患者男性,78 岁,因全身起红斑伴瘙痒 2 年,加重伴发热 0.5个月而就诊.皮肤科检查:四肢、躯干可见弥漫性红斑,边界不清,上覆大量细碎皮屑,呈对称分布,肤温高;右小腿及左足外踝见多个圆形黄豆大小凹陷性溃疡,内可见黄白色分泌物;右侧臀部见 1 个巴掌大小黄褐色痂皮,伴少量渗液;双下肢轻度水肿.入院后以红皮病查因给予专科对症治疗,皮损未见明显改善,且于尾骶部、臀部及双侧大腿外侧发现多个散在浅表溃疡面,全身鳞屑明显增多,双下肢水肿明显加重.取皮屑行细菌镜检:镜下发现大量活体疥螨、虫卵及粪便.结合临床最终诊断为:挪威疥疮.患者在院期间共发现与其相关的陪护、医护人员和医学生共 36 例出现皮疹伴剧烈瘙痒.处理:将院内暴发情况上报院感科,患者及陪护单间隔离和治疗,感染者及接触者追踪记录情况,并要求同步进行规范治疗,每日做好环境及物品消杀工作等.1 个月后随访,所有确诊及疑似病例未发生反复,疾病得到有效控制.

挪威疥是临床少见病,与普通疥疮皮疹表现差异较大,瘙痒程度可能较轻,诊断金标准为镜下找到疥虫.本病例无自觉瘙痒感,局部皮损表现类似毛发红糠疹,经过系统使用糖皮质激素及免疫抑制治疗后诱发红皮病.本病需引起临床医生重视,如果警惕性不高,极易误诊误治,特此报道.

1 临床资料患者女,65岁.躯干、四肢出现红斑丘疹伴脱屑1月余,加重1周.1个月前在养老院居住期间,双手指缝、躯干、四肢出现丘疹、丘疱疹,疥虫(+),予10％硫磺膏外用后皮疹大部分消退,1周前再次入住养老院后,躯干、四肢出现密集红丘疹、丘疱疹,双手足角化脱屑,病情进展迅速.患者既往有大疱性类天疱疮病史1年,现在每日口服甲泼尼龙24mg;脑出血后遗症7年,长期卧床,留置尿管和胃管,不能言语,二便失禁.

患者男,78岁.全身红斑、丘疹、脱屑伴痒10个月来中国医学科学院皮肤病医院过敏与风湿免疫科就诊.患者10个月前无明显诱因手背及指间出现红斑、丘疹,逐渐加重,泛发全身,伴剧烈瘙痒,影响睡眠.曾于当地医院考虑湿疹,予甲泼尼龙静脉滴注、抗组胺药口服及糖皮质激素药膏外用等治疗,病情无明显好转,我科以泛发性湿疹收入院.入院体检:各系统检查无异常.皮肤科情况:躯干及四肢散在暗红斑、斑丘疹,融合成片,伴脱屑、抓痕,腹部及腰骶部皮损角化增厚(图1),有特殊臭味,外阴及生殖器皮肤未见受累.

1 临床资料患者女,91岁.多发散在皮疹伴瘙痒1周,间断发热2年余.患者既往有慢性阻塞性肺病、高血压、冠心病、阿尔茨海默病、脑梗塞个人史多年,予以相关对症支持治疗,效果一般.查体:一般状况差,呈痴呆状,卧床,查体不配合.心律齐,未闻及明显杂音;双肺呼吸音粗,可闻及少量湿性啰音;腹部无异常,双下肢无水肿,肌力Ⅲ级,生理反射存在,病理反射未引出.皮肤科情况:全身可见多发密集大小不一红色丘疹,融合成片,边界不清,按压无退色,其上覆盖糠状鳞屑和厚痂,伴明显抓痕,尤以前胸、双侧前臂为主.

患者,女,39岁.全身红斑结痂伴痒半年,蛋白尿3周.既往背部四肢反复破溃28年.组织病理示:角化过度伴灶性角化不全,角层下见疥虫,棘层肥厚,皮屑镜检见疥虫.电子显微镜示:表皮细胞间细胞连接装置明显减少或缺如,细胞之间可见明显间隙,部分区域大疱形成.血红蛋白74 g/L,尿蛋白+++,ANA阳性,抗心磷脂抗体IgG 31.9 U.诊断:挪威疥;单纯型大疱性表皮松解症;狼疮性肾炎.

1 临床资料例1男,87岁,反复全身皮疹伴痒半年,加重2个月.患者入院半年前出现双大腿散在红斑、丘疹伴瘙痒,未予特殊处置,渐加重,2个月前患者全身出现粟粒至黄豆大水疱,外院诊断为“大疱性类天疱疮”,予口服泼尼松30 mg/d,未见好转,皮疹渐泛发全身,瘙痒难忍,收入院.患者既往曾行前列腺增生切除术,否认食物及药物过敏史.体检:一般状况可,心肺肝脾未见异常.皮肤科情况:全身弥漫暗红斑片、粟粒大丘疹,伴细薄鳞屑,尤其双十指指缝及会阴、臀股部为重,鳞屑厚腻,呈污秽黄褐色(图1a～1d).实验室检查:血常规示白细胞15.63×109/L[(3.5～9.5)×109/L],中性粒细胞比例81.6％ (40％ ～ 75％),嗜酸性粒细胞比例正常范围.尿常规示尿蛋白(+).肝肾功能大致正常,血清白蛋白23.6 g/L(40 ～55 g/L),血钾3.2 mmol/L(3.5 ～5.2 mmol/L),CRP 14.1 mg/L(0～8 mg/L).

1 临床资料患者女,73岁.全身泛发性红斑、鳞屑伴瘙痒6个月.患者于6个月前出现四肢、躯干红色、暗红色斑片、丘疹,伴瘙痒.曾在外院诊断“湿疹”,予抗组胺、抗过敏、外用糖皮质激素软膏等治疗,效果不佳,皮疹逐渐泛发至全身,出现明显鳞屑,以双手、双肘鳞屑最厚,瘙痒加重.患者有“寻常型天疱疮”20年,长期用甲泼尼龙片8 mg,1次/d及雷公藤多苷片20 mg/d,2次/d治疗.患者患“老年痴呆”10年,在老人院居住,长期卧床,需要绑缚双手.

目的 回顾一起挪威疥暴发的治疗与防控措施.方法 2014-10-23,1例患阿尔茨海默病多年的83岁退休女教师以"肺部感染"收入清华大学医院内科病房.入院时即发现该患者周身较多皮疹,且搔抓不止.治疗过程中发现该患者护工及多例患者、护工、家属、医护人员陆续出现皮疹,2015-03-19,原发患者刮片镜检发现大量疥螨、虫卵及粪便,确诊挪威疥.挪威疥暴发诊断确立后,立即进行上报、成立挪威疥防控小组、追踪记录接触者、治疗、隔离、环境消杀等.结果 共治疗64例患者、员工及家属,其中查到病原体者仅6例.原发患者外用药物2个月,结痂均脱落,指趾间无脱屑,经反复多次镜检未发现疥螨及虫卵.其他患者治疗2～4个疗程.2个月后所有确诊及疑似患者未发生反复,而且相关人员未出现新发患者.结论 早期诊断和治疗挪威疥是预防疥疮暴发的关键措施,一旦发生了疥疮暴发,一定要注意控制好原发患者,并追寻病区内所有与原发患者有接触者,同时治疗及预防非常重要.

挪威疥是由人型疥螨通过直接接触传播,多出现在营养不良、智力不全、个人卫生习惯不佳者,或患有肺结核、结缔组织病等患者中.虽然挪威疥诊断不困难,但常因该疾病少见、皮疹类型多,且与变态反应性疾病、角化性疾病、红皮病等有一定的相似之处,极易漏诊或误诊,致使病情加重.本病例确诊挪威疥前,曾多次误诊,光学显微镜检查发现大量疥螨,予床边隔离,10%硫磺软膏、林旦乳膏涂抹全身后,病情好转.