瞳孔监测为除血压、HR外，监测围术期患者伤害性感受程度的一种方法 [ 1, 2, 3, 4] 。且随着便携式瞳孔测量仪的研发，使得瞳孔监测更为精准，可准确监测瞳孔反射，包括瞳孔扩张反射和瞳孔对光反射 [ 1, 5] 。既往研究表明，强直电刺激后患者循环指标在10 s内无明显变化，而瞳孔扩张反射潜伏期仅0.8 s，瞳孔对强直电刺激更敏感 [ 1, 3] 。而术中切皮等伤害性刺激下瞳孔监测的临床价值尚有待进一步评价。本研究拟评价瞳孔监测评估全麻患者麻醉深度的效果。

患者，女，40岁，因"双眼复视2周"于2020年12月21日至嘉兴市中医医院眼科就诊。患者1个月前骑电瓶车摔伤，左肩部着地受伤，未伤及头面部，就诊于外院，诊断为：左侧锁骨断裂，予以左侧锁骨整复手术。查体：一般情况可。眼科检查：裸眼视力（UCVA）右眼0.6，左眼0.4，双眼矫正视力均为1.0。眼压右眼28.8 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼18.4 mmHg。眼球突出度：右眼19 mm，左眼12 mm，眶距104 mm。右眶部可闻及吹风样杂音，压迫颈动脉杂音消失。右眼上睑下垂，球结膜充血水肿+++，血管扩张迂曲。根据判定标准 [1]：以角膜映光点为参照，对眼球运动障碍采用五级分度法：0代表运动不受限，-1为轻度受限（眼球运动度30°~35°），-2为中度受限（20°~25°），-3为重度受限（10°~15°），-4为完全受限（小于5°）。本例患者眼球运动为外转，内转完全受限（-4），上转、下转中度受限（见图1A），瞳孔散大5.0 mm，直接、间接对光反射迟钝，眼底见视乳头边界清，色淡红，C/D≈0.4，未见静脉搏动，黄斑部中心凹反光可见，视网膜动静脉比1：2。眼眶CT检查示右侧眼上静脉增粗（见图2A）。诊断：右侧颈动脉海绵窦瘘，右眼继发性青光眼。转神经内科后行数字减影血管造影术（Digital subtraction angiography，DSA） （见图3A）和颈内动脉3D重建检查（见图3B），明确诊断为外伤性颈内动脉海绵窦瘘。遂行介入手术治疗，术后1 d患者诉双眼复视现象消失。眼科检查：UCVA右眼0.6，左眼0.4，双眼矫正视力均为1.0。眼压右眼19 mmHg，左眼18 mmHg。眼球突出度：右眼13 mm，左眼12 mm，眶距105 mm。右眼眼球转动好转，其中上转、外转、下转无明显受限，内转轻度受限，上睑下垂好转，球结膜充血消失，瞳孔圆约4 mm，直接、间接对光反射可，眼底视盘界清、色淡红，黄斑中心凹反光可见。眼眶CT示眼上静脉直径较术前明显减小（见图2B）。术后3、6个月复查，患者无复视症状，眼球转动稍好转，但未完全恢复。术后1年复查，眼科检查示眼球各方向运动无受限（见图1B）。

患者男，13岁。因左眼视力下降10 d到安徽医科大学第二附属医院眼科就诊。既往身体健康，无外伤史及手术病史。眼科检查：右眼矫正视力1.0，左眼矫正视力0.12。双眼眼压正常。双眼眼前节未见明显异常。左眼相对性传入性瞳孔障碍（＋）。眼底检查，左眼视盘边界欠清，下方视盘隆起，黄斑区星芒状渗出（图1A ）。眼部彩色超声检查，左眼视盘前方球壁稍隆起。光相干断层扫描（OCT）检查，左眼颞侧视盘明显水肿隆起，黄斑区渗出部位可见强反射信号（图1B ）。荧光素眼底血管造影（FFA）检查，早期左眼视盘及其周边毛细血管扩张，视盘颞下方荧光素渗漏，随造影时间延长，荧光素渗漏明显增加，黄斑周围毛细血管未见渗漏（图1C ）。右眼上述各项检查均未见异常。疑诊：左眼视神经视网膜炎。为明确病因，进一步询问病史。患者表示平时喜欢和猫狗玩耍，2周前曾被猫抓伤过右手；1周前曾有低热、咳嗽等感冒症状，就诊时均已消失，因此并未引起重视。进一步查体可见患者耳前及腋下淋巴结肿大，触痛（＋）；四肢及躯干皮肤可见红斑性有痂丘疹，直径2~ 6 mm。血清学间接免疫荧光法（IFA）测得巴尔通体免疫球蛋白（Ig）G样本滴度为1∶256，提示患者近期有巴尔通体感染。结合患者病史、全身及眼部典型临床表现，诊断：猫抓病、左眼急性视神经视网膜炎。

患者男，48岁，因"慢性肾衰竭行血液透析5年，左上肢肿胀伴透析时心悸、恶心、呕吐不适1周"就诊，为进一步诊治于2022年3月4日以"慢性肾衰竭维持透析，左前臂桡动脉－头静脉内瘘并发肿胀手综合征"收入首都医科大学附属北京天坛医院肾内科。既往病史：高血压病史12年，规律服用降压药，平时血压维持在140~150/80~90 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，近期血压波动，间断高达170~180/100 mmHg。3年前曾患"脑出血"，遗留右上肢肌力减弱后遗症，偶有癫痫发作。体格检查：意识清，精神可，言语迟钝，反应慢；双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在；左上肢及颜面部肿胀发紫，左侧颈静脉怒张，左前胸壁静脉曲张；左前臂动静脉内瘘处可触及震颤，可闻及血管杂音；右侧肢体肌力Ⅳ级，余肢体肌力Ⅴ级。行影像学检查。①颈静脉及上肢血管超声检查：左侧颈内静脉(internal jugular vein，IJV)扩张，IJV血流持续反向，锁骨下静脉(subclavian vein，SCV)血流部分汇入头臂静脉，部分经IJV瓣膜口逆流达IJV远心段，SCV及IJV均呈动脉化血流频谱，IJV瓣口处峰流速120 cm/s；左侧桡动脉－头静脉内瘘吻合口宽5.1 mm，肱动脉流量约3 500 ml/min，桡动脉远心端血流逆向汇入内瘘(图1)；②心脏超声心动图检查显示升主动脉增宽，左、右心房增大；③中心静脉计算机断层扫描静脉造影(computed tomography venography，CTV)：左侧头臂静脉汇入上腔静脉处狭窄(图2)；④头部磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)及磁共振血管成像(magnetic resonance angiography，MRA)：左侧外囊软化灶伴含铁血黄素沉积，左侧大脑脚华勒变性；时间飞跃法MRA(time of flight MRA，TOF-MRA)示左侧海绵窦、岩下窦、横窦、乙状窦显影，呈动静脉瘘样血流(图3)。诊断明确后分别予以左头臂静脉裸支架植入术及左SCV覆膜支架植入术，左前臂人造血管桡动脉－头静脉内瘘重建术(图4)。术后1周内患者上肢肿胀逐渐恢复正常，透析时头痛等不适症状消失，超声复查显示内瘘流量下降至1 500 ml/min左右，IJV反流停止，血流呈淤滞状态。术后半年超声复查，IJV反流又复发同术前，不伴明显不适症状。

患者男，34岁。因双眼视力下降20 d，于2022年4月1日到云南大学附属眼科医院就诊。既往身体健康，否认其他全身系统性疾病史。患者颜面部及唇部均呈"发绀"面容。眼科检查：双眼视力眼前手动，矫正不能提高。右眼、左眼眼压分别为16、18 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。双眼瞳孔散大约5 mm，光反射迟钝。眼底检查，双眼视网膜动脉细，静脉显著纡曲扩张其内血液呈暗红色，视网膜后极部及周边部广泛散在点片状出血，视盘水肿，视盘边界模糊（图1A，1B）。眼底自发荧光检查，双眼动脉管径基本正常，静脉纡曲，视盘边界不清，视盘周围强自发荧光（图1C，1D）。荧光素眼底血管造影检查，双眼早期动脉显影及静脉回流时间显著延长，静脉纡曲扩张（图1E，1F），晚期视盘呈强荧光，出血区域遮蔽荧光（图1G，1H）。初步诊断：视网膜中央动脉合并视网膜中央静脉阻塞。

患者，男，49岁，于2020年2月12日因双眼红、右眼视物变暗，夜间急诊就诊于我院眼科，当时诊断为双眼结膜炎，给予左氧氟沙星滴眼液点眼治疗。2月14日自觉双眼视力下降、视物变暗，再次就诊我院眼科。当时眼部查体：裸眼视力（UCVA）右眼0.12，左眼0.1，矫正视力右眼+3.0=0.9，左眼+3.0=0.8。双眼结膜轻度充血，其余前节未见明显异常。眼底彩照见图1，当时就诊医师认为眼底未见明显异常。诊断双眼结膜炎，给予妥布霉素地塞米松滴眼液，每日4次点双眼治疗，4 d后自觉视力好转，继续妥布霉素地塞米松滴眼液点眼治疗。2月22日患者出现头痛，头皮针刺感，自行口服羊角片，布洛芬胶囊对症治疗。2月24日自觉头痛及头皮针刺感加重，不能触摸头皮，当时患者就诊神经内科行头部CT检查未发现明显异常，患者继续间断口服布洛芬胶囊对症治疗。3月2日患者出现视力下降再次就诊我院眼科，UCVA：双眼0.1，矫正视力：右眼+3.0 D=0.2，左眼+3.0 D=0.12。双眼结膜轻度充血，角膜下方灰白色的角膜后沉积物（Keratic precipitate，KP），前房清，瞳孔光反射灵敏，晶状体透明，玻璃体呈颗粒样混浊（见图2），眼底：右眼视盘边界不清，视盘周围线状出血，视网膜动静脉大致正常，后极部视网膜局部水肿，黄斑区反光消失。左眼视盘边界不清，视网膜动静脉大致正常，后极部视网膜局部水肿，黄斑区反光消失。辅助检查：光学相干断层成像（OCT）检查（见图3）提示：双眼黄斑区浆液性视网膜脱离，视网膜色素上皮（Retinal pigment epithelium，RPE）层呈波浪样改变。双眼荧光素眼底血管造影（FFA） （见图4）提示：双眼视盘区毛细血管扩张，晚期视盘周围荧光素渗漏，荧光增强，后极部局部视网膜可见针尖样高荧光。根据患者双眼全葡萄膜炎和头痛的症状和体征，初步诊断为福格特-小柳-原田综合征（Vogt-Koyanagi-Harada syndrome，VKHS）。给予口服醋酸泼尼松片60 mg/次，1次/日，晨起口服。3月4日患者晨起后出现眩晕、耳鸣、恶心、无呕吐、双下肢无力、走路不稳收入眼科住院治疗。既往身体健康，否认家族眼病史，偶有吸烟、饮酒。否认糖尿病史、屈光不正史。全身情况：秃发，未发现白发和皮肤改变。眼部查体：UCVA：右眼0.1，左眼0.1，矫正视力：右眼+1.5 D=0.2，左眼+1.5 D=0.12，右眼眼压16 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼15 mmHg。眼前节及后节同2 d前查体情况。眼球运动检查：第一眼位时双眼水平震颤，向左侧注视时水平震颤较第一眼位时加重，向右侧注视时水平震颤较轻。颅脑磁共振成像（MRI）检查：轻度缺血性脑白质病变，左侧上颌窦、筛窦、蝶窦炎（见图5）。化验：血常规正常，结核分枝杆菌抗体阴性，肝肾功能正常，血糖正常，梅毒特异性抗体阴性，钾离子3.47 mmol/L，超敏C反应蛋白正常，抗"O"正常，血沉正常，抗核抗体谱均阴性，抗单纯疱疹病毒I型IgG阳性，抗巨细胞病毒IgG阳性。

患儿男，1岁9个月，因右眼视物偏斜2周于2020年5月6日至河南省儿童医院就诊。患儿既往身体健康，无外伤及手术史，否认家族遗传性疾病史，足月生产，产后无窒息、缺氧病史，全身体格检查未见明显异常。眼部检查：右眼视力无光感；左眼视力＋0.50 DS/－0.25 DC×13°→0.6。右眼、左眼眼压分别为9.9、12.8 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。左眼前后节检查均未见明显异常。手持式裂隙灯显微镜检查显示，右眼角膜透明，前房浅，虹膜后粘连，晶状体混浊，有少许不规则缝隙状透明区，瞳孔变形呈细梭形，瞳孔对光反射消失(图1)；眼底窥不见。扩瞳后采用第3代新生儿数字化广域眼底成像系统行眼底检查，右眼瞳孔不能扩大，眼底窥不见。眼部B型超声检查显示，玻璃体腔内见17 mm×14 mm大小实性中低回声团，几乎充满整个玻璃体腔，边界尚清晰，内回声欠均匀，可见点片状强回声，基底回声偏低，后伴声影(图2)，提示右眼内实性占位病变(性质待定)。2020年5月8日，行眼眶磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)检查显示，右侧眼球内可见不规则短T1短T2信号，T2压脂呈弱信号，大小约20 mm×16 mm×17 mm；病变增强后未见明显强化，其后方及下方见条片状短T1长T2信号(图3)。头颅MRI检查显示，眼外肌及视神经未见异常，肌锥内外间隙未见异常信号影，眼上、下静脉及眼动脉未见扩张。初步诊断：右眼视网膜母细胞瘤(retinoblastoma，RB)可能。

患者男，31岁。因无明显诱因右眼突然视力下降2 d，无眼红、眼痛、头痛和头晕等不适，于2020年2月5日到河北医科大学第二医院眼科就诊。2 d前患者于当地医院诊断为"右眼视网膜中央动脉阻塞（CRAO）"并行溶栓治疗，患者自觉症状无明显好转，遂于我院就诊寻求进一步治疗。眼部检查：右眼视力指数/20 cm，左眼矫正视力0.8。右眼、左眼眼压分别为13、15 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa ）。右眼瞳孔对光反射迟钝，左眼瞳孔对光反射灵敏。双眼眼前节未见明显异常。眼底检查，右眼眼底动脉血管纤细，后极部视网膜灰白水肿，可见大量棉绒斑，黄斑呈樱桃红（图1A）。眼底自身荧光检查，右眼视网膜动脉充盈迟缓（图1B，1C）。光相干断层扫描检查，右眼后极部视网膜水肿增厚，视网膜内层反射信号增强（图1D）。眼部彩色超声检查，右侧颈总动脉内中膜增厚粗糙（图1E），右侧视网膜中央动脉血流速度降低（图1F）。左眼眼部各项检查均正常。实验室检查，血清同型半胱氨酸值42.2 μmol/L，其余全身化验检查未见明显异常。根据患者神经影像检查结果，请神经外科会诊，会诊意见为：烟雾病。遂最终诊断：（1）烟雾病；（2）右眼CRAO；（3）高同型半胱氨酸血症。全脑血管造影检查，右侧颈内动脉全程管腔纤细；双侧大脑中动脉及其分支纤细，右侧大脑中动脉C2-C3段管腔中-重度狭窄（图2A~2D）。数字减影血管造影检查，右侧颈内动脉末端烟雾血管形成及瘤样扩张（图2E），大脑中动脉处烟雾血管形成及瘤样扩张（图2F）。鉴于患者颅内血管情况尚可，暂无手术指征，遂给予口服抗血小板药物治疗。

目的:探讨全麻手术患者瞳孔指标预测苏醒后疼痛的准确性。方法:2021年2月—2022年2月拟行全麻下骨科手术的患者161例，年龄18~65岁，根据术后清醒表达疼痛感受时（T 8）的口述分级评分法（Verbal Rating Scale, VRS）评分分为无痛组（VRS评分0分，91例）和疼痛组（VRS评分≥1分，70例）。两组均为常规麻醉诱导。比较两组患者入室（T 1）、全麻后切皮前（T 2）、切皮后10 s（T 3）、切皮后30 s（T 4）、切皮后1 h（T 5）、手术结束（T 6）、拔除气管导管后（T 7）、T 8的瞳孔光反应速度（pupillary light reflex velocity, PLRV）和瞳孔直径（pupillary diameter, PD）（分别表示为PD 1~PD 8）。将差异有统计学意义的数据纳入多因素logistic回归分析，分析苏醒后疼痛的危险因素。Spearman分析PD、PLRV与VRS评分的相关性。受试者工作特征曲线分析PD、PLRV预测苏醒后疼痛的准确性。 结果:疼痛组PD 3~PD 7高于无痛组（ P<0.05）；与PD 1比较，两组患者PD 2~PD 8降低（ P<0.05）；与PD 2比较，两组患者PD 3~PD 8升高（ P<0.05）。两组患者T 1~T 8时PLRV差异无统计学意义（ P>0.05）；与T 1比较，两组患者T 2~T 8时PLRV降低（ P<0.05）；与T 2比较，两组患者T 7~T 8时PLRV升高（ P<0.05）。多因素logistic回归分析结果显示，PD 4[比值比（odds ratio, OR）3.171，95%CI 0.547~5.663]、PD 5（ OR 6.528，95%CI 2.135~8.168）、PD 6（ OR 64.291，95%CI 14.547~289.689）、PD 7（ OR 70.517，95%CI 27.143~183.495）为苏醒后疼痛的危险因素。PD 4~PD 7与苏醒后VRS评分具有相关性（ r=0.188、0.217、0.684、0.721， P<0.05）。受试者工作特征曲线分析显示，PD 6、PD 7预测患者苏醒后疼痛的临界值分别为2.05 mm、2.25 mm，敏感度分别为0.857、0.757，特异度分别为0.802、0.923，曲线下面积分别为0.903、0.927。 结论:PD是预测患者全麻苏醒后疼痛的有价值指标。

1.临床资料：患者男，68岁，否认高血压、糖尿病病史，4年前有小肠疝气手术史，6年前有胆囊结石手术史，30余年前有阑尾炎手术史。因“昏迷2 d，少尿1 d”入院。入院前2 d患者被发现昏迷并跪坐在密闭的卫生间中，旁边有炭盆，其妻子亦昏迷，送当地医院后转湖州市某陆军医院，考虑一氧化碳中毒，给予高压氧治疗等处理。患者昏迷时体位为跪位、躯干倚靠炭盆，时间较长（约下午5点进入密闭卫生间用炭火取暖洗澡，第2天早上约8点30分被家属发现），出现全身多处挤压伤，以双下肢为主。双下肢肿胀，考虑骨筋膜室综合征，行双下肢切开+封闭负压引流术（vacuum sealing drainage，VSD）后出现少尿，肾功能恶化，伴有高钾，横纹肌溶解征象，为行连续肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）转入湖州市中心医院危重症医学科（critical care medicine，CCM）。入院查体：神志清，反应迟钝，双侧瞳孔等大等圆，直径2.0 mm，对光反射可，双眼球向左凝视，体温38 ℃，呼吸47次/min，血压120/73 mmHg，心率121次/min。SpO 2无法测出，两肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音。心律齐，心音中。腹软，无压痛，右上腹及右下腹可见手术疤痕，双下肢VSD引流中，引流管中可见少许血性液体，双侧巴氏征阴性。躯干（含腹部）可见较多水疱，四肢冰冷。入院辅助检查：本院头胸腹CT平扫显示右侧小脑半球可疑低密度灶，两肺散在渗出灶，右侧多发肋骨陈旧性骨折，肝内胆管多发结石伴肝内胆管扩张，肝左叶萎缩考虑。心电图显示窦性心动过速，心率119次/分，左室高电压，轻度ST-T改变。白细胞 21.5×10 9/L，中性粒细胞占比91.8%，血红蛋白142 g/L，血小板220×10 9/L，C反应蛋白145.5 mg/L；血钾5.8 mmol/L，血钠129.6 mmol/L，肌酐523.2 μmol/L，尿素氮37.34 mmol/L，谷丙转氨酶1 336.8 U/L，谷草转氨酶2 523 U/L，总胆红素10.5 μmol/L。本市某陆军医院心肌酶谱显示肌酸激酶2 216 U/L，乳酸脱氢酶1 120 U/L，α-羟丁酸脱氢酶982 U/L。入院诊断：一氧化碳中毒性脑病；双下肢挤压伤；横纹肌溶解症；急性肾损害；肝功能不全；高钾血症；低钠血症；肺部感染；肝内胆管多发结石伴肝内胆管扩张；双下肢肌肉切开+VSD引流术后；胆囊切除术后；阑尾切除术后。住院期间部分检验、检查结果及病情变化：心脏彩超显示二尖瓣、主动脉瓣轻度返流，心律失常；心电监护提示阵发性房颤，快室率；D-二聚体最高达16.05 mg/L；大便次数增多、腹泻，入院第3、8天大便隐血试验阳性，血红蛋白最低值65 g/L。