患者男，56岁，因间断全身红斑、糜烂伴疼痛3年余，加重3周就诊。患者3年前无明显诱因出现头皮红斑、糜烂、结痂，伴有轻度瘙痒及疼痛，后逐渐泛发全身，就诊外院，行皮肤活检，病理示基底层上方棘层细胞松解，表皮内裂隙，基底细胞呈墓碑样排列（图1），诊断寻常型天疱疮。予泼尼松60 mg/d口服，皮疹未控制，后予地塞米松10 mg/d静脉滴注、丙种球蛋白10 g/d静脉滴注、泼尼松30 mg/d口服治疗，皮损逐渐控制。出院后泼尼松改至70 mg/d，10 d后减至65 mg/d，头皮、颈部再次出现红斑、糜烂，遂就诊本院。体检：各系统检查无明显异常。皮肤科检查：头、颈、躯干多发红斑、糜烂，口腔散在浅糜烂面。实验室检查：抗桥粒芯蛋白1抗体200.99 U/ml（阴性<14 U/ml，不确定14 ~ 20 U/ml，阳性≥ 20 U/ml），抗桥粒芯蛋白3抗体70.07 U/ml（阴性<7 U/ml，不确定7 ~ 20 U/ml，阳性≥ 20 U/ml），诊断：寻常型天疱疮。予甲泼尼龙64 mg/d口服；环磷酰胺首次400 mg，此后每2周600 mg，静脉滴注3次，皮损明显好转。出院后调整为口服泼尼松龙60 mg/d。患者于我院门诊规律复诊，糖皮质激素逐渐减量（3个月后减至50 mg/d，后每半月减2.5 mg/d，减至40 mg/d后每月减2.5 mg/d，减至35 mg/d后每1.5个月减2.5 mg/d，减至30 mg/d后每2个月减2.5 mg/d），并间断给予甲氨蝶呤10 mg/周，2次泼尼松龙减量至25 mg/d皮损复发。3周前患者全身出现多发红斑、糜烂，遂再次就诊。既往史：高血压、2型糖尿病、陈旧性肺结核、腰椎结核术后、重度骨质疏松症，否认特应性皮炎病史。皮肤科检查：全身多发红斑，大部分皮疹糜烂、结痂，眼睑可见较多脓性分泌物，口腔黏膜未见糜烂。再次实验室检查：抗桥粒芯蛋白1抗体>200 RU/ml（阳性≥ 20 RU/ml，阴性<20 RU/ml），抗桥粒芯蛋白3抗体>200 RU/ml（阳性≥ 20 RU/ml，阴性<20 RU/ml）。收住入院，予利妥昔单抗500 mg静脉滴注及醋酸泼尼松30 mg/d治疗。2周后患者仍有新发水疱伴糜烂及渗出，醋酸泼尼松加至60 mg/d，再次予利妥昔单抗500 mg静脉滴注及丙种球蛋白20 g/d静脉滴注3 d，全身红斑颜色变暗，糜烂面较入院时明显干涸、结痂。在皮损好转过程中（第2次利妥昔单抗输注14 d），患者头皮、面部、颈部在原有红斑、糜烂基础上突然出现疼痛性丘疱疹，部分融合成片，表面可见脐凹样水疱及破溃后糜烂面、结痂（图2），皮损于24 h内出现，伴有一过性体温升高，最高达37.4 ℃。取疱液行单纯疱疹病毒（HSV）PCR检查：HSV-1阳性，HSV-2阴性；刮取水疱基底部行Tzanck涂片，可见多核巨细胞（图3）；2型HSV IgG抗体检测2次，出水疱时样本临界值指数（cut off index，COI）为3.36（<1.0），出水疱6 d即治疗5 d后COI为2.25；1、2型HSV IgM抗体样品吸光度值/临界值<0.50（<1.1）。

患者女，46岁，因面部黑色丘疹20余年就诊。患者于20余年前无明显诱因左面部出现黑色丘疹，无明显自觉症状，未诊治。既往体健，家族中无类似患者。体检：各系统无明显异常。皮肤科检查：左面部见一黑色丘疹，直径约0.3 cm，界限清楚，表面光滑，色素均匀，未见凹陷、溃疡等改变（图1A）。皮损组织病理：角化过度，角化不全，表皮不规则增生，棘层肥厚，基底层上棘层松解形成表皮内裂隙，其上有角化不良细胞圆体及谷粒，真皮内痣细胞增生，成巢分布，部分痣细胞团周围有裂隙，可见明显的成熟现象，血管周围少量淋巴细胞浸润（图1B、1C）。免疫组化显示Melan-A阳性（图1D），BerEp4阴性（图1E）。

患者女，89岁，因腹股沟、外阴、臀间沟皮疹10个月、水疱3周就诊。皮肤科检查：腹股沟、外阴、臀间沟红白色增生性斑块，斑块部位散在绿豆至豌豆大小的糜烂面及水疱，右腋下及右小腿正常皮肤上散在数个类似水疱，部分破溃结痂。臀间沟皮损组织病理检查：棘层增生肥厚，无棘刺松解，部分区域可见表皮下裂隙和水疱，局灶性真皮浅层水肿，伴嗜酸性粒细胞浸润，真皮浅层血管周围可见淋巴细胞为主的浸润。直接免疫荧光：IgG、C3基底膜带线状沉积，IgM真皮簇状小体阳性，IgA阴性。盐裂皮肤间接免疫荧光：IgG、C3沉积在表皮侧。酶联免疫吸附试验检测血清抗体：BP180抗体26.92 U/ml、BP230抗体68.17 U/ml，桥粒芯蛋白1抗体、桥粒芯蛋白3抗体正常。诊断：增殖型类天疱疮。予口服甲泼尼龙，联合外用卤米松软膏及0.03%他克莫司软膏，皮疹逐渐消退。

目的:分析肛周生殖器部位丘疹性棘层松解性角化不良的临床及病理特点。方法:回顾性分析2013年1月至2022年12月在北京大学第三医院确诊的6例肛周生殖器部位丘疹性棘层松解性角化不良患者的临床及组织病理学资料。结果:6例患者中，女3例，男3例，发病年龄22 ~ 58岁，发病至确诊时间1 ~ 18个月,均无类似皮损家族史。6例患者临床表现均为肛周或生殖器部位密集分布多发肤色或灰白色、粟粒大小丘疹，部分表面糜烂、结痂，可伴瘙痒。组织病理表现类似：角化过度，灶性角化不全，表皮内出现棘层松解及角化不良细胞。6例患者外用糖皮质激素或他克莫司软膏等治疗，疗效不一，部分皮损可持续存在，反复发作。结论:丘疹性棘层松解性角化不良罕见，好发于肛周生殖器部位，诊断时需注意结合临床特征及组织病理。

患儿女，10个月，以受压部位张力性水疱、皱褶部色素沉着9个月余就诊。患儿生后1个月于足缘、肘关节伸侧等受压部位出现张力性水疱，约黄豆大小，水疱可自行消退吸收，不留瘢痕；其后双侧腹股沟、臀部及腋窝渐出现片状色素沉着。患儿系第2胎第2产，足月顺产，母乳喂养，父母非近亲结婚。家系中3代有6例患者（图1）。先证者父亲，30岁，自幼年起背部、肘关节伸侧皮肤受压后出现水疱，愈后不留瘢痕，全身泛发斑点状色素沉着与色素减退，呈皮肤异色改变；随年龄增长，水疱表现减轻，色素沉着及色素减退加重；无自觉症状，伴有甲损害。患儿体检：一般情况良好，骨骼发育正常，各系统检查未见异常。皮肤科检查：双侧腹股沟（图2A）、臀部及腋窝可见弥漫性淡褐色斑片状色素沉着，间有斑点状色素减退，其他部位未见明显色素异常。右足拇趾见一破溃水疱，表面结痂（图2B）。患儿父亲体检示骨骼发育正常，肝脾肋下未触及，其他系统检查未见明显异常；皮肤科检查：颈部、胸背部及四肢可见弥漫淡褐色点状色素沉着，直径0.5 ~ 1.0 cm，背部（图2C）及四肢（图2D）形成广泛的不规则网状色素减退斑，双足散在分布已破溃绿豆大小水疱，可见甲板增厚、变黄，牙齿及毛发发育良好。实验室检查：先证者及其父亲血尿常规、血生化、肝肾功能均未见异常。先证者父亲乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病等传染病筛查均为阴性，双足皮肤及趾甲真菌镜检阳性。先证者父亲背部皮损皮肤镜示淡褐色色素沉着斑与色素减退斑并存，且边界不规则，呈斑驳状。患儿父亲上肢皮损组织病理检查：表皮大致正常，基底层可见色素颗粒增加或减少，真皮基本正常（图3A）；免疫组化染色示细胞角蛋白5（cytokin 5，CK5）在表皮全层阳性表达（图3B），呈棕黄色，胞质着色，数量及分布与对照组（健康人包皮环切组织）无明显差异；黑素瘤抗原-A阳性黑素细胞在基底层分布不均，可见密度增高和降低区域，个别黑素细胞上移至棘层下部，胞质突起明显（图3C），而正常对照组基底层黑素瘤抗原-A阳性细胞与基底细胞之比约为1∶10。

患者女，38岁，因口腔糜烂1个月，面部、躯干、四肢红斑、水疱20 d就诊。患者1个月前无明显诱因下出现口腔黏膜糜烂，伴疼痛，糜烂逐渐增多，当地医院行组织病理检查示寻常型天疱疮（pemphigus vulgaris，PV）。20 d前躯干部皮肤开始出现红斑、松弛水疱、大疱，易破溃，逐渐蔓延至四肢近端及面部，无发热、关节疼及光敏等症状。既往史：15年前诊断系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE），近10年服用甲泼尼龙（6 mg/d）并间断加用硫酸羟氯喹（0.2 g每日2次）。对头孢类抗生素、青霉素、磺胺、洛美沙星、阿奇霉素、达那唑过敏。除长期服用甲泼尼龙及硫酸羟氯喹外否认接触新药史。体检：各系统未见明显异常。皮肤科检查：颊部、胸背及四肢近端散在红斑和0.5 ~ 4.0 cm不等薄壁松弛水疱，疱液清亮，尼氏征阳性，其间散在糜烂及渗出（图1A）。上下齿龈黏膜、颊黏膜及上腭后部多处糜烂（图1B）。未见面部蝶形红斑、脱发及关节肿胀。实验室检查：血常规示白细胞9.10 × 10 9/L，嗜酸性粒细胞计数1.12 × 10 9/L[参考值：（0.02 ~ 0.52） × 10 9/L，下同]，红细胞4.35 × 10 12/L，血红蛋白126 g/L（115 ~ 150 g/L），血小板503 × 10 9/L。肝肾功能、尿便常规未见异常。抗核抗体阴性（1个月及2个月复查均为1∶320），红细胞沉降率、免疫球蛋白、补体C3及C4、抗链球菌溶血素O、类风湿因子、抗ENA抗体、抗双链DNA抗体、C反应蛋白均正常；抗桥粒芯糖蛋白1（Dsg1）抗体26.19 RU/ml（阴性< 20 RU/ml），Dsg3抗体138.02 RU/ml（阴性< 20 RU/ml）。血清免疫印迹试验：表皮产物出现Dsg3条带，未见其他条带。口腔黏膜病理：表皮内水疱，基底细胞层上棘层松解（图1C）；未见基底细胞空泡样变性，炎症细胞浸润以淋巴细胞为主。

患者女,54岁,面颈部、躯干、四肢出现丘疹、斑块30余年,加重1年.皮肤科情况:全身见疣状黄褐色丘疹和斑块,表面污秽色结痂,对称分布.掌跖角化过度,指(趾)甲上有纵向条纹及甲缘V形缺口.皮损组织病理示:局灶性基底细胞层上裂隙,棘层上部表皮松解,可见谷粒和圆体细胞.诊断毛囊角化病,给予阿维A及对症处理,经过3周治疗后患者全身皮损明显好转.背部疣状斑块消退后暴露出一个较大的溃疡性肿块,4.6 cm ×2.4 cm大小,边缘隆起,取溃疡组织病理检查示:溃疡的表皮表现为毛囊角化病的典型角化不良改变,溃疡区域由基底样细胞形成巢状肿瘤团块,有收缩间隙,组织学结果为毛囊角化病并发基底细胞癌.

毛囊角化病是一种少见的常染色体显性遗传性角化病.本文回顾分析了 2017年8月至2022年8月金华市第五医院收治的12例毛囊角化病患者临床资料,其中男6例,女6例,发病年龄5～25(13.83±6.04)岁.皮疹好发于皮脂溢出及皱褶部位,为肤色到棕褐色的角化过度、油腻性的丘疹,斑块及疣状增生.其中1例并发Kaposi水痘样疹.组织病理学检查见皮肤基底层上限局性棘层松解,裂隙形成,角化不良细胞"圆体"和"谷粒";给予患者口服阿维A胶囊联合局部外涂维A酸乳膏治疗,效果较佳.

寻常型天疱疮(pemphigus vulgaris,PV)是一累及皮肤与黏膜的自身免疫性皮肤病,属于表皮内大疱病,临床上较常见,可表现为广泛的红斑、松弛的水疱及糜烂、结痂面,尼氏征阳性.患者血清中存在针对桥粒黏蛋白1(desmoglein1,Dsg1,相对分子质量160000)和(或)抗桥粒黏蛋白3(desmoglein3,Dsg3,相对分子质量130 000)的IgG型抗体[1],该抗体和自身抗原结合,导致细胞间连接破坏,棘层松解发生和表皮内水疱形成[2].根据PV患者血清中存在的自身抗体类型,可以分为黏膜主导型(mucosal dominant)与皮肤黏膜型(mucocutaneous).自身抗体的种类和Dsg1/Dsg3抗原在正常组织不同分布,决定了水疱在表皮内的位置.

寻常型天疱疮是危及患者生命的自身免疫性大疱性疾病,临床上表现为皮肤黏膜表面松弛性水疱、大疱,伴糜烂面,组织病理学上表现为棘层松解.其发病机制尚未完全明了,主要依赖多种自身抗体的协同作用,抗原抗体的结合一方面直接干扰桥粒的黏附功能,另一方面影响细胞内的信号途径,改变蛋白酶类的活性和钙的代谢,最终导致角质形成细胞的分离、棘层松解的形成.