目的:探讨利用术前渐进性人工气腹（PPP）、肉毒杆菌毒素A注射（BTI）和腹腔镜经腹膜前疝修补术（TAPP）联合的微创方法治疗巨大腹股沟疝（GIH）的效果。方法:两例GIH患者分别为56岁（患者1）和78岁男性患者（患者2），分别于2019年3月和2019年6月入住中山大学附属第六医院胃肠、疝和腹壁外科。站立位时，均可见腹股沟区及阴囊处包块突出，大小分别为40 cm×20 cm（椭圆形）和55 cm×13 cm（梨形），疝囊表面均可见肠型及蠕动波，分别经全腹CT检查诊断为左侧GIH伴腹壁功能失代偿和右侧GIH伴腹壁功能失代偿并发小左侧腹股沟疝。治疗方式：手术前2周给予双侧侧腹壁肌肉BTI，以促进局部麻痹，然后使用PPP获得更大的腹腔容量，TAPP手术修补缺损。结果:两例患者均顺利完成BTI、PPP和TAPP联合技术治疗。患者1和患者2手术时间分别为77 min和95 min；术后第3天引流量均<5 ml，拔除引流管；均在术后第2天排气，进食流质，下床活动，无发热感染表现；于术后第4天和第5天步行出院；分别随访6个月和7个月，均无疝复发。结论:BTI、PPP和ATPP联合微创治疗GIH安全、有效。

例1，女，71岁，汉族。2021年5月21日因“双下肢浮肿、气憋、乏力10余天，加重2 d”入住舟曲县人民医院内一科。10余天前，患者逐渐出现双下肢浮肿、气憋、憋闷、喘促、乏力等症状，上坡时气憋明显加重，未给予药物治疗。近2 d来，上述症状加重，为进一步治疗，门诊就诊。既往史：5年前因“胃癌”行“胃大部切除术”，具体手术情况不详。出院后饮食较差，营养欠佳。3年前发现胆囊泥沙样结石，平时间歇性腹痛。体格检查：结膜略苍白，心肺无异常，腹部平坦，可见长约8 cm手术瘢痕，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肠鸣音正常，甲床微苍白，双下肢中度浮肿。血细胞分析：白细胞（WBC）2.85×10 9/L，红细胞（RBC）2.25×10 12/L，血红蛋白（Hb）96 g/L，血小板（PLT）87×10 9/L。辅助检查：腹部超声检查为胆囊颈部结石（多发）（见图1A）。入院诊断：胃癌术后，胆囊炎并结石（多发），营养不良性贫血。入院后行CT检查：（1）胆囊炎并胆囊结石（多发），胆囊积液，肝内胆管及胆总管扩张；（2）胃术后改变，术区未见明显异常（见图1B）。经过吸氧、抗感染、营养支持等治疗后患者病情好转，经会诊后转入外科，完善术前准备，患者近亲属签署手术知情同意书后于2021年5月28日在全身麻醉下行腹腔镜下肠粘连松解+胆囊切除术。为避免肠管损伤，建立气腹时取脐下1 cm切口，直视下逐层分离进腹并放置10 mm Trocar，成功建立气腹，进镜探查发现腹腔内广泛粘连，在右侧腋前线平脐无粘连处置入5 mm Trocar，用电凝钩紧靠腹壁由近及远，从下往上，循序渐进地仔细分离粘连。建立一定空间后，在右侧锁骨中线与肋缘交点处下方2 cm处打孔置入5 mm Trocar，继续分离粘连最终到达肝脏下缘，在剑突下打孔置入10 mm Trocar。成功分离腹腔粘连并建立操作孔后进行胆囊Calot三角解剖（见图1C），仔细辨别胆囊管、左右肝管、胆总管，然后用Hem-o-lock夹夹闭胆囊动脉、胆囊管近端及远端，离断胆囊动脉、胆囊管后，顺行分离切除胆囊。手术总共用时180 min，术中无出血。术后给予抗感染、对症等治疗。病理诊断：慢性胆囊炎伴胆囊结石。术后1周患者痊愈出院，无任何并发症。

目的 探讨腹部 CT 在指导巨大切口疝患者行疝修补术前渐进性人工气腹(preoperative progressive pneumoperitoneum,PPP)治疗中的价值.方法 选取2011年1月至2014年1月,湖北省枣阳市第一人民医院就诊的巨大切口疝患者10例进行回顾性分析.所有患者均接受腹部64排螺旋CT检查,通过CT影像确定疝囊与腹腔的上下、左右与前后径,按椭圆体体积公式计算疝囊与腹腔体积,并计算疝囊/腹腔体积比.将疝囊/腹腔体积比>25%的6例患者行疝修补术前PPP治疗,随后接受传统疝修补术.结果 术后共随访3年,10例患者中出现切口感染1例,切口疝复发1例,死亡1例,死因为慢性阻塞性肺疾病并发的呼吸衰竭.所有患者均未出现PPP导管相关并发症和腹腔内压增高相关并发症.结论 腹部 CT在巨大切口疝的外科治疗中能提供有效的辅助作用,可准确的提供疝囊与腹腔体积的计算依据,为疝修补术前PPP治疗提供客观依据.

目的 分析术前渐进性气腹(PPP)在复杂切口疝治疗中的应用效果和安全性.方法 采用回顾性横断面研究方法,收集2015年1月至2017年2月中山大学附属第六医院胃肠、疝和腹壁外科收治的21例采用PPP行切口疝修补术患者的临床资料,患者在气腹前后均行腹部CT检查,计算疝囊容积、腹腔容积.结果 21例患者均完成气腹,平均气腹时间(16.6±1.8)d,平均注入的空气量(3.7±0.9)L;4例(19.0％)发生与PPP相关的并发症,包括1例皮下气肿和3例肩胛痛;气腹前后平均疝囊容积分别是(901.0±430.8)ml和(1115.1±481.9)ml,腹腔容积分别是(6741.9±1746.9)ml和(8962.3±2272.9)ml,(疝囊容积/腹腔总容积)×100％分别是(12±5)％和(11±4)％,差异均有统计学意义(t=11.3、12.4、2.9,均P<0.01);气腹后疝囊容积与腹腔容积平均分别增加26.0％、33.7％,多数患者疝内容物自发性减少.21例患者均顺利完成手术,无一例发生肠管损伤,平均手术时间和术后住院天数分别为(180.1±50.6)min、(11.4±9.0)d,腹壁缺损均完全关闭;术后出现血清肿2例,呼吸困难1例,肺炎1例,均经对症治疗后好转,未出现腹腔高压、心肺功能衰竭等严重并发症.平均随访时间(13.0±8.0)个月,无一例疝复发.结论 PPP应用于切口疝安全有效,允许疝内容物完全回纳腹腔.

患者女,26 岁,体质量 48 kg,因"发现上腹壁渐进性增大的肿物 20 余年"于 2017 年 10 月 16 日就诊于中山大学附属第六医院胃肠、疝和腹壁外科.患者在出生时即发现了腹壁肿物,但不伴有任何不适感,因而没有引起患者及家属足够重视.既往无其他疾病,自诉平素身体健康状况良好.体格检查:上腹壁可触及一大小为 6.5 cm×8.0 cm×4.0 cm 不可回纳的肿物(图 1),其余未发现明显异常.血常规、肝 / 肾功能、凝血功能等大致正常.腹部 CT 扫描 + 疝囊容积比重建示:前腹壁可见一缺损,大小约 12.0 cm×6.0 cm,肝脏和胆囊疝出;气腹前疝囊、腹腔容积分别为 335 ml、5583 ml(图 2、3).在患者仰卧位、彩超引导、局部麻醉的条件下,采用 14 Fr 单腔深静脉导管进行腹腔置管(图 1).通过注入 0.9％ 氯化钠溶液或气体来证实导管位于腹腔内,而不是腹膜外等间隙中.第一次注气后行腹部立位片检查,证实气腹通道建立成功(即可见膈下游离气体).每天使用 60 ml 的注射器建立气腹,根据耐受性注入环境空气 200～300 ml,分为上午和下午进行.如果有肩胛部不适或呼吸短促,则暂时终止注入气体,待缓解后再考虑是否注入.在建立气腹期间,患者佩戴腹部弹力绷带,减少气体聚集在疝囊中.同时鼓励患者每天至少散步 2 h 以促进游离气体的弥散,增强分离粘连效果.气腹持续 18 d,共注入气体体积约 4200 ml.患者在整个气腹期间偶尔诉有肩胛部疼痛不适,考虑是膈肌受到气体刺激所致.气腹结束时,再次行腹部 CT 扫描 + 疝囊容积比重建,客观评估气腹效果;同时检查肺功能和心脏彩超,确保患者围手术期安全.

目的 探讨术前渐进性气腹 (preoperative progressive pneumoperitoneum, PPP) 辅助治疗老年巨大切口疝的临床应用价值.方法 回顾性分析2017年2月至2018年2月, 中山大学附属第六医院采用术前渐进性气腹行术前准备治疗的19例巨大切口疝老年患者的临床资料.患者气腹前后行腹部CT扫描、肺功能、动脉血气分析检查.主要观察以下指标: (1) PPP情况:气腹天数、完成情况、注入空气量等; (2) 气腹前后, 疝囊容积、腹腔容积、肺功能指标及动脉血气 (PaO2、PaCO2) 变化; (3) 手术、术后恢复及随访情况.结果 (1) PPP情况:19例患者气腹时间11～18 (15.1±1.6) d, 18例患者顺利完成人工气腹准备, 注入空气总量4 400～7 200 (5 910.5±615.4) m L. (2) 气腹前后, 疝囊容积、腹腔容积、肺功能指标及动脉血气变化:气腹前后, 疝囊容积分别为 (1 086.7±438.9) m L、 (1 275.8±521.4) m L, 二者比较差异具有统计学意义 (t=3.228, P<0.05), PPP后增加 (189±255.3) m L;腹腔容积分别为 (6 144.0±1 758.4) m L、 (8 748.5±2 084.5) m L, 二者比较差异具有统计学意义 (t=8.856, P<0.05), PPP后增加 (2 604.5±1 322.3) m L;疝囊容积/腹腔容积分别为10.9～28.5 (17.8±5.5) ％、7.3～24.9 (14.7±5.6) ％, 二者比较差异具有统计学意义 (t=3.327, P<0.05);气腹后腹腔容积增加量远远大于气腹前疝囊容积.气腹后, FVC、FEV1/FVC％、PEF、MEF75、MEF50、MMEF75/25分别平均下降5.11％、2.45％、3.69％、1.73％、4.55％、6.8％, 差异均无统计学意义 (t=1.595、1.605、0.243、0.663、1.682、1.720, P>0.05);FEV1下降6.52％, 差异有统计学意义 (t=2.137, P<0.05);PaO2平均下降5.71％, 差异无统计学意义 (t=1.461, P>0.05);Pa CO2平均下降9.14％, 差异有统计学意义 (t=3.392, P<0.05) . (3) 手术、术后恢复及随访情况:19例患者顺利完成手术, 17例患者缺损完全关闭, 手术时间137～265 (173.9±34.7) min.术后无腹腔间隔室综合征、心肺衰竭等严重并发症发生.术后住院时间4～12 (8.1±2.0) d.19例患者均获得随访, 随访时间6～18 (13.2±3.5) 个月, 无1例复发.结论 PPP应用于老年腹壁巨大切口疝患者安全有效, 值得临床推广和应用.

第5章术前辅助措施在腹疝修补术中的作用通过Medline、PubMed、Cochrane Library以及相关期刊和参考文献进行了系统的文献检索,证据结论:(1)在腹壁疝修补术之前使用A型肉毒素(botulinum toxin type A,BTA)与阿片类镇痛的使用显著减少疼痛.证据级别:3级.(2)①应用BTA可使腹壁疝直径减小,腹壁外侧肌厚度显著减少,腹壁外侧肌显著延长.在大多数腹疝患者中,单独使用BTA可以直接关闭筋膜,而不需要在技术上进行额外的组织成分分离.BTA已经被证明是安全的,使用BTA应考虑当地国家的药物法规.②进行性气腹可以通过增加腹壁侧壁肌肉长度来增加腹腔体积,然而,必须考虑与渐进性气腹(progressive pneumoperitoneum,PPP)相关的并发症.(③组织扩张器(tissue expander,TE)具有潜力,但必须考虑与装置相关的并发症.由于证据较少,上述3种方法不作推荐,证据级别:4级.

背景与目的:巨大切口疝修复通常是一项具有挑战性的手术,由于关闭巨大缺损可能会产生严重的病理生理后果,甚至发生腹腔室隔综合征(ACS)等危及生命的并发症.术前渐进性气腹(PPP)可以扩大患者腹腔,促进疝内容物重新回纳,而A型肉毒毒素(BTA)可以可逆性松弛腹壁肌肉,两者联合用于巨大切口疝修复术的术前准备可能起到互补作用.因此,本研究探讨PPP联合BTA在巨大切口疝修补术中的应用价值.方法:回顾性分析2018年6月—2021年12月中山大学附属第六医院采用PPP联合BTA行腹腔镜下腹腔内补片植入术(IPOM)术前准备,治疗的巨大切口疝患者7例临床资料.患者术前在超声引导下进行侧腹壁肌肉BTA注射以及腹腔置管建立PPP,利用CT软件测量患者PPP+BTA处理前后侧腹壁肌肉长度、厚度以及疝囊容积(VIH)和腹腔容积(VAC)变化,记录PPP+BTA处理后的不良反应,术中、术后并发症及随访情况.结果:患者7例中,男4例、女3例,中位年龄59(44～71)岁,中位体质量指数25.6(21.3～31.2)kg/m2;6例患者为初发疝、1例患者为复发疝;合并基础疾病2例.PPP+BTA处理后,患者平均每边侧腹壁肌肉长度增加3.5cm;平均每边侧腹壁肌肉厚度减小0.3 cm;VIH平均增加量为829 mL、VAC平均增加量为2 982mL、VIH/VAC比值降低1.7％;患者的疝内容物均有不同程度自行回纳腹腔.在PPP+BTA准备过程中,2例患者出现腹胀腹痛,1例患者出现肩背部疼痛,1例患者出现皮下气肿,均自行缓解.患者均顺利完成IPOM治疗,平均手术时间为(186±114)min,术后住院时间为(6.4±1.l)d.术后患者VAS评分均低于3分,无需使用镇痛药物.术后1例患者出现低位小肠梗阻,予以对症处理后缓解,未出现ACS等严重并发症.平均随访时间(10.4±8.8)个月,未出现慢性疼痛、复发及补片感染等并发症.结论:PPP+BTA行术前准备能够明显增加巨大切口疝患者的腹腔容积、延长侧腹壁肌肉长度,有利于巨大缺损关闭和减少术后严重并发症发生,值得临床推广应用.

背景与目的:切口疝是腹部手术的常见并发症之一,而患者在经历了腹部手术后常有不同程度的腹腔内粘连,分离粘连是切口疝修补过程中不可回避且有相对难度的工作.术前人工渐进性气腹是腹腔镜切口疝修补术中的重要环节,笔者前期发现,通过对比气腹前后的影像学资料,可评估切口疝患者腹腔内状态,有利于手术预判,提高手术精准度,减少手术风险.本文旨在进一步探讨人工气腹结合腹部CT在伴腹腔粘连切口疝患者的腹腔镜修补术中的应用价值,并总结腹腔粘连的类型和分离粘连的手术技巧.方法:回顾性收集分析2019年4月—2020年5月在中山大学附属第六医院胃肠、疝和腹壁外科行腹腔镜切口疝修补术患者的临床资料和手术录像.通过术前人工气腹前、后腹部CT对比,判断是否存在腹腔粘连.研究者通过手术录像复盘,观察腹腔粘连的分型,总结粘连分离的技巧,记录术中粘连分离时间和并发症,统计观察孔穿刺时副损伤情况,术后并发症与恢复情况.结果:共收集72例行腹腔镜切口疝修补术病例,其中15例术前未建立人工气腹,7例建立人工气腹后术前未复查腹部CT,15例气腹前或气腹后未行疝囊三维CT重建,均予以排除.最终纳入35例患者,均为Ⅱ型腹壁缺损;复发疝5例;男16例,女19例;年龄(63.26±11.11)岁;体质量指数25.04(23.03～27.34)kg/m2;既往手术术后有腹腔内感染伴切口感染者4例,切口感染者7例;最多手术次数5次.通过人工气腹前、后腹部CT对比,诊断存在腹腔内容物与腹壁粘连者33例(94.29％),无粘连者2例(5.71％).其中主要粘连物为肠管20例(60.61％),主要粘连物为网膜组织13例(39.39％).根据粘连的形态可分为:点状粘连,线状粘连,片状粘连及混合型粘连.根据粘连的质地可分为:膜性粘连,瘢痕性粘连及复合型粘连.粘连分离采取层面变峰面,面转化线和点,钝锐结合分离膜性粘连,锐性分离瘢痕性粘连的程序化方法.全组均成功松解分离粘连,分离时间32(4.50～46.50)min.其中5例发生小肠壁浆肌层损伤,予3-0可吸收缝线行浆肌层缝合.在行观察孔穿刺时,均未发生腹腔内脏器损伤.术后1例出现肺部感染,术后恢复排气时间3(2～4)d.结论:术前人工气腹结合腹部CT有助于判断是否存在腹腔粘连及粘连部位,有利于观察孔布局的选择.根据其形态和性质采取程序化的方法有利于简化腹腔粘连的分离.