患者女，34岁，因“饭后剑突下阵发性疼痛5 d”来诊。入院查体上腹正中深压痛。影像学检查：上腹部增强CT（图1）：胰头部见团块状软组织密度影，呈不均匀强化，边界欠清，最大截面约59 mm×49 mm。考虑神经内分泌瘤可能，肝门区见肿大淋巴结，直径约19 mm。拟行胰头十二指肠切除术。术中探查胰头、颈部可扪及6 cm×5 cm质硬肿块，侵犯胃后壁，胰体、尾部见多枚质硬肿块直径约1 cm，切除胰头及胰体肿瘤分别送术中冰冻示：（胰腺）梭形细胞恶性肿瘤，核分裂象易见，形态学倾向间叶源性。进一步与家属沟通后，决定行全胰腺+十二指肠切除术。手术顺利，术中出血约600 ml。术后病理：（肉眼下）切面见一处灰白灰红肿物，范围约65 mm×50 mm，质软，半胶冻状，胰腺周围见肿大淋巴结，直径约22 mm。组织病理（图2）：（胰腺）梭形细胞间叶源性恶性肿瘤，肿瘤由交替分布的细胞丰富区及稀松区组成，可见血管外皮瘤样、波浪状及条束状区域，肿瘤细胞密度高，异型性明显，核分裂像易见（热点区可达6个/HPF），形态学首先倾向于恶性孤立性纤维性肿瘤（SFT），侵透胰腺被膜，侵达胃及十二指肠浆膜层，胰腺周围见卫星结节（3枚，直径约16 mm），十二指肠、胃、胰腺、胆管等切缘均未累及。送检淋巴结内未见肿瘤转移。免疫组化：CD31（+），CD34（-），Ki-67（+，约50%），STAT6（-），Bcl-2（-），CD99（-），S100（-），CD117（-），CD21（-），SMA（-），Dog-1（-），TLE1（-），pan-TRK（-），CKpan（-），ALK（5A4）（-），HMB45（-），Fli-1部分弱（+），ERG散在弱（+）。术后随访16个月，规律用药，患者恢复良好。

目的:探讨上肢毁损性电烧伤的救治方法及其临床疗效。方法:采用回顾性观察性研究方法。2014年7月—2020年12月，武汉大学同仁医院暨武汉市第三医院收治20例符合入选标准的上肢毁损性电烧伤男性患者，其年龄为21~57岁，其中7例患者行急诊手术，共对20个患肢行保肢治疗。对5个患肢坏死骨行切除处理，将1例患者左侧患肢远端残余手及腕部交叉异位再植至右前臂残端，对2个尺桡骨远端坏死患肢行截骨后短缩再植。彻底清创后，拟用组织瓣修复的创面面积为12 cm×7 cm~58 cm×13 cm。根据创面大小和分布，采用带蒂背阔肌肌皮瓣联合吻合血管的游离腹股沟皮瓣移植修复2个患肢创面；游离移植背阔肌肌皮瓣、股前外侧皮瓣、脐旁穿支皮瓣修复其余17个患肢创面，其中创面较大的10个患肢联合移植腹股沟皮瓣或另一侧脐旁穿支皮瓣。移植组织瓣总面积为20 cm×8 cm~52 cm×20 cm。组织瓣移植术中，根据患肢血管缺损长度，分别用组织瓣血管蒂远端、患侧无损伤静脉、腹壁浅静脉、大隐静脉等桥接14个患肢远端动脉，并对其中3个远端回流不畅患肢行大隐静脉移植再通肢体远端静脉。对供瓣区创面行直接缝合或刃厚头皮移植修复。创面基本愈合后开始循序渐进的功能康复训练，组织瓣移植术后3个月开始进行功能重建和瘢痕整复手术。记录术后组织瓣/皮片成活及创面愈合情况、保肢情况和随访情况，末次随访时评估保肢成功患肢的功能并使用臂、肩、手残障（DASH）评分表进行评分。结果:术后，患肢移植的组织瓣及供瓣区创面移植的皮片均成活，供受区创面愈合良好。2个患肢于组织瓣移植术后10 d内出现远端坏死，行前臂中上段截肢；其余18个患肢保肢（含短缩再植与交叉异位再植）成功。随访6~48个月，5个保肢成功患肢于组织瓣移植术后3~18个月出现残余肌腱和骨组织无菌性溶解排出，经手术清创联合负压封闭引流治疗后逐渐愈合。末次随访时，2个截肢后患肢残端愈合良好；18个保肢成功患肢均存活良好，其中8个患肢手指屈伸功能及拇指对掌功能恢复良好且可独立完成日常活动，9个患肢恢复部分活动功能且可在对侧上肢协助或辅具辅助下完成穿衣、进食等日常活动，1个患肢无功能。末次随访时，18个保肢成功患肢功能的DASH评分表评分为30.0~100分。结论:及时手术清创，妥善处理损伤骨组织，有效的血管桥接重建患肢远端动脉，并采用血运丰富的组织瓣修复创面，配合早期康复和功能整复治疗，有利于挽救毁损性电烧伤上肢并改善患肢功能。

目的 探讨眼底动脉硬化(eyeground atherosclerosis,EA)与冠状动脉慢血流(coronary slow flow,CSF)的相关性.方法 回顾性分析2013年1月至2016年12月于北京市门头沟区医院住院行冠状动脉造影检查诊断CSF的患者146例,选取同期101例冠状动脉血流正常(normal coronary artery,NCA)人群作为对照组.所有病例均行眼底照相检查;同时收集病史、血常规、血生化、纤维蛋白原、尿微量白蛋白(UMA)、糖化血红蛋白、高敏C反应蛋白(high sensitive C-reactive protein,hs-CRP)、颈动脉硬化以及室壁运动等指标,评价EA与CSF的相关性.结果 ①CSF组动脉硬化阳性率明显高于NCA组(P<0.05);② 随着EA程度的增加,CSF的发生率逐渐增加(P<0.05);③综合EA、性别、hs-CRP水平以及其他危险因素后,发现EA≥Ⅱ级、女性、高血压、年龄>65岁以及hs-CRP>5 mg/L是CSF的预测因子(P=0.009,0.032,0.036,0.015,0.013).结论随着EA程度的增加,CSF的发生率逐渐增加,EA和CSF现象具有一定的相关性,是CSF的独立预测因子.

患者男,39岁.于2017年2月因头痛、头晕15 d 余就诊当地医院行头颅CT检查示:颅内多发占位性病变.后就诊本院行头颅MRI检查示:右侧额叶、右侧枕叶、胼胝体体部见囊性长T1稍长T2信号,边界尚清,大小分别约为0.2 cm×0.9 cm~2.3 cm×3.2 cm,FLAIR像和DWI像病灶中心呈低信号,壁厚薄不均匀,局部脑沟变浅,病灶周围环绕稍长 T1长 T2水肿信号影,边界模糊.增强后病灶环状强化,环壁薄厚不均匀.脑室系统未见异常.印象诊断:颅内多发占位,考虑转移瘤可能性大(图1~6).全身PET/CT检查示躯干部未见明显异常代谢征象.进而患者行立体定向穿刺活检术+囊液抽吸术,术后病理示:间变型星形细胞瘤(WHO Ⅲ级).既往患者有癫痫病史25年,已治愈.

1 病例患者男性,85岁,主因"突发寒战,发热2 h"入院.入院查体:体温38.1℃,血压141/78 mmHg(1 mmHg=0.133kPa),呼吸20 次/min,脉搏109 次/min,神清,右上颌第5齿残根,松动Ⅱ°,局部破溃,可见脓性分泌物,右侧面部弥漫性肿胀,鼻唇沟、鼻面沟变浅,肤色红,皮温高于对侧,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,心界不大,心率109 次/min,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音.腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,双下肢无水肿.既往冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)病史10余年, 2011年行冠状动脉造影术提示前降支近段狭窄40%,旋支及右冠状动脉正常;否认高血压,糖尿病及脑梗死病史.吸烟50余年,约20 支/d,少量饮酒,无药物及酒精过敏病史.入院检查:白细胞13.3×109/L,中性粒细胞91%,降钙素原(PCT)2.86 ng/ml,C反应蛋白(CRP)40.82 mg/L.入院诊断:①牙根尖周炎伴间隙感染;②冠心病.入院后给予头孢哌酮舒巴坦钠3 g,2/d,奥硝唑500 mg,2/d,连续静滴7 d后,颌面部肿胀完全缓解,牙齿残根局部红肿消退,未见脓性分泌物,复查血常规及降钙素原,C反应蛋白恢复正常.患者不同意拔除牙齿残根,给予出院.患者出院当晚饮啤酒约50 ml,10 min后出现颜面、躯干部皮肤泛红、胸闷,胸痛、乏力、心悸、肢体无力、无法直立、伴大汗、头晕、视物模糊;测量血压60/40 mmHg,发病过程中,无发热、咳嗽、咳痰,无意识丧失等症状.急诊查心电图示心房扑动, V2~V4导联T波直立(图1),查体:呼吸25 次/min,脉搏92次/min,血压95/58 mmHg,神志清楚,颜面、躯干部皮肤潮红,双肺呼吸音清楚,未闻及干湿性啰音,心界不大,心率92 次/min,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,肝脾肋下未及,双下肢无水肿.急查心肌酶:肌酸激酶(CK)240 U/L(正常值38~174 U/L),肌酸激酶同工酶(CK-MB)30 U/L(正常值0~20 U/L),肌钙蛋白I(cTnl)146 ng/L(正常值0～34 ng/L),D-二聚体正常,超声心动图各瓣膜未见明显反流信号,左心室收缩功能正常,未见节段性室壁运动异常.

患者,男,31 岁,因"右侧肢体无力 3 小时"于 2016 年 12 月4 日入院.患者入院前 3 h 无明显诱因突发左侧肢体无力,左上肢抬举费力,左下肢不能行走,无肢体麻木,无头晕、饮水呛咳,无头痛、意识障碍、肢体抽搐及恶心呕吐,来我院急诊科就诊,行头颅 CT 检查示:未见明显异常,排除脑出血.急诊以"脑梗死?"收治入院.入院体格检查:T 36.3 ℃,R 20 次/分,P 90 次/分, Bp 132 /97 mmHg.神志清楚,构音不清,双侧瞳孔等大等圆,直径 3 mm,对光反射灵敏,右侧鼻唇沟变浅,伸舌右偏,双肺呼吸音粗,未闻及干、湿性啰音,心率 90 次/分,律齐,右侧肢体肌力3 级,肌张力正常,腱反射对称,巴氏征未引出,痛温觉正常.既往史:有高血压、扩张型心肌病(简称扩心病)、心功能不全病史.有吸烟和吸毒史.格拉斯哥昏迷评分(GCS)15 分,美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分 5 分.入院急查血常规、凝血常规、肾功能、电解质及即刻血糖未见异常.予阿替普酶70 mg 静脉溶栓,溶栓同时行头颅磁共振(MRI)检查示:左侧顶叶 急 性 梗 死,见 图 1 .磁 共 振 血 管 成 像 未 见 大 血 管 闭 塞,见图 2.溶栓 1 h 后患者 NIHSS 评分 0 分.溶栓后予活血化瘀、脑保护、抗血小板聚集、他汀类药物等治疗.入院第二天辅助检查:血常规:白细胞计数 9.68 ×109 /L,血小板计数 366 ×109 /L;硬化证据,且合并扩心病、心功能不全及左室壁运动减弱,脑梗死病因分型(TOAST 分型)考虑心源性脑栓塞可能性大,因此,在住院 7 d 内未调整治疗方案.出院时 NIHSS 评分 0 分,埃森卒中风险评分(ESRS)3 分,提示脑梗死复发(中危).综合考虑予患者达比加群 110 mg 每天两次口服,长期使用预防脑梗死复发.在出院后 3 个月的随访中,患者脑梗死未复发.

患者男,70岁,已婚,因"双膝关节酸痛3年余,加重6个月"入住我院骨科. 既往有"重症肌无力"病史10年,长期服用糖皮质激素药物. 入院完善相关检查,诊断为"双膝骨关节炎;重症肌无力",在气管插管全麻下行"左人工膝关节表面置换术+关节松解术". 术后第6天,患者突发下腹痛,以右下腹为明显,伴有发热,体温最高39℃,无恶心、呕吐、呕血、黑便及肛门停止排气、排便,偶有便秘,无尿频、尿急、尿痛、血尿等不适. 查体:生命体征平稳,心肺查体无特殊,腹平,腹肌紧张,右下腹压痛明显,反跳痛(+),左下腹压痛,轻反跳痛. 请我科会诊后转入我科. 查血常规:白细胞计数12.39×109/L,血小板计数186.9× 109/L,血红蛋白112.3 g/L;凝血功能、生化等检查结果未见明显异常. 腹部彩超:升结肠、横结肠、降结肠肠壁节段性增厚,蠕动差;右下腹超声所见考虑阑尾炎待排. 腹部立卧位片:双侧膈下见线状透亮影;腹腔肠管见少量气体影及较多肠内容物,肠管未见扩张及液气平面,腹部未见明显结石影,双侧腰大肌及腹脂线影清晰(图1). 术前拟诊断急性阑尾炎并穿孔. 急诊送入手术室在气管插管全麻下行腹腔镜探查. 患者取仰卧位,头低足高,右侧抬高,常规皮肤消毒、铺巾. 脐上方约0.5 cm处做1.2 cm纵切口,穿刺气腹针建立CO2气腹,压力维持在12 mmHg,穿刺10 mm Trocar,置入10 mm 30度腹腔镜,探查见盆腔、双侧髂窝、右侧结肠旁沟、肝肾隐窝有大量褐色粪水样积液,乙状结肠冗长、肿胀,乙状结肠近端可见一直径约2.5 cm的肿物,肿物表面浆膜光滑,颜色苍白,质硬,活动度差,乙状结肠远端距离肿物约2 cm处可见穿孔,穿孔直径约1.5 cm,穿孔周围肠壁菲薄,可见粪便由穿孔处溢出(图2). 阑尾位于盲肠内侧位,长约5 cm,直径约0.8 cm,表面充血水肿,与周围有少许粘连(图3). 直视下分别于左下腹、左中腹、右下腹穿刺5 mm Trocar作为主、辅操作孔. 吸尽盆腹腔积液及乙状结肠穿孔处粪便,分离松解腹腔粘连. 予以间断全层缝合乙状结肠穿孔,并浆肌层包埋. 向左侧推开右下腹回肠,弹簧钳提拉阑尾,超声刀凝断阑尾中段系膜,分离阑尾系膜至根部. 一次性可吸收线圈套扎阑尾根部两圈牢固,距套扎处0.5 cm处剪开阑尾,未见明显粪石,超声刀完全凝断阑尾并切除,标本置入标本袋取出送检. 无菌生理盐水冲洗腹腔,至冲洗液清亮,吸尽盆腹腔液体,留置盆腔引流管1根. 撤除腹腔镜器械,经右侧腹直肌脐水平下约2 cm处做2 cm圆形切口,切开此处腹壁各层,作为造瘘口. 将距回盲部约15 cm一段回肠自造口处拉出腹腔外,作回肠双腔造瘘,将肠壁浆肌层与皮下、皮肤间断缝合一周,观察造口处肠管血供正常. 再次置入腹腔镜,观察回肠无扭转. 检查手术创面无活动出血、肠瘘,清点手术器械、辅料无误,缝合切口,并用无菌敷料覆盖,结束手术. 手术顺利,手术时间约120 min. 术后予以抗感染、抑酸、雾化、营养支持等对症治疗. 术后石蜡切片病理提示:(阑尾)慢性阑尾炎,急性浆膜炎. 术后第8天全腹增强CT示:右下腹造瘘术后改变,右下腹-盆腔引流管留置,腹腔未见明显积液. 术后第10天,拔除盆腔引流管. 术后第12天出院. 3个月后患者返院复查全腹CT、肠镜等检查结果未见异常,在气管插管全麻下行回肠造瘘还纳术,手术顺利. 术后予以抗感染、抑酸、雾化、营养支持等对症治疗,术后7d出院.

目的 了解受控生态生保系统下长期生存对乘员体表微生物种群状况的影响.方法 利用地面密闭舱4人180天实验,分别于实验前、进舱后30天、60天、90天、120天、150天及撤离前,对4名乘员的体表(包括额头、耳后、肘窝、腋窝,腹股沟)进行采样,采用16S rDNA V3-V4区的Illumina高通量测序技术,并进行生物信息学分析,包括群落结构、多样性、主坐标及物种丰度分析.结果 肘窝和前额菌群多样性显著高于其他体表位置.体表菌属主要分属放线菌门、厚壁菌门、变形菌门和拟杆菌门等.在属水平,5个部位优势菌属为棒状杆菌和葡萄球菌,此外丙酸杆菌属在额头和耳后两位置也占优势比例.主坐标分析结果显示在属水平,肘窝在构成上有独立性,腋下和腹股沟菌群结构相似,额头和耳后菌群结构相似.与进舱前比较,乘员在进舱后第1个月菌群变化明显,之后逐渐恢复稳态.结论 人体在不同体表位置菌群多样性不同;菌群结构在门水平差异小,但在属水平不同部位菌群结果有所差异.受控生态生保系统密闭环境作为应激因素可影响体表菌群结构.

1 经腹腔腹膜前疝修补术(transabdominal preperitoneal,TAPP)1.1术前准备麻醉按全身麻醉需要准备,其他术前准备与开放腹股沟疝修补术相同.1.2适应证成年腹股沟疝和股疝病人.1.3禁忌证不能耐受全身麻醉、不宜植入补片(如腹膜炎、大量腹水等)、腹腔内广泛粘连、凝血功能障碍等病人.1.4麻醉和体位建议全身麻醉.病人头低脚高10～ 15°仰卧位.1.5手术步骤脐孔穿刺,建立CO2气腹至12～ 15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa).脐孔上缘行10～ 12 mm戳孔作为观察孔,两侧腹直肌外缘平脐或脐下水平分别行5 mm戳孔作为操作孔.置入30°腹腔镜,探查腹腔,辨认腹股沟区的皱襞和陷窝结构,透过腹膜辨认精索成分或子宫圆韧带、腹壁下动脉、髂血管、耻骨联合等结构(图1a),通过触诊辨认髂前上棘的位置.观察疝的类型和分型.常规探查对侧区域,如存在隐匿疝,建议一并修补(术前或术中告知).

患儿,女,14 岁,因"双下肢运动障碍1 d"入院. 入院前1 d约18:00弯腰时出现腰部疼痛,休息后减轻,约21:00突然腹痛,以右侧明显,呈持续性,可忍受,半坐卧位时腹痛减轻,并出现发热,热峰38. 8℃,无呕吐,1～2 h后体温下降,腹痛自行缓解. 约21:30出现双下肢无力,不能行走、站立及活动,伴痛觉消失,不能自行排二便,无头晕、头痛、气促、胸闷、抽搐,于当地医院就诊,予抗感染及对症治疗. 下肢活动情况无改善,遂转至河源市人民医院就诊,予静滴地塞米松10 mg、维生素C、维生素B6 后转至我院. 患儿自幼易出现皮疹瘙痒,生长发育史、接种史、家族史均无异常. 入院查体: T 37 ℃, P 102 次/min, R 25 次/min, BP 122/66 mmHg ( 1 mmHg = 0. 133 kPa ) ,体重35 kg,神志清楚,精神如常,反应好,皮肤温度正常,无皮下出血点,无色素沉着及脱失斑,无皮肤血管瘤;额纹对称,眼睑正常,眼球运动无受限,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,鼻唇沟双侧对称,口唇红润,发音正常,颈软,呼吸平稳规则;双肺呼吸音对称,未闻及啰音,心率102 次/min,心音有力,律齐,未闻及杂音,腹软,无压痛及反跳痛,未触及包块,脊柱生理弯曲存在,四肢无畸形;肌肉无萎缩,双上肢肌力及肌张力正常,肱二、三头肌反射正常;双下肢肌力0 级,肌张力减弱,双乳头平面以下痛觉、温觉消失,深感觉(位置觉、图形觉)存在,腹壁反射未引出,膝反射、跟腱反射消失, Kernig 征、Brudzinski 征、Babinski 征阴性. 辅助检查:血、尿、粪便常规,血气电解质,凝血四项,超敏-CRP,血氨,红细胞沉降率,抗O抗体均未见异常. 肝、肾功,心肌酶正常,免疫6 项:免疫球蛋白G 14. 30 g/L,补体C30. 84 g/L,免疫球蛋白E 276 IU/ml. 结核菌抗体阴性,自身免疫抗体3 项阴性,自身抗体12 项:抗核抗体弱阳性,余均阴性. 胸片未见异常. B 超:脾内多发小囊肿;肝、胆、胰、双肾、肾上腺未见明显异常.