝管、胆总管，然后用Hem-o-lock夹夹闭胆囊动脉、胆囊管近端及远端，离断胆囊动脉、胆囊管后，顺行分离切除胆囊。手术总共用时180 min，术中无出血。术后给予抗感染、对症等治疗。病理诊断：慢性胆囊炎伴胆囊结石。术后1周患者痊愈出院，无任何并发症。

目的:评估内镜下治疗非壶腹部早期十二指肠癌的临床疗效。方法:以2015年1月—2021年1月在首都医科大学附属北京友谊医院接受内镜下治疗的非壶腹部早期十二指肠癌患者为研究对象，回顾性研究患者基线信息、内镜治疗方式、创面封闭方式、病理分析和并发症的发生与转归等资料。结果:47例患者资料入选并均成功完成内镜下治疗，其中内镜黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）17例，内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）5例，ESD+EMR 7例，因ESD剥离困难转为ESD+EMR 6例，耙状金属夹闭合系统（over-the-scope clip system，OTSC）辅助的全层切除4例，分片内镜黏膜切除术（piecemeal EMR，EPMR）8例。47例早期癌病变中，整块切除率83.0%（39/47），完全切除率85.1%（40/47）。全组47例中，围手术期发生穿孔并发症4例（8.5%），均发生于降部，其中2例（4.3%）经内镜治疗后好转，另外2例（4.3%）内镜治疗效果不佳，经外科手术治疗后好转。围手术期未出现术后出血、感染等并发症。结论:内镜下治疗非壶腹部早期十二指肠癌是安全有效的，可根据病灶的位置、大小及个体情况选择有针对性的治疗方案。对于十二指肠降段的操作，要更加警惕穿孔并发症的发生。

32岁男性患者，反复发作心悸5天，加重1天。入院后急查心电图示心房颤动伴快速心室率反应。床旁超声心动图示右心房扩大并右心房内占位性病变。胸腹部CT平扫示右心房占位。心脏增强CT检查示右心房内占位，心包少许积液。2021年9月行右心房肿物切除+左心房重建+房间隔重建+右心房重建+上腔静脉重建+左心耳结扎+心脏表面临时心脏起搏器安置术。术中发现右心房巨大肿物为冠状动脉夹层形成的巨大血凝块，右心房壁受压菲薄，单纯心房肿物剥除极易导致术后心脏破裂，故将肿物与致密粘连的右心房壁大部分予以切除，保留窦房结处及部分心房组织，用牛心包重建右心房、房间隔、左心房壁及上腔静脉，安装临时起搏器。患者术后入ICU观察1天后转入普通病房，顺利出院。以房颤作为首发症状并表现为右心房肿物的冠状动脉夹层极为罕见，应引起重视。

目的:介绍儿童手足畸形术后采用敷料包扎塑形，达到手术部位关节塑形、制动、减少换药次数目的的方法，并讨论其注意事项和优点。方法:对在重庆医科大学附属儿童医院进行手术治疗，并于2019年1至12月在门诊换药随访的手足畸形患儿资料进行回顾性总结。术后切口外涂莫匹罗星软膏，采用防粘连敷料、无菌纱布及绷带、粘性胶带分层包扎，并通过敷料堆积的厚薄以及绷带缠绕的方向使关节固定于术者需要的位置，必要时外层加用小夹板制动，指(趾)顶端预留观察窗。术后观察指(趾)血运，48 h无异常时封闭观察窗。包扎无渗液、无异味、未被液体污染者，术后2~4周拆包扎或首次换药。患儿门诊来访时观察并记录创面愈合情况。结果:共纳入436例患儿，其中男256例，女180例，手术年龄5个月~6岁，平均2.6岁；并指(趾)畸形166例，多指(趾)畸形213例，手足部瘢痕挛缩22例，其他手足部畸形35例；均为腕关节、踝关节以远部位的无菌手术。首次拆开包扎的时间为术后6~33 d，平均21.3 d。切口甲级愈合431例(98.9%)，乙级愈合1例(0.2%)，丙级愈合4例(0.9%)，均经常规换药后愈合。结论:在保证严格无菌操作的情况下，儿童手足畸形整复术后采用敷料包扎塑形法可达到替代石膏或支具维持手足部位关节塑形、严格制动的目的，减少换药甚至不换药，更有利于骨关节的愈合，减少或免去儿童换药的痛苦，包扎轻巧更方便家长护理。此方法安全可靠，舒适性好，适用于儿童。

目的 探讨卵巢Brenner瘤的CT、MRI表现,以提高对该病的认识及诊断水平.方法 回顾性分析我院2019年10月至2023年3月经手术病理证实的14例卵巢Brenner瘤的临床及影像学特征.结果 14例Brenner瘤患者均已绝经,均为单侧,左侧10例,右侧4例.12例良性,交界性、恶性各1例.7例囊实性、4例实性、3例囊性.实性部分T2WI呈低信号或低信号为主、夹杂高信号.实性部分ADC值范围约0.25～1.17×10-3mm2s,平均ADC值为1.14×10-3mm2s,其中1例恶性患者的ADC值为 1.01× 10-3mm2/s,4例良性ADC值低于 1.0 × 10-3mm2/s.9例伴钙化,其中交界性、恶性各1例;7例增强扫描呈轻中度渐进性强化,3例(其中1例恶性)TIC曲线呈持续上升型.4例合并粘液性囊腺瘤.结论 卵巢Brenner瘤具有一定的影像特点,多伴钙化、ADC值范围广、TIC曲线呈持续上升型,但钙化、ADC值、TIC曲线型态不能作为判断良恶性的依据.

目的 探索应用高脂饮食联合血管紧张素-Ⅱ(Ang-Ⅱ)和β-氨基丙腈(BAPN)构建小鼠主动脉夹层模型的方法.方法 24 只C57BL/6J小鼠(4 周龄,雄性)分为对照组[(腹腔注射0.9%氯化钠注射液 10 ml/(kg·d)]、Ang-Ⅱ4 mg/(kg·d)组和Ang-Ⅱ4 mg/(kg·d)+BAPN0.33 g/(kg·d)组,每组8 只;每只小鼠均给予高脂饮食,同一时间点测量小鼠体质量并按体质量标准给药,实验过程中死亡小鼠立即解剖,取出主动脉行病理切片并在显微镜下观察.给药期间采用小动物超声观察主动脉形态,对有明显夹层形成的小鼠直接处死并解剖.结果 给药后,高脂饮食联合 Ang-Ⅱ+BAPN组小鼠活动量、食欲下降最为明显,且比高脂饮食联合Ang-Ⅱ组小鼠主动脉夹层破裂病死率和建模成功率高,对照组小鼠未见明显变化.在小动物超声下,高脂饮食联合Ang-Ⅱ+BAPN组对比其他两组小鼠可见腹主动脉血管假腔形成,血管膨大.将实验组小鼠给药过程中死亡的小鼠立即解剖,可见腹腔及血管周围大量的血凝块;小动物超声下见主动脉夹层或主动脉瘤形成的小鼠,解剖可见血管壁与周围组织粘连严重,而对照组小鼠血管未见明显异常.HE染色结果显示,高脂饮食联合Ang-Ⅱ+ BAPN组小鼠有血管壁假腔形成,弹力蛋白和胶原蛋白排列紊乱.统计每组血管壁厚度,分析发现两个实验组均比对照组的血管增厚,差异有统计学意义(P<0.001).Ang-Ⅱ+ BAPN联合高脂饮食组小鼠的血管壁出现了严重的弹性蛋白分解.结论 通过高脂饮食联合Ang-Ⅱ 4 mg/(kg·d)+ BAPN 0.33 g/(kg·d)可以建立高效的小鼠主动脉夹层模型.

【视频简介】肾上腺是人体重要的内分泌器官，位于肾脏内上方，左侧为半月形，右侧为三角形，腺体分为皮质和髓质两部分。肾上腺分泌盐皮质激素、糖皮质激素、性激素、肾上腺素及去甲肾上腺素等，对人体生理功能具有重要的调节作用。肾上腺从解剖上可分为内侧支、外侧支和体部，靠近腹壁的为外侧支，靠近腹部血管的为内侧支，内外侧支交汇处为体部[1-2]。肾上腺原发性肿瘤依据是否存在内分泌功能进行分类，可以分为非功能性腺瘤和功能性腺瘤，依据组织学分类可分为肾上腺皮质腺瘤、肾上腺皮质癌、良性嗜铬细胞瘤、恶性嗜铬细胞瘤、髓样脂肪瘤、性索-间质肿瘤及血管肉瘤等[3]。近年来，随着肾上腺肿瘤的发病率越来越高，肾上腺肿瘤手术的方式也趋于多样性，包括开放肾上腺肿瘤切除术、经腹腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术、经后腹腔腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术以及机器人辅助腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术等。随着腹腔镜技术的发展，以及泌尿外科医师对肾上腺局部解剖层面的认识和经验的积累，与开放手术相比，腹腔镜手术具有创伤小，出血少，恢复快等优点，已成为肾上腺肿瘤治疗的金标准[4-5]。理论上，大多数的功能性肾上腺肿瘤都需要手术切除，非功能性肿瘤根据肿瘤大小、进展及有无临床症状决定是否进一步干预[6]。本视频介绍了一例典型的原发性肾上腺醛固酮腺瘤的手术治疗过程，探讨后腹腔镜下肾上腺肿瘤手术治疗的技巧和注意要点，具体手术治疗体会如下：（1）多数学者认为直径<6 cm的肾上腺肿瘤可采用后腹腔入路进行手术，本例患者肿瘤最大径3 cm，故采用经后腹腔途径手术。除肿瘤大小以外，肿瘤的性质、位置、有无粘连以及术者的经验，也是制定手术入路时要考虑的重要因素；（2）术前仔细阅片，确定肿瘤位置及手术切除范围，肿瘤较小或位于肾上腺一侧支时，可仅切除肿瘤，对正常肾上腺组织进行保留；（3）本例手术采用张旭[7]推广的"三层面法"，利用肾上腺周围三个潜在解剖间隙进行分离，充分暴露肾上腺与周围组织的关系，并确定病变部位及范围；（4）本例患者肿瘤位于内侧支，按照术前计划，在分离过程不游离肾上腺中央静脉，这样即可减少损伤下腔静脉的风险，又可节约手术时间，钝性和锐性游离相结合，充分游离肿瘤后，以Hem-o-lok在正常肾上腺侧夹闭后，切除肿瘤；（5）本例患者比较瘦（BMI=20.2 kg/m2），对于肥胖患者（BMI≥24 kg/m2），在手术过程中，可通过穿刺孔将腹膜外脂肪，以及肾周脂肪分别取出，扩大腹膜后间隙，再对肾上腺进行精细解剖，能够降低严重手术并发症的发生。

患者女性，52岁，2个月前查体发现右肾上腺肿物入院。既往高血压病史3年余，血压最高180/100 mmHg （1 mmhg=0.133 kPa），口服氨氯地平、氢氯噻嗪控制，血压维持在140/90 mmHg左右。体格检查无特殊。入院后CTU：右侧肾上腺区可见不规则囊实性肿物，其内见多发斑片状低密度影，边界清楚，横断面大小约8.3 cm×7.0 cm，增强扫描实性部分呈渐进性中度强化，囊性部分未见强化；肿物与肝实质关系密切。血肾上腺素：1425 pmol/L（参考值<605 pmol/L）患者嗜铬细胞瘤诊断明确，本疾病治疗上选择手术切除为主。术前准备尤其重要，充分的扩容及血压和心率控制对减少术中血压波动及肿瘤切除后顽固性低血压的预防至关重要。此病例选择的扩容方案为：盐酸酚苄明10 mg tid联合每天1 000 ml晶体、1 000 ml胶体的静脉输注，连续10 d。CT提示肿瘤较大，与肝实质关系密切，请相关学科会诊，必要时台上多学科协作。对于巨大嗜铬细胞瘤，经腹腔入路具有操作空间大、解剖结构清晰的优势，通常作为首选的入路方式。肿瘤定位至关重要，右肾上腺毗邻：上方为肝脏，下方为肾脏，内侧为下腔静脉，内前方为十二指肠，根据解剖和毗邻，结合术前影像学，可快速定位肿瘤位置。因肿瘤巨大，我们可从视频中看出，建立空间后，可看到肝脏下方，十二指肠外侧，肾脏上方有一隆起肿物。抬起肝脏，沿肝下缘切开后腹膜，切断肝肾韧带，清理腹膜外脂肪后切开肾周筋膜后可显露肾上腺及右肾上极。然后沿肾上腺肿瘤边缘小心游离，分别游离肾上极面、肿瘤内侧面及肝脏下缘面。巨大嗜铬细胞表面血管丰富，手术切除时容易出血，游离过程中先从相对疏松的层面开始游离，先游离肾上极层面，再游离肿瘤和下腔静脉，游离下腔静脉是可以用五叶拉钩拉开下腔静脉，这样获得较大的操作空间。夹闭中央静脉后其他操作相对安全。肝脏面粘连严重，最后处理。游离过程避免过度牵拉、挤压肿瘤，防止肿瘤破裂、出血及血压过度波动。整体手术进程不能求快，逐步切断肿瘤入血的各个分支血管有利于机体适应体内激素的快速变化，有利于血压的平稳控制，当挤压肿瘤导致血压过度升高时听从麻醉医师安排暂停手术，在离断中央静脉前试行暂时夹闭中央静脉，观察血压是否急剧下降。这些均是手术切除嗜铬细胞瘤的要点。

患者 女,61岁,咳嗽、咳痰1月伴乏力、多汗,抗感染治疗5 d症状无缓解.既往高血压病史4年,2012年因主动脉夹层行主动脉腔内隔绝术.专科情况:未吸氧下氧饱和度为92%,左侧语颤减弱,左中上肺叩诊实音,双肺呼吸音粗.X线片示(图1):左肺中上野巨大肿块影,密度均匀,外下缘清楚,气管轻度右移.X线诊断:左肺新生物或纵隔肿瘤、主动脉病变.胸部CT平扫、增强及冠状位MIP示(图2~4):左侧胸腔巨大软组织肿块,大小约10.9 cm×14.5 cm,边界清,实质部分CT 值平扫43 HU,动脉期78 HU,静脉期90 HU,其内见紊乱的肿瘤血管影,周围组织结构受压移位,降主动脉内金属支架影.CT诊断:左侧胸腔肿瘤,恶性待排.行"开胸探查术+左侧胸腔肿瘤切除术",术中见巨大肿瘤占满整个左上胸腔,质软,有包膜,与左肺叶上缘及肋、膈胸膜粘连,切面呈豆腐渣样混合物.

目的 分析内镜黏膜下挖除术(endoscopic submucosal excavation,ESE)治疗胃血管球瘤的效果.方法 选择2011年1月至2015年12月行ESE治疗的胃血管球瘤患者11例.ESE手术步骤:(1)病变边缘电凝标记,多点黏膜下注射在病变下层组织;(2)沿标记点切开病变外缘黏膜,逐步分离并完整切除病变;(3)应用尼龙绳及止血钛夹闭合或缩小创面.手术标本行免疫组化进一步判定肿瘤性质.结果 肿瘤直径12mm×15mm～28mm×35mm,平均18mm×26mm.术前诊断正确率45.5％(5/11),术后病理及免疫组化证实均为胃血管球瘤.内镜下整体切除10例,1例全层切除发生穿孔,考虑部分病变与肌层粘连,内镜下剥离困难,故行中转腹腔镜手术.随访3～27个月,平均18个月,未见肿瘤残留或复发.结论 ESE治疗血管球瘤是安全有效,同时可提供明确的病理结果.