目的:探讨利用术前渐进性人工气腹（PPP）、肉毒杆菌毒素A注射（BTI）和腹腔镜经腹膜前疝修补术（TAPP）联合的微创方法治疗巨大腹股沟疝（GIH）的效果。方法:两例GIH患者分别为56岁（患者1）和78岁男性患者（患者2），分别于2019年3月和2019年6月入住中山大学附属第六医院胃肠、疝和腹壁外科。站立位时，均可见腹股沟区及阴囊处包块突出，大小分别为40 cm×20 cm（椭圆形）和55 cm×13 cm（梨形），疝囊表面均可见肠型及蠕动波，分别经全腹CT检查诊断为左侧GIH伴腹壁功能失代偿和右侧GIH伴腹壁功能失代偿并发小左侧腹股沟疝。治疗方式：手术前2周给予双侧侧腹壁肌肉BTI，以促进局部麻痹，然后使用PPP获得更大的腹腔容量，TAPP手术修补缺损。结果:两例患者均顺利完成BTI、PPP和TAPP联合技术治疗。患者1和患者2手术时间分别为77 min和95 min；术后第3天引流量均<5 ml，拔除引流管；均在术后第2天排气，进食流质，下床活动，无发热感染表现；于术后第4天和第5天步行出院；分别随访6个月和7个月，均无疝复发。结论:BTI、PPP和ATPP联合微创治疗GIH安全、有效。

例1，女，71岁，汉族。2021年5月21日因“双下肢浮肿、气憋、乏力10余天，加重2 d”入住舟曲县人民医院内一科。10余天前，患者逐渐出现双下肢浮肿、气憋、憋闷、喘促、乏力等症状，上坡时气憋明显加重，未给予药物治疗。近2 d来，上述症状加重，为进一步治疗，门诊就诊。既往史：5年前因“胃癌”行“胃大部切除术”，具体手术情况不详。出院后饮食较差，营养欠佳。3年前发现胆囊泥沙样结石，平时间歇性腹痛。体格检查：结膜略苍白，心肺无异常，腹部平坦，可见长约8 cm手术瘢痕，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肠鸣音正常，甲床微苍白，双下肢中度浮肿。血细胞分析：白细胞（WBC）2.85×10 9/L，红细胞（RBC）2.25×10 12/L，血红蛋白（Hb）96 g/L，血小板（PLT）87×10 9/L。辅助检查：腹部超声检查为胆囊颈部结石（多发）（见图1A）。入院诊断：胃癌术后，胆囊炎并结石（多发），营养不良性贫血。入院后行CT检查：（1）胆囊炎并胆囊结石（多发），胆囊积液，肝内胆管及胆总管扩张；（2）胃术后改变，术区未见明显异常（见图1B）。经过吸氧、抗感染、营养支持等治疗后患者病情好转，经会诊后转入外科，完善术前准备，患者近亲属签署手术知情同意书后于2021年5月28日在全身麻醉下行腹腔镜下肠粘连松解+胆囊切除术。为避免肠管损伤，建立气腹时取脐下1 cm切口，直视下逐层分离进腹并放置10 mm Trocar，成功建立气腹，进镜探查发现腹腔内广泛粘连，在右侧腋前线平脐无粘连处置入5 mm Trocar，用电凝钩紧靠腹壁由近及远，从下往上，循序渐进地仔细分离粘连。建立一定空间后，在右侧锁骨中线与肋缘交点处下方2 cm处打孔置入5 mm Trocar，继续分离粘连最终到达肝脏下缘，在剑突下打孔置入10 mm Trocar。成功分离腹腔粘连并建立操作孔后进行胆囊Calot三角解剖（见图1C），仔细辨别胆囊管、左右肝管、胆总管，然后用Hem-o-lock夹夹闭胆囊动脉、胆囊管近端及远端，离断胆囊动脉、胆囊管后，顺行分离切除胆囊。手术总共用时180 min，术中无出血。术后给予抗感染、对症等治疗。病理诊断：慢性胆囊炎伴胆囊结石。术后1周患者痊愈出院，无任何并发症。

复杂腹壁疝是指巨大和（或）合并一系列并发症的腹壁疝，其诊疗具有一定难度。腹内压变化是各因素影响围手术期风险或术后复发的核心途径之一。以腹内压重建为核心，制定复杂腹壁疝的治疗策略，可从提高患者耐受性、扩大腹腔容积和减小腹腔内容物体积三方面入手。提高患者耐受性的方法主要包括腹壁顺应性训练、渐进式人工气腹。扩大腹腔容积可采用植入材料修补、组织分离技术、自体组织移植、组织扩张技术、化学组织结构分离技术等。减小腹腔内容物体积有腹腔主动减容手术和暂时性腹腔关闭技术。临床实践中，应根据复杂腹壁疝的病情特点和腹内压情况，选择合理的个体化治疗措施。

目的 探讨腹部 CT 在指导巨大切口疝患者行疝修补术前渐进性人工气腹(preoperative progressive pneumoperitoneum,PPP)治疗中的价值.方法 选取2011年1月至2014年1月,湖北省枣阳市第一人民医院就诊的巨大切口疝患者10例进行回顾性分析.所有患者均接受腹部64排螺旋CT检查,通过CT影像确定疝囊与腹腔的上下、左右与前后径,按椭圆体体积公式计算疝囊与腹腔体积,并计算疝囊/腹腔体积比.将疝囊/腹腔体积比>25%的6例患者行疝修补术前PPP治疗,随后接受传统疝修补术.结果 术后共随访3年,10例患者中出现切口感染1例,切口疝复发1例,死亡1例,死因为慢性阻塞性肺疾病并发的呼吸衰竭.所有患者均未出现PPP导管相关并发症和腹腔内压增高相关并发症.结论 腹部 CT在巨大切口疝的外科治疗中能提供有效的辅助作用,可准确的提供疝囊与腹腔体积的计算依据,为疝修补术前PPP治疗提供客观依据.

目的 分析术前渐进性气腹(PPP)在复杂切口疝治疗中的应用效果和安全性.方法 采用回顾性横断面研究方法,收集2015年1月至2017年2月中山大学附属第六医院胃肠、疝和腹壁外科收治的21例采用PPP行切口疝修补术患者的临床资料,患者在气腹前后均行腹部CT检查,计算疝囊容积、腹腔容积.结果 21例患者均完成气腹,平均气腹时间(16.6±1.8)d,平均注入的空气量(3.7±0.9)L;4例(19.0％)发生与PPP相关的并发症,包括1例皮下气肿和3例肩胛痛;气腹前后平均疝囊容积分别是(901.0±430.8)ml和(1115.1±481.9)ml,腹腔容积分别是(6741.9±1746.9)ml和(8962.3±2272.9)ml,(疝囊容积/腹腔总容积)×100％分别是(12±5)％和(11±4)％,差异均有统计学意义(t=11.3、12.4、2.9,均P<0.01);气腹后疝囊容积与腹腔容积平均分别增加26.0％、33.7％,多数患者疝内容物自发性减少.21例患者均顺利完成手术,无一例发生肠管损伤,平均手术时间和术后住院天数分别为(180.1±50.6)min、(11.4±9.0)d,腹壁缺损均完全关闭;术后出现血清肿2例,呼吸困难1例,肺炎1例,均经对症治疗后好转,未出现腹腔高压、心肺功能衰竭等严重并发症.平均随访时间(13.0±8.0)个月,无一例疝复发.结论 PPP应用于切口疝安全有效,允许疝内容物完全回纳腹腔.

患者女,26 岁,体质量 48 kg,因"发现上腹壁渐进性增大的肿物 20 余年"于 2017 年 10 月 16 日就诊于中山大学附属第六医院胃肠、疝和腹壁外科.患者在出生时即发现了腹壁肿物,但不伴有任何不适感,因而没有引起患者及家属足够重视.既往无其他疾病,自诉平素身体健康状况良好.体格检查:上腹壁可触及一大小为 6.5 cm×8.0 cm×4.0 cm 不可回纳的肿物(图 1),其余未发现明显异常.血常规、肝 / 肾功能、凝血功能等大致正常.腹部 CT 扫描 + 疝囊容积比重建示:前腹壁可见一缺损,大小约 12.0 cm×6.0 cm,肝脏和胆囊疝出;气腹前疝囊、腹腔容积分别为 335 ml、5583 ml(图 2、3).在患者仰卧位、彩超引导、局部麻醉的条件下,采用 14 Fr 单腔深静脉导管进行腹腔置管(图 1).通过注入 0.9％ 氯化钠溶液或气体来证实导管位于腹腔内,而不是腹膜外等间隙中.第一次注气后行腹部立位片检查,证实气腹通道建立成功(即可见膈下游离气体).每天使用 60 ml 的注射器建立气腹,根据耐受性注入环境空气 200～300 ml,分为上午和下午进行.如果有肩胛部不适或呼吸短促,则暂时终止注入气体,待缓解后再考虑是否注入.在建立气腹期间,患者佩戴腹部弹力绷带,减少气体聚集在疝囊中.同时鼓励患者每天至少散步 2 h 以促进游离气体的弥散,增强分离粘连效果.气腹持续 18 d,共注入气体体积约 4200 ml.患者在整个气腹期间偶尔诉有肩胛部疼痛不适,考虑是膈肌受到气体刺激所致.气腹结束时,再次行腹部 CT 扫描 + 疝囊容积比重建,客观评估气腹效果;同时检查肺功能和心脏彩超,确保患者围手术期安全.

目的 探讨术前渐进性气腹 (preoperative progressive pneumoperitoneum, PPP) 辅助治疗老年巨大切口疝的临床应用价值.方法 回顾性分析2017年2月至2018年2月, 中山大学附属第六医院采用术前渐进性气腹行术前准备治疗的19例巨大切口疝老年患者的临床资料.患者气腹前后行腹部CT扫描、肺功能、动脉血气分析检查.主要观察以下指标: (1) PPP情况:气腹天数、完成情况、注入空气量等; (2) 气腹前后, 疝囊容积、腹腔容积、肺功能指标及动脉血气 (PaO2、PaCO2) 变化; (3) 手术、术后恢复及随访情况.结果 (1) PPP情况:19例患者气腹时间11～18 (15.1±1.6) d, 18例患者顺利完成人工气腹准备, 注入空气总量4 400～7 200 (5 910.5±615.4) m L. (2) 气腹前后, 疝囊容积、腹腔容积、肺功能指标及动脉血气变化:气腹前后, 疝囊容积分别为 (1 086.7±438.9) m L、 (1 275.8±521.4) m L, 二者比较差异具有统计学意义 (t=3.228, P<0.05), PPP后增加 (189±255.3) m L;腹腔容积分别为 (6 144.0±1 758.4) m L、 (8 748.5±2 084.5) m L, 二者比较差异具有统计学意义 (t=8.856, P<0.05), PPP后增加 (2 604.5±1 322.3) m L;疝囊容积/腹腔容积分别为10.9～28.5 (17.8±5.5) ％、7.3～24.9 (14.7±5.6) ％, 二者比较差异具有统计学意义 (t=3.327, P<0.05);气腹后腹腔容积增加量远远大于气腹前疝囊容积.气腹后, FVC、FEV1/FVC％、PEF、MEF75、MEF50、MMEF75/25分别平均下降5.11％、2.45％、3.69％、1.73％、4.55％、6.8％, 差异均无统计学意义 (t=1.595、1.605、0.243、0.663、1.682、1.720, P>0.05);FEV1下降6.52％, 差异有统计学意义 (t=2.137, P<0.05);PaO2平均下降5.71％, 差异无统计学意义 (t=1.461, P>0.05);Pa CO2平均下降9.14％, 差异有统计学意义 (t=3.392, P<0.05) . (3) 手术、术后恢复及随访情况:19例患者顺利完成手术, 17例患者缺损完全关闭, 手术时间137～265 (173.9±34.7) min.术后无腹腔间隔室综合征、心肺衰竭等严重并发症发生.术后住院时间4～12 (8.1±2.0) d.19例患者均获得随访, 随访时间6～18 (13.2±3.5) 个月, 无1例复发.结论 PPP应用于老年腹壁巨大切口疝患者安全有效, 值得临床推广和应用.

患者女,65岁,以"腹痛伴渐进性腹胀、停止排气排便7 d"为主诉入院.7 d前进食后出现腹部阵发性绞痛,脐周为主,无放散,偶有恶心、反酸、呕吐正常胃内容物多次,吐后腹痛略缓解,无发热,腹略胀,肛门停止排气、排便,于当地医院给予对症治疗后未见明显好转,腹胀逐渐加重,难以忍受来诊,急诊检查后以"急性肠梗阻,消化道穿孔?"收入院.既往4年前有心肌梗死、原发性高血压病史20余年,糖尿病病史8年,脑梗死伴小脑萎缩病史3年.查体:T 37.5℃,P 127次/分, R 35次/分,Bp 141/107 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa).表情淡漠,意识模糊,问答不确切,平躺腹部极度膨隆(图1),腹壁张力较高,未见胃肠型及蠕动波,全腹压痛不明显,无反跳痛及肌紧张,肝肺浊音界消失,肠音未闻及,未闻及气过水音,移动性浊音阴性.双下肢无凹陷性水肿,神经系统查体未见明显异常.腹腔内压力(intra-abdominal pressure, IAP)测定为12 mmHg.腹部CT提示:腹腔内可见大量游离气体,肠管广泛扩张(图2).考虑低位肠梗阻,消化道穿孔.心电图:窦性心动过速.血常规:白细胞12.8×109/L,中性粒细胞87.4％,血红蛋白105 g/L,血钾3.0 mmol/L,尿素氮12μmol/L,肌酐145μmol/L,谷氨酸9.71 mmol/L.入院诊断(:1)急性低位肠梗阻,乙状结肠癌;(2)消化道穿孔;(3)腹腔内高压症(intra-abdominal hypertension,IAH)(;4)急性肾损伤(;5)低钾血症(;6)高血压(;7)糖尿病.急诊在全麻下开腹探查手术,术中开腹时有大量气体溢出,进腹后见少量淡黄色液体渗出,肠管广泛扩张,以结肠最为明显,其内可见大量粪便及气体,远端距腹膜反折15 cm处,可见大小约5 cm×4 cm×4 cm质硬肿物,局部纠集造成乙状结肠截断梗阻(图3),远端结直肠空虚,反复探查整个结肠未见穿孔,肝脏、胃肠表面、大网膜及腹膜未见明确转移灶,术中考虑患者为乙状结肠癌造成的闭襻性肠梗阻合并非外科性高张力气腹,决定行乙状结肠癌切除术+近端单腔造瘘术+远端封闭术.

第5章术前辅助措施在腹疝修补术中的作用通过Medline、PubMed、Cochrane Library以及相关期刊和参考文献进行了系统的文献检索,证据结论:(1)在腹壁疝修补术之前使用A型肉毒素(botulinum toxin type A,BTA)与阿片类镇痛的使用显著减少疼痛.证据级别:3级.(2)①应用BTA可使腹壁疝直径减小,腹壁外侧肌厚度显著减少,腹壁外侧肌显著延长.在大多数腹疝患者中,单独使用BTA可以直接关闭筋膜,而不需要在技术上进行额外的组织成分分离.BTA已经被证明是安全的,使用BTA应考虑当地国家的药物法规.②进行性气腹可以通过增加腹壁侧壁肌肉长度来增加腹腔体积,然而,必须考虑与渐进性气腹(progressive pneumoperitoneum,PPP)相关的并发症.(③组织扩张器(tissue expander,TE)具有潜力,但必须考虑与装置相关的并发症.由于证据较少,上述3种方法不作推荐,证据级别:4级.

背景与目的:巨大切口疝修复通常是一项具有挑战性的手术,由于关闭巨大缺损可能会产生严重的病理生理后果,甚至发生腹腔室隔综合征(ACS)等危及生命的并发症.术前渐进性气腹(PPP)可以扩大患者腹腔,促进疝内容物重新回纳,而A型肉毒毒素(BTA)可以可逆性松弛腹壁肌肉,两者联合用于巨大切口疝修复术的术前准备可能起到互补作用.因此,本研究探讨PPP联合BTA在巨大切口疝修补术中的应用价值.方法:回顾性分析2018年6月—2021年12月中山大学附属第六医院采用PPP联合BTA行腹腔镜下腹腔内补片植入术(IPOM)术前准备,治疗的巨大切口疝患者7例临床资料.患者术前在超声引导下进行侧腹壁肌肉BTA注射以及腹腔置管建立PPP,利用CT软件测量患者PPP+BTA处理前后侧腹壁肌肉长度、厚度以及疝囊容积(VIH)和腹腔容积(VAC)变化,记录PPP+BTA处理后的不良反应,术中、术后并发症及随访情况.结果:患者7例中,男4例、女3例,中位年龄59(44～71)岁,中位体质量指数25.6(21.3～31.2)kg/m2;6例患者为初发疝、1例患者为复发疝;合并基础疾病2例.PPP+BTA处理后,患者平均每边侧腹壁肌肉长度增加3.5cm;平均每边侧腹壁肌肉厚度减小0.3 cm;VIH平均增加量为829 mL、VAC平均增加量为2 982mL、VIH/VAC比值降低1.7％;患者的疝内容物均有不同程度自行回纳腹腔.在PPP+BTA准备过程中,2例患者出现腹胀腹痛,1例患者出现肩背部疼痛,1例患者出现皮下气肿,均自行缓解.患者均顺利完成IPOM治疗,平均手术时间为(186±114)min,术后住院时间为(6.4±1.l)d.术后患者VAS评分均低于3分,无需使用镇痛药物.术后1例患者出现低位小肠梗阻,予以对症处理后缓解,未出现ACS等严重并发症.平均随访时间(10.4±8.8)个月,未出现慢性疼痛、复发及补片感染等并发症.结论:PPP+BTA行术前准备能够明显增加巨大切口疝患者的腹腔容积、延长侧腹壁肌肉长度,有利于巨大缺损关闭和减少术后严重并发症发生,值得临床推广应用.