糖皮质激素性骨质疏松症（GIOP）是长期使用糖皮质激素相关的以骨强度下降和骨折风险增高为特征的骨骼疾病，是最常见的继发性骨质疏松症，严重影响患者生活质量。目前我国GIOP发生率高，防治意识不足，防治规范欠缺。为此，中华医学会风湿病学分会在借鉴国内外诊治经验的基础上制定了本规范，旨在提高临床医师的防治意识，指导GIOP的规范诊治，改善患者整体预后。

患者男，56岁，因间断全身红斑、糜烂伴疼痛3年余，加重3周就诊。患者3年前无明显诱因出现头皮红斑、糜烂、结痂，伴有轻度瘙痒及疼痛，后逐渐泛发全身，就诊外院，行皮肤活检，病理示基底层上方棘层细胞松解，表皮内裂隙，基底细胞呈墓碑样排列（图1），诊断寻常型天疱疮。予泼尼松60 mg/d口服，皮疹未控制，后予地塞米松10 mg/d静脉滴注、丙种球蛋白10 g/d静脉滴注、泼尼松30 mg/d口服治疗，皮损逐渐控制。出院后泼尼松改至70 mg/d，10 d后减至65 mg/d，头皮、颈部再次出现红斑、糜烂，遂就诊本院。体检：各系统检查无明显异常。皮肤科检查：头、颈、躯干多发红斑、糜烂，口腔散在浅糜烂面。实验室检查：抗桥粒芯蛋白1抗体200.99 U/ml（阴性<14 U/ml，不确定14 ~ 20 U/ml，阳性≥ 20 U/ml），抗桥粒芯蛋白3抗体70.07 U/ml（阴性<7 U/ml，不确定7 ~ 20 U/ml，阳性≥ 20 U/ml），诊断：寻常型天疱疮。予甲泼尼龙64 mg/d口服；环磷酰胺首次400 mg，此后每2周600 mg，静脉滴注3次，皮损明显好转。出院后调整为口服泼尼松龙60 mg/d。患者于我院门诊规律复诊，糖皮质激素逐渐减量（3个月后减至50 mg/d，后每半月减2.5 mg/d，减至40 mg/d后每月减2.5 mg/d，减至35 mg/d后每1.5个月减2.5 mg/d，减至30 mg/d后每2个月减2.5 mg/d），并间断给予甲氨蝶呤10 mg/周，2次泼尼松龙减量至25 mg/d皮损复发。3周前患者全身出现多发红斑、糜烂，遂再次就诊。既往史：高血压、2型糖尿病、陈旧性肺结核、腰椎结核术后、重度骨质疏松症，否认特应性皮炎病史。皮肤科检查：全身多发红斑，大部分皮疹糜烂、结痂，眼睑可见较多脓性分泌物，口腔黏膜未见糜烂。再次实验室检查：抗桥粒芯蛋白1抗体>200 RU/ml（阳性≥ 20 RU/ml，阴性<20 RU/ml），抗桥粒芯蛋白3抗体>200 RU/ml（阳性≥ 20 RU/ml，阴性<20 RU/ml）。收住入院，予利妥昔单抗500 mg静脉滴注及醋酸泼尼松30 mg/d治疗。2周后患者仍有新发水疱伴糜烂及渗出，醋酸泼尼松加至60 mg/d，再次予利妥昔单抗500 mg静脉滴注及丙种球蛋白20 g/d静脉滴注3 d，全身红斑颜色变暗，糜烂面较入院时明显干涸、结痂。在皮损好转过程中（第2次利妥昔单抗输注14 d），患者头皮、面部、颈部在原有红斑、糜烂基础上突然出现疼痛性丘疱疹，部分融合成片，表面可见脐凹样水疱及破溃后糜烂面、结痂（图2），皮损于24 h内出现，伴有一过性体温升高，最高达37.4 ℃。取疱液行单纯疱疹病毒（HSV）PCR检查：HSV-1阳性，HSV-2阴性；刮取水疱基底部行Tzanck涂片，可见多核巨细胞（图3）；2型HSV IgG抗体检测2次，出水疱时样本临界值指数（cut off index，COI）为3.36（<1.0），出水疱6 d即治疗5 d后COI为2.25；1、2型HSV IgM抗体样品吸光度值/临界值<0.50（<1.1）。

骨质疏松症会影响儿童和青少年的骨骼发育，是导致儿童严重残疾、生活质量降低的常见原因之一。骨质疏松症的病因复杂，分为继发性骨质疏松症和原发性骨质疏松症，其中继发性骨质疏松症更常见，病因包括长期使用糖皮质激素、恶性肿瘤、脑瘫、肌营养不良、系统性红斑狼疮等；原发性骨质疏松症相对罕见，包括成骨不全症、特发性青少年骨质疏松症、高胱氨酸尿症、马凡氏综合征等。骨质疏松症的特点是自发的频繁骨折，而发育中的儿童骨骼具有巨大的恢复和重塑潜力，因此早期发现并治疗骨质疏松症可以预防骨折，改善骨骼畸形，保留骨关节功能和儿童活动能力。本文就儿童骨质疏松病因及治疗的研究进展进行综述。

糖皮质激素性骨质疏松症（GIOP）是临床最常见的继发性骨质疏松症，重视GIOP的防治刻不容缓。2013年中华医学会风湿病学分会制定了我国GIOP诊治专家共识。近年来，GIOP在流行病学、评估体系和防治药物等方面取得了巨大进展。同时，鉴于糖皮质激素临床应用非常广泛，2020年由中国医师协会风湿免疫科医师分会、中华医学会风湿病学分会、中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会及国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心组成多学科团队，对既往共识进行了更新，采用推荐意见分级的评估、制订及评价（GRADE）分级体系，对骨折风险的评估体系、分层治疗、药物转换和维持减停，以及特殊人群防治等临床问题，给出了较为详细的循证推荐，旨在进一步加强GIOP防治的规范性，提高以患者为中心的医疗服务质量。

尽管存在很多不良反应，糖皮质激素（GCs）仍是多种疾病的常用治疗手段。糖皮质激素性骨质疏松症（GIOP）是一种最常见的继发性骨质疏松，长期或大剂量使用GCs使骨折风险大幅升高。近期ACR基于最新循证证据和研究进展重新修订了GIOP防治指南。新版指南在骨折风险分层、评估方法、初始治疗药物的选择及序贯治疗等内容上进行更新。本文对该指南重点内容进行解读，以供国内临床医生制定治疗决策时参考。

糖皮质激素作为抗炎药物目前广泛应用于SLE、肌炎、血管炎等风湿病以及支气管哮喘、器官移植等，但其在发挥抗炎作用同时具有多种不良反应。糖皮质激素诱导的骨质疏松症（GIOP）是其最常见的不良反应之一，也是临床最常见的继发性骨质疏松症，可致脆性骨折致残，降低生活质量，增加医疗支出，严重者甚至致命。现在，国内外已发表多篇GIOP相关的防治指南，使得临床医生对其病理生理机制、适用人群、评估工具、用药时机、治疗药物等有了更全面而深刻的认知。但是，目前对GIOP抗骨质疏松治疗的停药时机的相关建议较少。英国国家骨质疏松指南组（NOGG）2022年最新修订了关于评估和治疗骨质疏松以及预防50岁及以上的绝经后女性和男性脆性骨折的指南 [1]。近期， Frontiers in Endocrinology也发表了有关预防GIOP的骨保护药物使用及停用时机的文章 [2]。本文就上述文章中停药时机方面的共识进行总结（表1），以指导临床中抗骨质疏松药物的合理停药。

目的:探讨血清基质金属蛋白酶-3(matrix metalloproteinase-3，MMP-3)、基质金属蛋白酶-9(matrix metalloproteinase-9，MMP-9)、基质金属蛋白酶-13(matrix metalloproteinase-13，MMP-13)水平及28个关节疾病活动度评分(disease activity score，DAS28)、甲襞微循环积分(nailfold capillaroscopic score，NFCS)与老年类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)患者骨质疏松症(osteoporosis，OP)发生风险的相关性。方法:选取2019年1月至2022年11月于江苏大学附属澳洋医院收治的老年RA患者120例，根据是否合并OP将其分为OP组(67例)和非OP组(53例)。比较OP组与非OP组血清MMP-3、MMP-9、MMP-13水平及DAS28、NFCS评分等临床资料，采用多因素Logistic回归模型分析血清MMP-3、MMP-9、MMP-13水平及DAS28、NFCS评分与老年RA患者发生OP风险的关系。结果:OP组病程长于非OP组[年：(11.38±1.89)比(6.97±1.15)， t＝14.93， P<0.05]，体质量指数(body mass index，BMI)、25-羟维生素D[25(OH)D]低于非OP组[ kg/m 2：(22.35±2.30)比(25.71±2.79) ; ng/mL：(12.34±2.05)比(16.40±2.72 )， t值分别为7.23、9.32， P值均<0.05]，使用糖皮质激素史占比和DAS28、NFCS、类风湿因子(rheumatoid factor, RF)、MMP-3、MMP-9、MMP-13高于非OP组[例：25比10；分：(6.81±1.13)比(5.13±0.85)；(7.60±1.25)比(3.74±0.62)；IU/mL：(93.20±15.53)比(60.54±10.09)；ng/mL：(289.60±13.30)比(157.43±10.24) ; ng/mL：(710.60±118.54)比(413.30±68.00)；(44.26±1.25)比(27.10±1.44) ， χ2/ t值分别为4.87、8.99、20.56、13.38、59.68、16.26、69.82， P值均<0.05)]。非条件逐步多因素Logistic回归分析结果：病程≥9年、使用糖皮质激素史、DAS28评分≥6.10分、NFCS积分≥6.00分、RF≥79.60 IU/mL、MMP-3≥225.05 ng/mL、MMP-9≥587.22 ng/mL、MMP-13≥35.58 ng/mL是老年RA患者发生OP的独立危险因素( P<0.05)；BMI≥24.00 kg/m 2、25(OH)D≥14.70 ng/mL是老年RA患者发生OP的独立保护因素( P<0.05)。 结论:老年RA患者发生OP的危险因素较多，不仅与病程、BMI、使用糖皮质激素史和血清25(OH)D、RF水平有关，还与血清MMP-3、MMP-9、MMP-13水平及DAS28、NFCS评分有关，早期识别这类危险因素并予应对措施，有助于改善老年RA患者预后。

目的:分析系统性红斑狼疮（SLE）并发骨坏死的临床特点及相关危险因素。方法:选2014年1月至2019年5月北京协和医院住院的118例SLE并发骨坏死患者，同时按照性别、年龄和病程随机匹配了118例同期住院而未并发骨坏死的SLE患者，分析两者的临床表现、实验室检查、治疗等，采用logistic多因素回归分析SLE并发骨坏死的危险因素。结果:118例SLE并发骨坏死患者中女性98例，男性20例，年龄15~71 岁，中位年龄27岁，病程1~168个月。SLE合并骨坏死者既往使用糖皮质激素的累计时间较SLE未合并骨坏死者长［36.5 （0~168）个月 比 19.0（0~168）个月， P<0.05］，骨质疏松症的发生（29.7% 比 4.2%）、免疫抑制剂的使用（83.9% 比 64.4%）、脏器受累数目［中位2（0~5）个比 中位1（0~4）个］较SLE未合并骨坏死者多，SLE疾病活动指数（SLEDAI）（14.22±7.40比11.63±6.11）较SLE未合并骨坏死者高（ P<0.05），SLE未合并骨坏死者Coombs试验阳性率较SLE合并骨坏死者高（39.8%比7.6%），差异有统计学意义（ P<0.05），接受甲泼尼龙冲击治疗剂量（甲泼尼龙500~1 000 mg/d×3~5 d）和比例（30.5% 比 31.4%）在两者间差异无统计学意义（ P>0.05）。Logistic多因素回归分析显示，SLE患者 SLEDAI高（ OR=1.070，95 %CI 1.026~1.116， P<0.005）、合并骨质疏松症（ OR=10.668，95 %CI 3.911~29.103， P<0.001）与骨坏死发生高风险有相关性，Coombs试验阳性与骨坏死发生低风险有相关性（ OR=0.492，95 %CI 0.266~0.910， P<0.05）。 结论:高SLEDAI及合并骨质疏松症可能是SLE发生骨坏死的危险因素，Coombs试验阳性可能是保护性因素。

目的:探讨紫草素(SK)对糖皮质激素性骨质疏松症的潜在治疗作用和调控机制。方法:按照1 mg/kg剂量给予雄性C57BL/6小鼠肌注地塞米松(DEX)诱导构建糖皮质激素性骨质疏松症(GIOP)模型，micro-CT检测骨微结构，免疫组织化学检测骨小梁osterix(OSX)和osteocalcin(OCN)表达；蛋白质印迹法(Western blot)检测骨组织中Wnt/β-连环蛋白(β-catenin)信号相关蛋白表达。培养小鼠骨髓间充质干细胞(BMSCs)，用DEX(1 mol/L)、SK(50、100、200 mol/L)处理BMSCs；细胞计数试剂盒(CCK-8)检测细胞活性；茜素红染色法检测成骨矿化能力；用Wnt信号抑制剂XAV939评估紫草素通过Wnt/β-catenin信号通路治疗GIOP。两组间比较采用 t检验，多组间比较采用单因素方差分析。 结果:Micro-CT结果显示，对照组、DEX组和DEX+SK组小鼠骨体积分数分别为(24.66±16.31)%、(14.76±3.99)%、(21.04±9.73)%，组间比较差异有统计学意义( F＝10.03， P<0.05)；皮质骨厚度分别为(0.60±0.01)、(0.30±0.01)、(0.52±0.01) mm，组间比较差异有统计学意义( F＝11.13， P<0.05)；骨小梁数量分别为(2.92±0.38)、(1.34±0.10)、(2.66±0.27)/mm，组间比较差异有统计学意义( F＝12.54， P<0.05)；骨小梁厚度分别为(0.210±0.002)、(0.100±0.001)、(0.190±0.001) mm，组间比较差异有统计学意义( F＝13.48， P<0.05)；骨小梁间隙分别为(0.280±0.003)、(0.530±0.003)、(0.340±0.004) mm，组间差异有统计学意义( F＝21.80， P<0.05)；免疫组织化学结果显示，与对照组比较、DEX组OSX和OCN表达下调；与DEX组比较，DEX+SK组OSX和OCN表达上调，差异有统计学意义( F＝60.42，56.38， P<0.05)。Western blot结果显示DEX组小鼠Wnt1和磷酸化糖原合成激酶3β(p-GSK-3β)蛋白表达下降，而DEX+SK组小鼠Wnt1和p-GSK-3β蛋白表达上调。CCK-8结果显示，与对照组[(97.33±1.61)%]比较，DEX组细胞活性受到抑制[(47.30±3.98)%]，与DEX组比较，DEX+SK(50 mol/L)组、DEX+SK(100 mol/L)组和DEX+SK(200 mol/L)组细胞活性上调，差异有统计学意义( t＝36.87、5.16、30.93、50.89， P<0.05)；对照组、DEX组、DEX+SK组中成骨矿化结节吸光度( A)值分别为0.440±0.004、0.150±0.001、0.370±0.003，组间差异有统计学意义( F＝158.00， P<0.05)；与DEX+SK组比较，DEX+SK+XAV939组BMSCs中OSX和OCN蛋白表达显著下调；与DEX+SK组(0.430±0.002)比较，DEX+SK+XAV939组(0.200±0.002)成骨矿化下降，差异有统计学意义( t＝7.97， P<0.05)。 结论:紫草素通过激活Wnt/-catenin信号改善GIOP小鼠骨量。

目的:探讨碳酸钙联合维生素K对糖皮质激素性骨质疏松症（glucocorticoids-induced osteoporosis，GIOP）患儿骨代谢指标、Th1细胞因子及安全性的影响。方法:本研究纳入96例GIOP患儿进行研究，按随机数字表法分为对照组与观察组，每组各48例。对照组使用碳酸钙治疗，观察组使用碳酸钙联合维生素K治疗。对比分析两组患儿治疗前后骨代谢指标血清I型胶原氨基前端肽（type I procollagen amino-terminal peptide，PINP）、血清 β-胶原特殊序列（ β collagen special sequence， β-CTX）、骨钙素（osteocalcin，BGP）、血清骨碱性磷酸酶（bone alkaline phosphatase，BALP）、Th1细胞因子 γ干扰素（interferon- γ，IFN- γ）降低，白细胞介素2（interleukin-2，IL-2）水平及不良反应情况。 结果:两组患者一般资料比较差异无统计学意义（均 P>0.05）。与治疗前比较，两组治疗后股骨颈骨密度均增强，且观察组（-1.02±0.49）较对照组（-1.52±0.65）改善更明显（ t=4.26, P<0.001）。与治疗前比较，两组治疗后PINP、 β-CTX、BGP和BALP等水平降低，且相对于对照组（PINP：31.65±6.58； β-CTX：0.34±0.05；BGP：4.95±1.28；BALP：40.54±7.84），观察组治疗后各指标（PINP：26.54±7.06； β-CTX：0.24±0.03；BGP：3.05±1.09；BALP：35.96±7.02）改善更显著（ t=3.67, P<0.001; t=11.88, P<0.001; t=7.83, P<0.001; t=3.02, P<0.003）。与治疗前比较，两组治疗后IL-2水平提高但IFN- γ水平降低，且相对于对照组（IL-2:163.89±30.85；IFN- γ：196.61±21.05），观察组治疗后IL-2水平（198.32±32.14）更高且IFN- γ水平（163.25±18.43）更低（ t=5.35, P<0.001; t=8.26, P<0.001）。两组不良反应发生率比较差异无统计学意义（ χ2=0.15, P=0.695）。 结论:碳酸钙联合维生素K治疗GIOP患儿，可改善患儿骨代谢指标、Th1细胞因子水平，临床治疗效果良好。