患者女，47岁，因"发现肝硬化，脾切除术后12年，间断呕血、黑便3 d，加重18 h"入院。既往史：4个月前于当地医院诊断乳腺癌，行左乳乳腺癌根治术，术后病理乳腺浸润性导管癌伴黏液腺癌，术后口服来曲唑2个月后因肝功能异常停药。入院查体：贫血貌，蛙状腹，移动性浊音阳性。入院后辅助检查：①肝功能：天冬氨酸转氨酶59.8 U/L，γ-谷氨酰转移酶92.2 U/L，总胆红素141.1 μmol/L，直接胆红素77.4 μmol/L，总胆汁酸254.9 μmol/L；凝血常规：凝血酶原时间16.7 s，凝血酶原活动度49%，国际标准化比值1.53；肿瘤标志物：细胞角蛋白19片段6.33 μg/L，CA125 79.89 μg/L，鳞状细胞癌抗原1.72；血红蛋白68 g/L；超敏C反应蛋白15.43 mg/L；IgA 8.60 g/L；余肝炎病原学、IgM、IgG、IgG4、补体C3、补体C4及自身免疫性肝病9项等均阴性。②肝脏血管超声检查：非典型肝炎后肝硬化背景，肝体积增大，右肝斜径160 mm，各叶比例尚协调，肝实质回声不均，沿肝内网络分隔呈片状，未见占位(图1，2)；肝内网络系统回声增强增宽，沿网格系统观察未见扩张胆管，伴行之细小门静脉分支未显示，肝动脉系统显著弥漫增宽(图3~5)；门静脉系统仅见门静脉主干及左右支，主干内径11.9 mm，左支矢状部内径8.4 mm，右支内径4.8 mm。彩色多普勒血流显像(color Doppler flow imaging，CDFI)：管腔内血流通畅，呈向肝血流(图4)，主干峰值流速为20 cm/s。频谱多普勒(pulsed wave Doppler，PW)：主干频谱呈动脉样波动；门静脉左支矢状部旁肝动脉内径增宽，宽约3.4 mm，峰值流速277 cm/s；脾脏切除病史；胃底食管静脉迂曲、扩张，血流通畅。三条肝静脉走行规则，形态欠规整，CDFI显示肝静脉血流通畅。超声提示：①门静脉高压，建议除外门静脉系统发育不良可能；②门静脉-肝动脉瘘可能。下腔静脉超声检查：下腔静脉走行正常，肝后段管腔变细，前后径3.69 mm，流速229 cm/s，腹腔段未见增宽，前后径14.8 mm，流速25.9 cm/s，CDFI示全程血流通畅，PW示随呼吸静脉频谱期相性存在。提示：下腔静脉肝后段管径变细，考虑增大的肝脏压迫所致。全腹增强CT：①肝硬化、腹水、门静脉高压伴侧支循环开放；②肝组织密度及强化改变(图6)，请结合病史，建议进一步检查；③肝左叶钙化灶；④肝内动静脉瘘？⑤脾切除术后。增强CT三维重建：肝总动脉及其分支走行如常；门静脉主干及左右支可见，左右支远端呈残根状，未见远端门静脉分支；胃周见增多迂曲静脉汇集一支粗大血管(胃左静脉)汇入门静脉主干。数字减影血管造影(DSA)检查：门静脉主干及左右支显示良好，二级以上属支随着时间延迟逐渐迂曲紊乱(图7)；胃左静脉主干明显增粗，可见迂曲的血管影和曲张的食管静脉。经颈静脉肝组织穿刺活检，病理回报：考虑肝血管病变。标本切片送外院会诊，诊断肝脏上皮样血管内皮瘤：切片见肿瘤组织，其间散在残留的汇管区成分与肝细胞片团，瘤细胞大部分呈梭形、散在分布，部分形成不规则腔隙；另见肿瘤组织沿肝窦浸润并破坏邻近肝实质。免疫组化示CD31、CD34、Ki-67、ERG均阳性。为明确肝外有无转移，行PET-CT检查：肝脏弥漫高代谢灶，延迟显像代谢进一步增高，考虑恶性病变；余脏器未见明显高代谢灶。综上所述，临床诊断为肝脏上皮样血管内皮瘤。患者在等待肝移植治疗期间死于严重感染和多器官功能障碍。本研究经医院伦理委员会审批同意(批号：AF-IRB-032-06)。

目的 探讨标准化残肝比例(SRLVR)预测联合肝脏离断和门静脉结扎二步肝切除术(ALPPS)后发生肝功能不全的临床价值.方法 采用回顾性横断面研究方法,收集2013年1月至2016年12月在右江民族医学院附属医院行ALPPS的29例原发性肝癌患者的临床资料,依据是否发生肝功能不全将29例患者分为肝功能不全组和无肝功能不全组.测定下列参数:全肝体积(TLV)、残肝体积(RLV)、残肝比例(RLVR)、体表面积(BSA)、标准化全肝体积(SLV)、标准化残肝比例(SRLVR),测定ALPPS I期术后标准化残肝比例的安全临界值.结果 29例I期术后患者有25例(86.2％)获得了二期手术,一期术后有6例发生肝功能不全.两组患者的年龄、全肝体积、残肝体积、标准肝体积、残余肝比例相比,差异无统计学意义(P>0.05);肝功能不全组的标准化残肝比例为(32.27±1.99)％,无肝功能不全组的标准化残肝比例为(35.68±2.51)％,两组相比差异有统计学意义(P<0.05).ROC曲线分析计算出SRLVR的安全临界值为36.24％.结论 标准化残肝比例是预测ALPPS术后发生肝功能不全的有效指标,若SRLVR<36.24％,则ALPPS I期术后发生肝功能不全的风险极高.

目的 以术前脾脏体积为参照,探讨功能性残余肝脏体积与脾脏体积比(FreLSVR)对患者术后肝功能不全以及肝功能恢复的影响.方法 对2016年1月至2017年10月共计74例接受精准肝脏部分切除术患者的临床资料进行分析.通过三维软件对术前腹部CT影像资料进行三维重建,测量并计算肿瘤体积、预估功能性残肝体积、脾脏体积以及FreLSVR等观察指标.记录患者术前及术后肝功能、凝血功能等检验验指标以及手术时间、术中出血量、术后每日腹水量及并发症发生情况,并予分析比较.结果 肝功能不全组患者16例(21.6％),无肝功能不全组患者58例(78.4％).单因素分析结果显示标准化残肝体积比例(P=＜0.05)、FreLSVR (P=＜0.05)和术前AST值(P=＜0.05)与术后肝功能不全发生相关.多因素回归分析结果显示FreLSVR(OR=0.535,95％CI:0.305～0.936,P=＜0.05)是术后发生肝功能不全的独立影响因素.根据ROC曲线及约登指数,FreLSVR与术后肝功能不全相关的最佳截断值为2.56(AUC=0.755,敏感度81.1％,特异度71.7％).依据截断值将患者重新分组,与FreLSVR＞2.56组(53例)比较,FreLSVR≤2.56组(21例)术后INR最高值较高(1.46±0.19比1.29±0.29,t=-2.405,P＜0.05)并且术后1周和2周内平均每日腹水量较多[分别为188.0(79.2～375.1)ml比96.0(46.5～179.3)ml,P＜0.05和207.2(125.6～827.1)ml比71.8(14.0～179.8)ml,P＜0.05],差异有统计学意义.结论 FreLSVR与患者术后肝功能不全发生有明显相关性,可为今后精准肝脏切除手术安全性提供指导.

肝癌是严重危害人类健康的主要恶性肿瘤之一.根据全球恶性肿瘤状况报告(Globocan 2018)[1] ,全球肝癌新发病例84.1万例,位居恶性肿瘤发病谱的第6位,其中我国新发病例数占全球肝癌发病的46.6%.全球肝癌死亡病例约78.1万例,位居恶性肿瘤死亡谱的第4位,全球47.1%的死亡病例发生在中国. 2016年我国肝癌所致伤残调整生命年为1 153.9万人年,位居全部恶性肿瘤第2 位,占全球比例高达54.6%[2] .因此,我国肝癌的有效防控在全球肝癌防控中占据着举足轻重的地位.尽管近年来我国肝癌人口标准化发病率和死亡率呈现下降趋势,但我国人口基数大,老龄化现象严重,肝癌疾病负担仍然十分严重[3?4] .本研究中,我们依据国家癌症中心2015年全国肿瘤登记地区肝癌数据,估计我国肝癌发病和死亡情况,为科学制定肝癌预防和控制策略提供数据支撑和参考依据.

急性缺血性脑卒中(AIS)占全部急性脑卒中的85％以上,主要包括短暂性脑缺血发作(TIA)和脑梗死,其高发生、高复发、高死亡和高致残率的控制仍然是困扰我们的难题[1-2].超早期预警和及时正确防治是降低其致残、致死的关键.研究表明,我国颅内动脉狭窄较欧美比例高,55％AIS是基于慢性脑缺血导致的严重区域性低灌注,颅内动脉狭窄慢性脑缺血基础上,急慢性脑缺血相互转换,互为基础[3-6].在AIS之前,慢性脑缺血可产生一系列非特异性脑部症状及影像学变化,故临床上预警AIS是有可能的,但由于慢性脑缺血症状缺乏特异性而容易被误诊漏诊.磁共振灌注加权成像(PWI)可无创、直观地反映脑血流灌注衰减程度,其高分辨灌注指标的变化与脑缺血的病理生理过程一致,尤其适用于肝肾功能不良的老年人和对碘造影剂过敏的禁忌者.PWI可在磁共振弥散加权成像(DWI)出现脑梗死灶之前,表现出灌注降低,进而预警AIS发生.此外,PWI可显示急性脑梗死区的缺血半暗带,指引从速挽救可存活组织,缩小永久性梗死病灶.PWI还可用于评价脑缺血治疗前后的灌注改善情况.总之,PWI对预警脑缺血事件发生及评估疗效具有临床实用价值.传统PWI技术的成熟和标准化使它更多地用于临床和试验中,这反过来又激发了人们对其技术和生物物理发展的新兴趣,为更全面评估脑血流动力学铺平了道路[7].本研究对近年来PWI在缺血性脑卒中的研究进展进行了综述,希望为临床应用提供帮助.