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瞳孔监测评估全麻患者麻醉深度的效果
编辑人员丨1周前
瞳孔监测为除血压、HR外,监测围术期患者伤害性感受程度的一种方法 [ 1, 2, 3, 4] 。且随着便携式瞳孔测量仪的研发,使得瞳孔监测更为精准,可准确监测瞳孔反射,包括瞳孔扩张反射和瞳孔对光反射 [ 1, 5] 。既往研究表明,强直电刺激后患者循环指标在10 s内无明显变化,而瞳孔扩张反射潜伏期仅0.8 s,瞳孔对强直电刺激更敏感 [ 1, 3] 。而术中切皮等伤害性刺激下瞳孔监测的临床价值尚有待进一步评价。本研究拟评价瞳孔监测评估全麻患者麻醉深度的效果。
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编辑人员丨1周前
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外伤性颈动脉海绵窦瘘致眼外肌麻痹1例
编辑人员丨1周前
患者,女,40岁,因"双眼复视2周"于2020年12月21日至嘉兴市中医医院眼科就诊。患者1个月前骑电瓶车摔伤,左肩部着地受伤,未伤及头面部,就诊于外院,诊断为:左侧锁骨断裂,予以左侧锁骨整复手术。查体:一般情况可。眼科检查:裸眼视力(UCVA)右眼0.6,左眼0.4,双眼矫正视力均为1.0。眼压右眼28.8 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),左眼18.4 mmHg。眼球突出度:右眼19 mm,左眼12 mm,眶距104 mm。右眶部可闻及吹风样杂音,压迫颈动脉杂音消失。右眼上睑下垂,球结膜充血水肿+++,血管扩张迂曲。根据判定标准 [1]:以角膜映光点为参照,对眼球运动障碍采用五级分度法:0代表运动不受限,-1为轻度受限(眼球运动度30°~35°),-2为中度受限(20°~25°),-3为重度受限(10°~15°),-4为完全受限(小于5°)。本例患者眼球运动为外转,内转完全受限(-4),上转、下转中度受限(见图1A),瞳孔散大5.0 mm,直接、间接对光反射迟钝,眼底见视乳头边界清,色淡红,C/D≈0.4,未见静脉搏动,黄斑部中心凹反光可见,视网膜动静脉比1:2。眼眶CT检查示右侧眼上静脉增粗(见图2A)。诊断:右侧颈动脉海绵窦瘘,右眼继发性青光眼。转神经内科后行数字减影血管造影术(Digital subtraction angiography,DSA) (见图3A)和颈内动脉3D重建检查(见图3B),明确诊断为外伤性颈内动脉海绵窦瘘。遂行介入手术治疗,术后1 d患者诉双眼复视现象消失。眼科检查:UCVA右眼0.6,左眼0.4,双眼矫正视力均为1.0。眼压右眼19 mmHg,左眼18 mmHg。眼球突出度:右眼13 mm,左眼12 mm,眶距105 mm。右眼眼球转动好转,其中上转、外转、下转无明显受限,内转轻度受限,上睑下垂好转,球结膜充血消失,瞳孔圆约4 mm,直接、间接对光反射可,眼底视盘界清、色淡红,黄斑中心凹反光可见。眼眶CT示眼上静脉直径较术前明显减小(见图2B)。术后3、6个月复查,患者无复视症状,眼球转动稍好转,但未完全恢复。术后1年复查,眼科检查示眼球各方向运动无受限(见图1B)。
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编辑人员丨1周前
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猫抓病致急性视神经视网膜炎1例
编辑人员丨1周前
患者男,13岁。因左眼视力下降10 d到安徽医科大学第二附属医院眼科就诊。既往身体健康,无外伤史及手术病史。眼科检查:右眼矫正视力1.0,左眼矫正视力0.12。双眼眼压正常。双眼眼前节未见明显异常。左眼相对性传入性瞳孔障碍(+)。眼底检查,左眼视盘边界欠清,下方视盘隆起,黄斑区星芒状渗出(图1A )。眼部彩色超声检查,左眼视盘前方球壁稍隆起。光相干断层扫描(OCT)检查,左眼颞侧视盘明显水肿隆起,黄斑区渗出部位可见强反射信号(图1B )。荧光素眼底血管造影(FFA)检查,早期左眼视盘及其周边毛细血管扩张,视盘颞下方荧光素渗漏,随造影时间延长,荧光素渗漏明显增加,黄斑周围毛细血管未见渗漏(图1C )。右眼上述各项检查均未见异常。疑诊:左眼视神经视网膜炎。为明确病因,进一步询问病史。患者表示平时喜欢和猫狗玩耍,2周前曾被猫抓伤过右手;1周前曾有低热、咳嗽等感冒症状,就诊时均已消失,因此并未引起重视。进一步查体可见患者耳前及腋下淋巴结肿大,触痛(+);四肢及躯干皮肤可见红斑性有痂丘疹,直径2~ 6 mm。血清学间接免疫荧光法(IFA)测得巴尔通体免疫球蛋白(Ig)G样本滴度为1∶256,提示患者近期有巴尔通体感染。结合患者病史、全身及眼部典型临床表现,诊断:猫抓病、左眼急性视神经视网膜炎。
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编辑人员丨1周前
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超声联合多种影像诊断血液透析并发颈内静脉/颅内静脉窦反流1例
编辑人员丨1周前
患者男,48岁,因"慢性肾衰竭行血液透析5年,左上肢肿胀伴透析时心悸、恶心、呕吐不适1周"就诊,为进一步诊治于2022年3月4日以"慢性肾衰竭维持透析,左前臂桡动脉-头静脉内瘘并发肿胀手综合征"收入首都医科大学附属北京天坛医院肾内科。既往病史:高血压病史12年,规律服用降压药,平时血压维持在140~150/80~90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),近期血压波动,间断高达170~180/100 mmHg。3年前曾患"脑出血",遗留右上肢肌力减弱后遗症,偶有癫痫发作。体格检查:意识清,精神可,言语迟钝,反应慢;双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在;左上肢及颜面部肿胀发紫,左侧颈静脉怒张,左前胸壁静脉曲张;左前臂动静脉内瘘处可触及震颤,可闻及血管杂音;右侧肢体肌力Ⅳ级,余肢体肌力Ⅴ级。行影像学检查。①颈静脉及上肢血管超声检查:左侧颈内静脉(internal jugular vein,IJV)扩张,IJV血流持续反向,锁骨下静脉(subclavian vein,SCV)血流部分汇入头臂静脉,部分经IJV瓣膜口逆流达IJV远心段,SCV及IJV均呈动脉化血流频谱,IJV瓣口处峰流速120 cm/s;左侧桡动脉-头静脉内瘘吻合口宽5.1 mm,肱动脉流量约3 500 ml/min,桡动脉远心端血流逆向汇入内瘘(图1);②心脏超声心动图检查显示升主动脉增宽,左、右心房增大;③中心静脉计算机断层扫描静脉造影(computed tomography venography,CTV):左侧头臂静脉汇入上腔静脉处狭窄(图2);④头部磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)及磁共振血管成像(magnetic resonance angiography,MRA):左侧外囊软化灶伴含铁血黄素沉积,左侧大脑脚华勒变性;时间飞跃法MRA(time of flight MRA,TOF-MRA)示左侧海绵窦、岩下窦、横窦、乙状窦显影,呈动静脉瘘样血流(图3)。诊断明确后分别予以左头臂静脉裸支架植入术及左SCV覆膜支架植入术,左前臂人造血管桡动脉-头静脉内瘘重建术(图4)。术后1周内患者上肢肿胀逐渐恢复正常,透析时头痛等不适症状消失,超声复查显示内瘘流量下降至1 500 ml/min左右,IJV反流停止,血流呈淤滞状态。术后半年超声复查,IJV反流又复发同术前,不伴明显不适症状。
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编辑人员丨1周前
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真性红细胞增多症眼底改变1例
编辑人员丨1周前
患者男,34岁。因双眼视力下降20 d,于2022年4月1日到云南大学附属眼科医院就诊。既往身体健康,否认其他全身系统性疾病史。患者颜面部及唇部均呈"发绀"面容。眼科检查:双眼视力眼前手动,矫正不能提高。右眼、左眼眼压分别为16、18 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。双眼瞳孔散大约5 mm,光反射迟钝。眼底检查,双眼视网膜动脉细,静脉显著纡曲扩张其内血液呈暗红色,视网膜后极部及周边部广泛散在点片状出血,视盘水肿,视盘边界模糊(图1A,1B)。眼底自发荧光检查,双眼动脉管径基本正常,静脉纡曲,视盘边界不清,视盘周围强自发荧光(图1C,1D)。荧光素眼底血管造影检查,双眼早期动脉显影及静脉回流时间显著延长,静脉纡曲扩张(图1E,1F),晚期视盘呈强荧光,出血区域遮蔽荧光(图1G,1H)。初步诊断:视网膜中央动脉合并视网膜中央静脉阻塞。
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编辑人员丨1周前
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福格特-小柳-原田综合征伴眼球震颤1例
编辑人员丨1周前
患者,男,49岁,于2020年2月12日因双眼红、右眼视物变暗,夜间急诊就诊于我院眼科,当时诊断为双眼结膜炎,给予左氧氟沙星滴眼液点眼治疗。2月14日自觉双眼视力下降、视物变暗,再次就诊我院眼科。当时眼部查体:裸眼视力(UCVA)右眼0.12,左眼0.1,矫正视力右眼+3.0=0.9,左眼+3.0=0.8。双眼结膜轻度充血,其余前节未见明显异常。眼底彩照见图1,当时就诊医师认为眼底未见明显异常。诊断双眼结膜炎,给予妥布霉素地塞米松滴眼液,每日4次点双眼治疗,4 d后自觉视力好转,继续妥布霉素地塞米松滴眼液点眼治疗。2月22日患者出现头痛,头皮针刺感,自行口服羊角片,布洛芬胶囊对症治疗。2月24日自觉头痛及头皮针刺感加重,不能触摸头皮,当时患者就诊神经内科行头部CT检查未发现明显异常,患者继续间断口服布洛芬胶囊对症治疗。3月2日患者出现视力下降再次就诊我院眼科,UCVA:双眼0.1,矫正视力:右眼+3.0 D=0.2,左眼+3.0 D=0.12。双眼结膜轻度充血,角膜下方灰白色的角膜后沉积物(Keratic precipitate,KP),前房清,瞳孔光反射灵敏,晶状体透明,玻璃体呈颗粒样混浊(见图2),眼底:右眼视盘边界不清,视盘周围线状出血,视网膜动静脉大致正常,后极部视网膜局部水肿,黄斑区反光消失。左眼视盘边界不清,视网膜动静脉大致正常,后极部视网膜局部水肿,黄斑区反光消失。辅助检查:光学相干断层成像(OCT)检查(见图3)提示:双眼黄斑区浆液性视网膜脱离,视网膜色素上皮(Retinal pigment epithelium,RPE)层呈波浪样改变。双眼荧光素眼底血管造影(FFA) (见图4)提示:双眼视盘区毛细血管扩张,晚期视盘周围荧光素渗漏,荧光增强,后极部局部视网膜可见针尖样高荧光。根据患者双眼全葡萄膜炎和头痛的症状和体征,初步诊断为福格特-小柳-原田综合征(Vogt-Koyanagi-Harada syndrome,VKHS)。给予口服醋酸泼尼松片60 mg/次,1次/日,晨起口服。3月4日患者晨起后出现眩晕、耳鸣、恶心、无呕吐、双下肢无力、走路不稳收入眼科住院治疗。既往身体健康,否认家族眼病史,偶有吸烟、饮酒。否认糖尿病史、屈光不正史。全身情况:秃发,未发现白发和皮肤改变。眼部查体:UCVA:右眼0.1,左眼0.1,矫正视力:右眼+1.5 D=0.2,左眼+1.5 D=0.12,右眼眼压16 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),左眼15 mmHg。眼前节及后节同2 d前查体情况。眼球运动检查:第一眼位时双眼水平震颤,向左侧注视时水平震颤较第一眼位时加重,向右侧注视时水平震颤较轻。颅脑磁共振成像(MRI)检查:轻度缺血性脑白质病变,左侧上颌窦、筛窦、蝶窦炎(见图5)。化验:血常规正常,结核分枝杆菌抗体阴性,肝肾功能正常,血糖正常,梅毒特异性抗体阴性,钾离子3.47 mmol/L,超敏C反应蛋白正常,抗"O"正常,血沉正常,抗核抗体谱均阴性,抗单纯疱疹病毒I型IgG阳性,抗巨细胞病毒IgG阳性。
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编辑人员丨1周前
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儿童葡萄膜黑色素瘤1例
编辑人员丨1周前
患儿男,1岁9个月,因右眼视物偏斜2周于2020年5月6日至河南省儿童医院就诊。患儿既往身体健康,无外伤及手术史,否认家族遗传性疾病史,足月生产,产后无窒息、缺氧病史,全身体格检查未见明显异常。眼部检查:右眼视力无光感;左眼视力+0.50 DS/-0.25 DC×13°→0.6。右眼、左眼眼压分别为9.9、12.8 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。左眼前后节检查均未见明显异常。手持式裂隙灯显微镜检查显示,右眼角膜透明,前房浅,虹膜后粘连,晶状体混浊,有少许不规则缝隙状透明区,瞳孔变形呈细梭形,瞳孔对光反射消失(图1);眼底窥不见。扩瞳后采用第3代新生儿数字化广域眼底成像系统行眼底检查,右眼瞳孔不能扩大,眼底窥不见。眼部B型超声检查显示,玻璃体腔内见17 mm×14 mm大小实性中低回声团,几乎充满整个玻璃体腔,边界尚清晰,内回声欠均匀,可见点片状强回声,基底回声偏低,后伴声影(图2),提示右眼内实性占位病变(性质待定)。2020年5月8日,行眼眶磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)检查显示,右侧眼球内可见不规则短T1短T2信号,T2压脂呈弱信号,大小约20 mm×16 mm×17 mm;病变增强后未见明显强化,其后方及下方见条片状短T1长T2信号(图3)。头颅MRI检查显示,眼外肌及视神经未见异常,肌锥内外间隙未见异常信号影,眼上、下静脉及眼动脉未见扩张。初步诊断:右眼视网膜母细胞瘤(retinoblastoma,RB)可能。
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编辑人员丨1周前
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烟雾病相关视网膜中央动脉阻塞1例
编辑人员丨1周前
患者男,31岁。因无明显诱因右眼突然视力下降2 d,无眼红、眼痛、头痛和头晕等不适,于2020年2月5日到河北医科大学第二医院眼科就诊。2 d前患者于当地医院诊断为"右眼视网膜中央动脉阻塞(CRAO)"并行溶栓治疗,患者自觉症状无明显好转,遂于我院就诊寻求进一步治疗。眼部检查:右眼视力指数/20 cm,左眼矫正视力0.8。右眼、左眼眼压分别为13、15 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa )。右眼瞳孔对光反射迟钝,左眼瞳孔对光反射灵敏。双眼眼前节未见明显异常。眼底检查,右眼眼底动脉血管纤细,后极部视网膜灰白水肿,可见大量棉绒斑,黄斑呈樱桃红(图1A)。眼底自身荧光检查,右眼视网膜动脉充盈迟缓(图1B,1C)。光相干断层扫描检查,右眼后极部视网膜水肿增厚,视网膜内层反射信号增强(图1D)。眼部彩色超声检查,右侧颈总动脉内中膜增厚粗糙(图1E),右侧视网膜中央动脉血流速度降低(图1F)。左眼眼部各项检查均正常。实验室检查,血清同型半胱氨酸值42.2 μmol/L,其余全身化验检查未见明显异常。根据患者神经影像检查结果,请神经外科会诊,会诊意见为:烟雾病。遂最终诊断:(1)烟雾病;(2)右眼CRAO;(3)高同型半胱氨酸血症。全脑血管造影检查,右侧颈内动脉全程管腔纤细;双侧大脑中动脉及其分支纤细,右侧大脑中动脉C2-C3段管腔中-重度狭窄(图2A~2D)。数字减影血管造影检查,右侧颈内动脉末端烟雾血管形成及瘤样扩张(图2E),大脑中动脉处烟雾血管形成及瘤样扩张(图2F)。鉴于患者颅内血管情况尚可,暂无手术指征,遂给予口服抗血小板药物治疗。
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编辑人员丨1周前
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瞳孔监测评估全麻患者苏醒后疼痛的研究
编辑人员丨1周前
目的:探讨全麻手术患者瞳孔指标预测苏醒后疼痛的准确性。方法:2021年2月—2022年2月拟行全麻下骨科手术的患者161例,年龄18~65岁,根据术后清醒表达疼痛感受时(T 8)的口述分级评分法(Verbal Rating Scale, VRS)评分分为无痛组(VRS评分0分,91例)和疼痛组(VRS评分≥1分,70例)。两组均为常规麻醉诱导。比较两组患者入室(T 1)、全麻后切皮前(T 2)、切皮后10 s(T 3)、切皮后30 s(T 4)、切皮后1 h(T 5)、手术结束(T 6)、拔除气管导管后(T 7)、T 8的瞳孔光反应速度(pupillary light reflex velocity, PLRV)和瞳孔直径(pupillary diameter, PD)(分别表示为PD 1~PD 8)。将差异有统计学意义的数据纳入多因素logistic回归分析,分析苏醒后疼痛的危险因素。Spearman分析PD、PLRV与VRS评分的相关性。受试者工作特征曲线分析PD、PLRV预测苏醒后疼痛的准确性。 结果:疼痛组PD 3~PD 7高于无痛组( P<0.05);与PD 1比较,两组患者PD 2~PD 8降低( P<0.05);与PD 2比较,两组患者PD 3~PD 8升高( P<0.05)。两组患者T 1~T 8时PLRV差异无统计学意义( P>0.05);与T 1比较,两组患者T 2~T 8时PLRV降低( P<0.05);与T 2比较,两组患者T 7~T 8时PLRV升高( P<0.05)。多因素logistic回归分析结果显示,PD 4[比值比(odds ratio, OR)3.171,95%CI 0.547~5.663]、PD 5( OR 6.528,95%CI 2.135~8.168)、PD 6( OR 64.291,95%CI 14.547~289.689)、PD 7( OR 70.517,95%CI 27.143~183.495)为苏醒后疼痛的危险因素。PD 4~PD 7与苏醒后VRS评分具有相关性( r=0.188、0.217、0.684、0.721, P<0.05)。受试者工作特征曲线分析显示,PD 6、PD 7预测患者苏醒后疼痛的临界值分别为2.05 mm、2.25 mm,敏感度分别为0.857、0.757,特异度分别为0.802、0.923,曲线下面积分别为0.903、0.927。 结论:PD是预测患者全麻苏醒后疼痛的有价值指标。
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编辑人员丨1周前
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高压氧治疗一氧化碳中毒伴双下肢挤压伤时出现结肠坏死伴穿孔1例
编辑人员丨1周前
1.临床资料:患者男,68岁,否认高血压、糖尿病病史,4年前有小肠疝气手术史,6年前有胆囊结石手术史,30余年前有阑尾炎手术史。因“昏迷2 d,少尿1 d”入院。入院前2 d患者被发现昏迷并跪坐在密闭的卫生间中,旁边有炭盆,其妻子亦昏迷,送当地医院后转湖州市某陆军医院,考虑一氧化碳中毒,给予高压氧治疗等处理。患者昏迷时体位为跪位、躯干倚靠炭盆,时间较长(约下午5点进入密闭卫生间用炭火取暖洗澡,第2天早上约8点30分被家属发现),出现全身多处挤压伤,以双下肢为主。双下肢肿胀,考虑骨筋膜室综合征,行双下肢切开+封闭负压引流术(vacuum sealing drainage,VSD)后出现少尿,肾功能恶化,伴有高钾,横纹肌溶解征象,为行连续肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy,CRRT)转入湖州市中心医院危重症医学科(critical care medicine,CCM)。入院查体:神志清,反应迟钝,双侧瞳孔等大等圆,直径2.0 mm,对光反射可,双眼球向左凝视,体温38 ℃,呼吸47次/min,血压120/73 mmHg,心率121次/min。SpO 2无法测出,两肺呼吸音粗,可闻及痰鸣音。心律齐,心音中。腹软,无压痛,右上腹及右下腹可见手术疤痕,双下肢VSD引流中,引流管中可见少许血性液体,双侧巴氏征阴性。躯干(含腹部)可见较多水疱,四肢冰冷。入院辅助检查:本院头胸腹CT平扫显示右侧小脑半球可疑低密度灶,两肺散在渗出灶,右侧多发肋骨陈旧性骨折,肝内胆管多发结石伴肝内胆管扩张,肝左叶萎缩考虑。心电图显示窦性心动过速,心率119次/分,左室高电压,轻度ST-T改变。白细胞 21.5×10 9/L,中性粒细胞占比91.8%,血红蛋白142 g/L,血小板220×10 9/L,C反应蛋白145.5 mg/L;血钾5.8 mmol/L,血钠129.6 mmol/L,肌酐523.2 μmol/L,尿素氮37.34 mmol/L,谷丙转氨酶1 336.8 U/L,谷草转氨酶2 523 U/L,总胆红素10.5 μmol/L。本市某陆军医院心肌酶谱显示肌酸激酶2 216 U/L,乳酸脱氢酶1 120 U/L,α-羟丁酸脱氢酶982 U/L。入院诊断:一氧化碳中毒性脑病;双下肢挤压伤;横纹肌溶解症;急性肾损害;肝功能不全;高钾血症;低钠血症;肺部感染;肝内胆管多发结石伴肝内胆管扩张;双下肢肌肉切开+VSD引流术后;胆囊切除术后;阑尾切除术后。住院期间部分检验、检查结果及病情变化:心脏彩超显示二尖瓣、主动脉瓣轻度返流,心律失常;心电监护提示阵发性房颤,快室率;D-二聚体最高达16.05 mg/L;大便次数增多、腹泻,入院第3、8天大便隐血试验阳性,血红蛋白最低值65 g/L。
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编辑人员丨1周前
