患者女，73岁。2020年4月，因进食后间断呕吐4个月，在阳泉市第一人民医院行胃镜检查，发现食管下段病变，活检病理诊断为食管低分化鳞状细胞癌。5月7日入住我科。患者既往有高血压和心肌梗死病史，日常血压基本控制在正常范围，并规律服用治疗冠心病药物。入院CT检查示，食管下段-贲门区占位，纵隔内上腔静脉后-气管隆突区、主动脉弓下及食管下段旁可见多发淋巴结肿大，肝门区、胃小弯侧多发肿大、融合淋巴结。11日开始行紫杉醇+奈达铂一线化疗2个周期。7月2日开始行同步放化疗，放疗剂量60 Gy，分30次完成，同步奈达铂30 mg化疗，每周1次。2021年1月14日复查CT，提示肝转移，纵隔、腹腔淋巴结较前增大。23日开始行二线吉西他滨单药化疗2个周期。3月13日复查CT，示新发肺转移灶。完善心肌酶谱、高敏肌钙蛋白Ⅰ和脑利钠肽基线检查后，于22日开始行卡瑞利珠单抗治疗，200 mg静脉滴注，每3周1次。24日患者行心脏彩色多普勒超声检查过程中出现间断胸痛，当时射血分数为59%，二尖瓣、三尖瓣轻度反流。心电图检查未见急性心肌梗死异常改变。血高敏肌钙蛋白Ⅰ为1 770.60 ng/L。请心内科会诊后，给予硝酸异酸梨酯片含服，胸痛缓解。25日患者血高敏肌钙蛋白Ⅰ> 40 000 ng/L，心电图、心脏彩色多普勒超声检查与24日无明显变化。考虑患者免疫治疗基线筛查时高敏肌钙蛋白正常(<1.5 ng/L)，目前明显升高，心内科医师暂不考虑心肌梗死可能，故高度怀疑免疫性心肌炎。根据患者体重(45 kg)，予甲泼尼龙200 mg冲击治疗，复查高敏肌钙蛋白Ⅰ为11 990.60 ng/L，再次行甲泼尼龙200 mg冲击治疗。26日高敏肌钙蛋白Ⅰ为2 656.30 ng/L，较前明显下降，继续甲泼尼龙400 mg冲击治疗。当日下午患者再次出现间断胸痛，高敏肌钙蛋白Ⅰ为1 599.80 ng/L，予硝酸甘油对症治疗，胸痛缓解。27日高敏肌钙蛋白Ⅰ为31 859.70 ng/L，再次明显升高，脑利钠肽前体为14 044.0 ng/L，故将甲泼尼龙加量至1.0 g，并予吗替麦考酚酯0.5 g口服，2次/d。28日高敏肌钙蛋白Ⅰ为7 165.00 ng/L，N端-B型钠尿肽前体为10 434.0 ng/L，肌酸激酶同工酶为54 U/L，乳酸脱氢酶为454 U/L，α羟基丁酸脱氢酶为376 U/L。心脏彩色多普勒超声检查示，射血分数为55%。继续行甲泼尼龙1.0 g冲击治疗，同时加用艾司奥美拉唑抑酸护胃，辅酶Q10、尼可地尔改善心肌供血供氧和能量代谢，患者病情逐渐好转。甲泼尼龙1.0 g冲击治疗5 d后，按500、240、120 mg逐渐减量，各使用1周，患者心肌损伤指标迅速回落。4月12日高敏肌钙蛋白Ⅰ为19.50 ng/L，N端-B型钠尿肽前体为2 148.0 ng/L，肌酸激酶同工酶为57 U/L，乳酸脱氢酶为371 U/L，α-羟基丁酸脱氢酶为273 U/L，患者病情明显好转。2021年4月14日患者出院时，甲泼尼龙减量至80 mg，1次/d。

目的:分析费城染色体阳性急性髓系白血病（Ph + AML）的临床特点。 方法:收集2021年9月至2022年9月盐城市第一人民医院收治的3例Ph + AML患者资料，分析诊疗经过，并复习相关文献。 结果:3例患者经形态学及免疫分型检查诊断为急性髓系白血病（AML），且检测到t（9；22）。其中例2合并近四倍体染色体核型，例3合并+8号染色体。例1及例3均检测到BCR-ABL p210；例2 BCR-ABL检测阴性，考虑与其复杂核型相关。例1检测到IDH1突变，例2合并WT1高表达（表达量2.28%），且检测到RUNX1、IDH1、STAG2突变。例1采用传统"3+7"方案化疗后达完全缓解（CR），后因经济原因于第2个周期巩固治疗后放弃，仅口服达沙替尼，2022年7月28日复发后死亡；例2采用伊马替尼、阿扎胞苷联合HAG（高三尖杉酯碱、阿糖胞苷、粒细胞集落刺激因子）方案化疗后达CR，截至2022年9月仍处于缓解状态；例3采用伊马替尼、阿扎胞苷联合维奈克拉治疗未达CR，截至2022年9月仅口服伊马替尼靶向治疗。结论:Ph + AML发病率较低，预后不佳，目前尚无统一治疗方案，酪氨酸激酶抑制剂（TKI）联合化疗可提高CR率，CR后尽早行异基因造血干细胞移植，可改善患者预后。

患者女，42岁，于2020年8月因“确诊原发性骨髓纤维化（PMF）10年，贫血加重半年”入住天津医科大学第二医院。先后予以输注悬浮红细胞纠正贫血、达那唑及促红细胞生成素促造血、口服磷酸芦可替尼靶向治疗，半年后贫血进行性加重，且出现茶色尿。阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）克隆及FLaer结果均为阳性，PIGA突变阴性，诊断为PMF合并PNH克隆。加用糖皮质醇激素后1个月，患者脱离输血。治疗24个月时进展为急性髓系白血病M5（AML-M5），除JAK2 V617F、ASXL1、SRSF2基因突变外，新获得RUNX1、PTPN11、KRAS、NRAS基因突变。患者疾病进展过程中，JAK2 V617F基因突变负荷和PNH克隆在粒系表达均逐渐增高。给予阿扎胞苷联合维奈克拉方案治疗后，患者达到部分缓解，为提高患者深度缓解率，拟进行异基因造血干细胞移植。本病例提示，高风险突变基因ASXL1、RUNX1、PTPN11、KRAS、NRAS有可能使PMF细胞、PNH克隆细胞获得了“二次基因突变打击”，助长了恶性克隆增殖优势，可能促进PMF向AML疾病进展。

1例66岁男性恶性黑色素瘤患者接受阿帕替尼（250 mg口服、1次/d）、替莫唑胺（口服，第1天500 mg，第2~4天400 mg/d）和特瑞普利单抗（240 mg静脉滴注、第1和第15天）联合治疗。5个周期（28 d为1个周期）后出现多发皮疹，可见头面部、躯干、四肢皮损，伴红疹、脱屑；全身水肿，四肢肿胀，双下肢为重，伴黏液渗出。第6个周期将阿帕替尼减量（250 mg口服、1次/3 d），皮疹未减轻。实验室检查示血清白蛋白28.5 g/L，血清总蛋白55.5 g/L，嗜酸粒细胞0.096，血钾3.17 mmol/L。考虑为阿帕替尼和特瑞普利单抗联用所致红皮病，停用2药，给予甲泼尼龙、氯雷他定、苯海拉明、曲安奈德益康唑乳膏（外用）、莫匹罗星软膏（外用）及皮肤护理，同时予补充蛋白、利尿、补钾、护胃等对症治疗。治疗10 d后皮疹消退，脱屑、瘙痒减轻。

目的:探讨维奈克拉联合阿伐替尼治疗伴KIT基因突变复发难治急性髓系白血病（AML）的效果。方法:回顾性分析苏州沧浪医院2022年10月及2022年11月收治的2例接受维奈克拉联合阿伐替尼治疗的伴KIT基因突变AML患者的临床资料，并复习相关文献。结果:2例患者均为女性，分别为53、17岁，均为高危复发难治AML，均伴KIT基因突变。例1诊断为AML-M 2，基因检测示ASXL1、KIT、RUNX1基因突变均阳性；患者移植后再次复发，接受维奈克拉联合阿伐替尼治疗达到形态学无白血病状态（MLFS）。例2诊断为AML，检测到RUNX1-RUNX1T1（AML1-ETO）融合基因及KIT、DX15基因突变；复发后接受维奈克拉联合阿伐替尼方案治疗，明显降低了肿瘤负荷，桥接异基因造血干细胞移植后再次获得完全缓解。 结论:伴KIT基因突变AML具有一定的异质性，部分患者治疗难度大，预后极差；复发患者选择维奈克拉联合阿伐替尼治疗达MLFS或完全缓解后，桥接（二次）造血干细胞移植可作为此类患者的较好治疗选择。

慢性淋巴细胞白血病（CLL）/小淋巴细胞淋巴瘤（SLL）在西方发病率高，是成人最常见的白血病，我国的发病率低于西方，但呈不断增长趋势。小分子靶向药物布鲁顿酪氨酸激酶（BTK）抑制剂（BTKi）、促凋亡蛋白Bcl-2抑制剂（BCL-2i）维奈克拉（Ven）等治疗CLL/SLL具有疗效好、不良反应小、口服方便等特点 [1,2,3,4]，显著优于传统化学免疫治疗，CLL治疗逐渐进入以BTKi为代表的无化疗时代 [3]。我国已批准第一代BTKi伊布替尼及国产第二代BTKi泽布替尼、奥布替尼治疗CLL。BTKi单药治疗CLL缓解率高、生存期长，但由于缓解深度不高，很少达到完全缓解（CR），微小残留病（MRD）阴性者更少，所以BTKi单药需要长期治疗，长期治疗存在以下缺陷：经济负担、耐药相关的克隆演变、依从性差等。目前报道BTKi的主要耐药机制为BTK和磷脂酶C-γ2（PLC-γ2）基因突变等 [5,6]。由于BTKi单药治疗的局限性，在既往疗效评估标准上结合以MRD阴性为治疗目标的新药联合或新药与传统化学免疫治疗（CIT）联合的固定周期治疗正逐渐成为研究的热点 [6,7,8,9]。本研究分析报道本中心BTKi联合苯达莫司汀、利妥昔单抗（BR）方案一线治疗CLL/SLL的疗效及安全性。

目的:探讨Bruton酪氨酸激酶(BTK)抑制剂伊布替尼联合B细胞淋巴瘤/白血病(BCL)-2抑制剂维奈克拉治疗复发/难治性弥漫大B细胞淋巴瘤(R/R DLBCL)患者的疗效和安全性。方法:选择2018年12月至2021年10月于郑州大学第一附属医院接受伊布替尼联合维奈克拉治疗的23例R/R DLBCL患者为研究对象。本组患者的中位年龄为54岁(18~84岁)；男、女性患者分别为16和7例。采用回顾性研究方法，收集患者的性别、年龄，Ann Arbor分期、病理类型、免疫表型、既往化疗方案、化疗周期、疗效等临床资料，评价患者接受伊布替尼联合维奈克拉方案治疗的近期疗效、长期预后及治疗相关不良反应。对本组患者的随访截至2021年10月31日。采用Kaplan-Meier法和log-rank检验，对可能影响患者无进展生存(PFS)和总体生存(OS)期的临床特征进行单因素分析。本研究遵循的程序符合2013年修订版《世界医学协会赫尔辛基宣言》要求。结果:①本组23例R/R DLBCL患者中，BCL-2表达水平>70%患者为23例(100.0%)。②本研究对患者的中位随访时间为5.2个月(3.5，12.9个月)，中位治疗周期为6个周期(4，17个周期)，患者的完全缓解(CR)率、部分缓解(PR)率、客观反应率(ORR)、疾病进展(PD)率、最佳缓解(BOR)率分别为26.1%(6/23)、13.0%(3/23)、39.1%(9/23)、60.9%(14/23)，56.5%(13/23)；中位PFS(mPFS)期为6.5个月(1.5，26.2个月)，中位OS(mOS)期为未达到(2.4个月，未达到)。单因素分析结果显示， P53突变阳性患者( n＝7)的mPFS及mOS期均短于 P53突变阴性者( n＝16)，并且差异均有统计学意义[mPFS期：4.4个月(2.9，5.2个月)比7.0个月(3.6，18.4个月)， χ2＝6.347， P＝0.012；mOS期：4.6个月(3.3，15.6个月)比8.9个月(4.7，21.4个月)， χ2＝7.292， P＝0.007]。③本组患者的治疗相关常见血液学不良反应包括中性粒细胞减少(56.5%，13/23)，血小板减少(43.5%，10/23)，贫血(30.4%，7/23)；非血液学不良反应包括恶心和呕吐(30.4%，7/23)，氨基转移酶水平升高(30.4%，7/23)，房颤(8.7%，2/23)。 结论:BTK抑制剂伊布替尼联合BCL-2抑制剂维奈克拉双靶点治疗R/R DLBCL患者有一定的疗效，并且不良反应可控。伴 P53突变患者的预后较差。

2018年中华医学会结核病学分会组织撰写了《抗结核药物超说明书用法专家共识》，较为全面地涵盖了抗结核药物超说明书使用的相关内容，是临床工作者在无可替代情况下超出药物说明书抗结核治疗用药的依据，也是对超说明书用药情况的良好规范，对临床工作具有良好的指导作用。4年来，随着国内外研究成果的不断报道，抗结核治疗药物有所调整，多种药物的使用方法也已有所改进。为此，中华医学会结核病学分会对《抗结核药物超说明书用法专家共识》进行了更新。本共识对异烟肼、利福霉素类药物（利福平、利福喷丁）、氟喹诺酮类药物（左氧氟沙星、莫西沙星）、利奈唑胺、氯法齐明、贝达喹啉、德拉马尼、氨基糖苷类药物（链霉素、阿米卡星）、β-内酰胺类药物（亚胺培南/西司他丁、美罗培南）共9类13种药物的超适应证、超剂量用法、超用药途径、超适用人群等的内容进行了整理与修订，并按照GRADE证据分级方法进行了证据质量分级和推荐强度的系统评价，供我国结核病防治工作者借鉴与参考，以规范用药、合理治疗、提升疗效，更好地实现患者获益。

女，12岁，因"持续发热伴阵咳1周"于2017年6月25日入院。入院前当地医院检查：白细胞16. 9×10 9/L，中性粒细胞71.1%，超敏C反应蛋白233. 2 mg/L，胸部X线检查提示左下肺感染性病变，予以抗感染治疗后未见好转。遂来武汉儿童医院就诊，门诊以"肺炎"收入院。追问病史：入院前1 d患儿出现呕吐3次，平时身体欠佳，近2年反复发热，偶有腹痛。患儿出生6个月后每年多次因不同部位肺炎入院治疗，期间反复出现扁桃体化脓性感染。入院体格检查可见身高为134 cm（低于同龄人第三百分位），发育欠佳，智力一般，反应稍迟钝。面部可见散发黑色素痣，前额突出，眼距增宽，双内眦赘皮，鼻翼宽大，唇厚，双耳呈低位耳，咽部充血，双侧扁桃体I°肿大。右手为通贯掌，左侧第五指不能并拢，右侧中指末端指节呈屈曲挛缩状，左足第四趾呈轻度外翻畸形，双侧足底跖纹加深，足底见散发黑色素痣。腹部体格检查见腹部平坦，腹肌软，肝脏触诊肋下平脐，脐周有深压痛，反跳痛阴性，未触及明显腹部包块，移动性阴性，肠鸣音正常3次/min。入院后完善检查，白细胞29. 21×10 9/L（正常值范围为3. 85~10. 00×10 9/L），中性粒细胞24. 96×10 9/L（正常值1.08~5.80×10 9/L），内见中毒颗粒伴核左移，超敏C反应蛋白230 mg/L（正常值0~3 mg/L），总胆红素24. 9 μmol/L（正常值2~19 μmol/L ），直接胆红素11. 0 μmol/L（正常值0~ 6.8 μmol/L ），白蛋白28.5 g/L（正常值39~53 g/L），前白蛋白11. 3 mg/L（正常值170~420 mg/L）。胸部及腹盆CT检查提示左肺下叶肺炎，肝脏增大，肋下6 cm，腹腔内部分肠管肠壁稍增厚。所见胸腰段脊柱T 12至L 3椎体边缘毛糙，L 5椎体边缘缺损，T 12和L 1部分融合，L 2/3椎间隙缩小（图1A）。患儿入院后按肺炎行抗感染治疗，感染指标控制不佳，入院后第五天患儿再次呕吐并诉腹痛，完善腹部增强CT检查提示左中下腹部局部肠管扩张，肠壁黏膜下水肿（图1B、1C），腹部X线检查提示高位不全性肠梗阻。完善头颅CT检查提示枕大池增大，双侧侧脑室体部平行分离，前纵裂较深，多考虑为胼胝体发育不良（图2）。腹部体格检查出现肌紧张、压痛反跳痛明显等弥漫性腹膜炎体征，急诊剖腹探查：术中见小肠、结肠多处坏死（图3A~3C），回盲部至距末端回肠30 cm小肠共有5处肠坏死，最大直径约为0. 5 cm，大网膜包裹好。结肠共有5处肠坏死，大小为3 cm×4 cm，分别位于升结肠（1处），横结肠（2处），降结肠上端（1处），乙状结肠（1处）。横结肠2处坏死及降结肠坏死与空肠近端粘连严重，近端空肠扩张严重，直径约为8 cm，肠管增厚，水肿严重，可见4处少许浆肌层撕裂。行坏死结肠切除+肠粘连松解+肠修补+回肠造口+阑尾切除术+腹腔引流。术后病理检查提示：阑尾淋巴组织增生，阑尾系膜炎及周围炎；肠壁坏死以及慢性炎症，小血管增生，炎性细胞浸润（图4A、4B）。术后予以美罗培南、替考拉宁抗感染治疗，肝功能提示丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶以及黄疸指数高：总胆红素70.8 μmol/L，丙氨酸转氨酶1 000 U/L（正常值7~45 U/L），天冬氨酸转氨酶940 U/L（正常值10~40 U/L），予以护肝治疗。同时请多学科会诊，多学科会诊讨论考虑基因染色体疾病可能，完善染色体核型检查。术后第三天伤口感染，全层裂开（图5A），伴发热，最高体温达39. 5℃，结合伤口分泌物药敏试验结果，更换抗生素为丁胺卡那、利奈唑胺，加用糖皮质激素甲泼尼龙40 mg抗炎，感染控制后出院。后续外周血染色体核型结果提示：45X/47,XX,+8 (14%/86%），为8号染色体三体合并特纳综合征嵌合体核型。8个月后患儿情况好转，家长要求关闭回肠造瘘口，于本院行回肠造口闭合术，感染指标控制后出院。1年后患儿因伤口感染及腹壁瘘多次入院，予以换药清创、抗感染，嘱家属注意护理伤口（图5B）。后患儿腹壁伤口感染逐渐好转，自行在家护理，腹壁伤口形成瘢痕，肠壁瘘口突出腹壁，携瘘口生活（图5C）。

耐药结核病是全球包括我国的严重公共卫生问题，其治愈率低，治疗疗程长，且不良反应发生率高，依从性差。近些年，全球范围内开展了耐药结核病的短疗程治疗方案研究，将18～20个月的疗程缩短至9～12个月，获得了较好的治疗结果。此外，新指南提出了耐药结核病的全口服治疗方案，将其他有效的口服药物替代原治疗方案中的二线注射类药物，以进一步减少不良反应，提高患者依从性，改善其治愈率。全口服治疗方案推荐的核心药物包括左氧氟沙星或莫西沙星、贝达喹林、利奈唑胺、氯法齐明、德拉马尼和吡嗪酰胺，强化期疗程至少6个月，总疗程至少20个月，或痰菌阴转后持续15～17个月。全口服治疗方案的临床研究数据有限，故今后还需要进行系统规范的临床试验。