联合肝实质分隔和门静脉结扎的二步肝切除术（ALPPS）可在短期内增大剩余肝脏体积，理论上可为剩余肝脏体积不足的肝肿瘤患者提供手术切除机会。然而，ALPPS的临床应用效果目前尚无定论。现有报道提示，ALPPS具有较高的围手术期并发症发生率和病死率，且长期肿瘤学获益尚不明确。解决以上问题是推广应用该术式的关键。本文从ALPPS适应证选择、肝脏储备功能评估、第二步手术时机选择、手术方式演变、与门静脉栓塞或门静脉结扎+二步法肝切除比较等热点和难点问题进行分析和阐述。

目的 探讨外周血白细胞介素-6(IL-6)变化与联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术(ALPPS)后剩余肝脏体积(FLR)增生的相关性.方法 采用回顾性横断面研究方法.收集2017年3月至2018年5月广西医科大学第一附属医院收治的15例行ALPPS患者的临床病理资料.观察指标:(1)术中情况:①ALPPS一期手术.②ALPPS二期手术.(2)术后情况:①术后并发症及住院时间.②术后病理学检查结果.(3)术前、术后外周血IL-6浓度.(4)随访情况.采用门诊、电话及互联网方式进行随访,随访内容包括患者生命质量和生存情况,影像学检查结果了解肿瘤复发或转移情况,随访时间截至2018年5月.正态分布或近似正态分布的计量资料以(x)±s表示,偏态分布的计量资料采用M(范围)表示,重复测量数据采用重复测量方差分析.相关性比较采用Pearson双变量相关性检验.结果 (1)术中情况,①ALPPS一期手术:15例患者均采用前入路联合选择性肝静脉阻断技术进行肝实质离断隔离,手术时间为324 min(240～ 387 min);术中出血量为356 mL(200～600 mL),均未输异体血;术后16 d FLR为(582±134)cm3;与ALPPS二期手术间隔时间为24 d(9～34 d);肝体积增生率为35％±20％;FLR/标准肝体积(SLV)为53％±7％.②ALPPS二期手术:15例患者中,13例顺利施行二期手术,11例行保留肝中静脉的右半肝切除术,2例未保留肝中静脉行扩大右半肝(右三叶)切除术;1例因FLR/SLV=31％,未达到安全切除标准,行经导管动脉内化疗栓塞(TACE)治疗后出院;1例二期手术中见左半肝表面米粒样黄白结节,术中冷冻切片病理学检查示肝细胞癌,予5-氟尿嘧啶腹腔局部化疗联合术后TACE治疗后好转出院.13例施行ALPPS二期手术患者手术时间为324 min(140～515 min);术中出血量为639 mL(100～1 400 mL);2例术中输血治疗,其中1例输注新鲜冰冻血浆800 mL、红细胞4.0U,1例输注血浆600 mL、去白细胞和红细胞9.5U.(2)术后情况.①术后并发症及住院时间:15例患者未发生围术期死亡,一期手术后肝衰竭A级9例、B级6例,Clavien-Dindo术后并发症分级Ⅰ级15例,无Ⅱ级以上并发症,胸腔积液10例(1例积液量＞500 mL).13例行ALPPS二期手术患者,术后肝衰竭A级4例、B级9例,Clavien-Dindo术后并发症分级Ⅰ级8例、Ⅱ级5例,无Ⅲ级以上患者,少量胸腔积液11例(积液量＜500 mL).B级肝衰竭和Ⅱ级并发症患者予加强护肝、护胃、加强换药、连续使用白蛋白或输注新鲜冰冻血浆等治疗后均康复出院.积液量＞500 mL的胸腔积液患者经胸腔闭式引流后好转,其余胸腔积液经对症支持治疗后好转.15例患者总住院时间为31 d(22～49 d).②术后病理学检查结果:13例完整施行ALPPS患者均为肝细胞癌,外科切缘未见癌细胞累及均为R0切除,其中7例存在Ⅱ级门静脉癌栓.15例患者Ishak术后病理学纤维化或肝硬化评分为(7.7±1.4)分,其中5分1例,6分1例,7分2例,8分6例,9分5例.(3)术前术后外周血IL-6浓度:15例患者行ALPPS一期手术前外周血IL-6浓度为(8±3)ng/L,ALPPS一期手术后第1、3、5、7、10天外周血IL-6浓度分别为(207± 150) ng/L、(104±65) ng/L、(45±38) ng/L、(26±9) ng/L、(18± 10) ng/L,外周血IL-6浓度术前、术后变化趋势比较,差异有统计学意义(F=25.877,P＜0.05);术后第1、3、5、7、10天分别与术前比较,差异均有统计学意义(P＜0.05).ALPPS一期手术后第1、3天外周血1L-6浓度与FLR增生量存在明显相关性(r=0.766,0.881,P＜0.05),与增生率也存在明显相关性(r=0.810,0.879,P＜0.05).(4)随访情况:15例患者均获得随访,随访时间为1～14个月,中位随访时间为7个月.15例患者中,1例未行ALPPS二期手术患者术后7个月死于全身多器官衰竭.14例患者生存,随访期间生活均能自理,生命质量改善,其中1例行完整ALPPS患者二期手术后12个月肺部多发转移,甲胎蛋白(AFP)轻度升高;13例腹上区增强CT及肝脏超声造影检查均未发现剩余左半肝新发病灶,AFP正常.结论 ALPPS一期手术后外周血第1、3天IL-6峰值与术后FLR的增生存在明显相关性,可预测术后FLR的增生情况.

近20年来,无论是应用基础研究的前进与突破、医疗器械的发明和更新,还是微创技术的普及与提高、创新手术方式的开展与争论,抑或是专业诊疗规范的建立及推广,均带给传统的肝脏外科前所未有的发展动力.本文结合国内外相关文献及本团队研究成果,就肝脏外科手术术前评估及手术规划、肝切除技术、腹腔镜和机器人技术在肝脏外科的应用、加速康复外科在肝脏外科围手术期的应用以及肝脏外科的争议手术——联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术的研究现状及进展做简要探讨.

目的 建立可复制的改良联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术(Associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy,ALPPS)大鼠模型,观察术后预留肝再生情况及肝功能变化.方法 取70只健康雄性SD大鼠,随机选取10只测量其体重(IW)及右中叶质量(W1)作为参考,60只随机分为射频消融辅助肝实质分隔联合门静脉结扎的二步肝切除术(Radio-frequen-cy-assisted liver partition with portal vein ligation for staged hepatectomy,RALPP)组、绕肝带捆绑肝实质联合门静脉结扎的二步肝切除术(Associating liver tourniquet and portal ligation for staged hepatectomy,ALTPS)组和ALPPS组,每组20只.采集术后24 h、48 h、72 h、7 d的血液和肝脏标本,称取大鼠肝脏右中叶重量,用酶标仪检测血清中门冬氨酸氨基转移酶(AST)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、白蛋白(Alb)、总胆红素(TBil)及白细胞介素-6(1L-6)的水平.结果 ALPPS组4只大鼠48 h内死亡,主要原因为腹腔出血及胆漏感染.三组各时间点右中叶质量均增加且肝再生率差异无统计学意义(P＞0.05).三组术后24、48、72 h血清AST及ALT水平升高,术后24 h达到最高峰,后逐渐降低,第7 d恢复至正常水平,三组各时间点血清AST及ALT水平差异无统计学意义(P＞0.05).与ALPPS组相比,RALPP组及ALTPS组术后24、48h血清Alb水平较高,差异有统计学意义(P＜0.05).三组血清TBil水平各时间点差异无统计学意义(P＞0.05).三组血清IL-6水平均升高,72 h水平达到最高峰,后均逐渐下降,各时间点差异无统计学意义(P＞0.05).结论 改良ALLPS大鼠模型可有效促进剩余肝再生,且围手术期死亡率更低,适于临床研究推广.