肝切除术是治疗肝癌最有效的方法，联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术（ALPPS）为不可切除或临界可切除肝癌患者提供了可切除机会。ALPPS的2次手术间隔时间较短，围手术期并发症发生率与病死率均偏高。笔者总结1例一期行腹腔镜下右侧肝动脉联合门静脉结扎术，为预防肿瘤进展，一期手术后行免疫靶向治疗，3个月后成功行二期右半肝切除术，术后组织病理学检查为肝细胞癌伴大部分肿瘤区域坏死。术后随访15个月未见肿瘤复发。这提示肝动脉+门静脉结扎的二步肝切除联合免疫靶向治疗临界可切除肝癌有重要价值。

联合门静脉结扎和肝脏分隔的二步肝切除术(ALPPS)可快速诱导剩余肝组织再生，为既往无法手术的肝癌患者提供了根治性切除的机会，被认为是本世纪肝脏外科领域具有突破性的进展之一。深入了解其作用机制对肝再生的相关研究具有十分重要的意义。本文就近年来全球有关ALPPS促进预留肝脏快速增生机制的研究进展作一综述。

联合肝实质分隔和门静脉结扎的二步肝切除术（ALPPS）可在短期内增大剩余肝脏体积，理论上可为剩余肝脏体积不足的肝肿瘤患者提供手术切除机会。然而，ALPPS的临床应用效果目前尚无定论。现有报道提示，ALPPS具有较高的围手术期并发症发生率和病死率，且长期肿瘤学获益尚不明确。解决以上问题是推广应用该术式的关键。本文从ALPPS适应证选择、肝脏储备功能评估、第二步手术时机选择、手术方式演变、与门静脉栓塞或门静脉结扎+二步法肝切除比较等热点和难点问题进行分析和阐述。

近年来，肝癌综合治疗进展显著，但手术切除仍为肝癌病人获得长期生存的主要治疗方式。随着肝脏外科的快速发展，肝脏解剖学的复杂性和手术操作已不再是肝脏手术的主要障碍，肝切除术后剩余肝脏体积不足成为肝脏手术的主要限制因素。临床上多数肝癌病人因此无法行一期根治性切除术，只能接受非手术治疗，长期预后较差。联合肝脏分隔和门静脉结扎二步肝切除术（ALPPS）为剩余肝脏体积不足的肝癌病人治疗带来希望。ALPPS可在短期内诱导剩余肝脏显著增生，肿瘤根治切除率高达90%~100%，显著改善病人生存。但在开展早期，其手术安全性等争议不断。近年来，随着技术的不断进步，ALPPS手术安全性等问题得到较大改善。笔者综合国内外最新文献，围绕ALPPS的最新进展进行深入阐述。

联合肝脏分割和门静脉结扎二步肝切除术（ALPPS）及其改进术式治疗余肝体积（FLR）不足的原发性肝细胞癌（HCC）的近10年的临床实践表明，其围手术期并发症发生率和病死率仍偏高，远期疗效改善不明显。主要原因有：患者在短期内需承受二次肝脏外科手术的打击；FLR不足的HCC多为中晚期，术后易发生复发和转移；ALPPS仅实现了外科技术上的切除，并未实现肿瘤生物学上的切除。既往研究结果证明，中晚期HCC经局部治疗实现降期后再切除，其5年生存率与早期HCC切除后相当。因此，要提高FLR不足HCC患者的远期生存率，应倡导以肿瘤生物学转化为先、FLR增生为后的双转化策略和技术。靶向、免疫治疗联合局部治疗有望大幅提高转化率。回望ALPPS治疗HCC 10年的发展历程，留下的是促使FLR快速增生的永恒理念，慎选的是高代价、高风险、远期疗效提升不理想的外科术式。

联合肝脏分隔和门静脉结扎二步肝切除术(ALPPS)是一种革新的手术方式，为肝癌患者的治疗提供新思路，但因其剩余肝脏体积不足常并发术后肝衰竭，导致病死率较高，所以其临床应用、手术方式、病例的选择等仍存在较大争议，因此，探索促进ALPPS术后快速肝再生及其机制，适应证和禁忌证，适用范围等，还需要更多的基础实验和临床病例来进一步研究。

目的:探索腹腔镜下小儿肝切除的技术改进方案，并观察疗效。方法:以西安交通大学第二附属医院2005年11月至2022年3月收治的42例肝脏肿瘤患儿为研究对象，其中前期组(2005年11月至2019年5月)25例，后期组(2019年6月至2022年3月)17例，两组均采用腹腔镜肝切除(laparoscopic liver resection, LLR)治疗。后期组与前期组相比，主要技术改进包括：①所有病例经术前3-D虚拟手术规划+术中吲哚菁绿(indocyanine green, ICG)导航；②部分病例采用Glisson鞘外解剖、降低中心静脉压技术。记录两组患儿手术相关指标、围手术期并发症发生情况、生化检查结果、是否再手术以及术后随访结果。结果:后期组17例平均手术年龄21个月(2~44个月)，其中良性占位3例，肝母细胞瘤(hepatoblastoma，HB)14例；肝脏占位最长径平均为6.2 cm(3.2~14.4 cm)。非解剖性切除2例(S 7 1例，S 4a 1例)，解剖性切除14例(左外叶1例，左半肝7例，右半肝3例，右后叶3例)，联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除(associated liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS)1例。后期组平均手术时间234.4 min(70~360min)，出血量60.7 mL(20~300mL)，中转开放手术1例；术后出现胆漏1例，经引流后自愈。术后肝功能恢复正常时间平均为7 d(5~12 d)。1例术前伴肺转移的HB患儿术后14个月出现肺部病变复发，其余患儿随访期内肿瘤均无复发。经统计学分析，两组手术时间、出血量、中转手术情况、HB切缘及胆漏发生率差异均无统计学意义( P>0.05)，但前期组1例严重胆漏患儿共住院4次，总住院时间达11个月，经历4次全麻和3次手术治愈。 结论:严格把握手术适应证、术前通过三维重建掌握肝脏肿瘤的空间解剖关系、术中针对不同患儿采用合理的手术入路并应用ICG导航可有效减少小儿腹腔镜肝切除的并发症。

目的:探讨三维可视化技术在联合肝脏分隔和门静脉结扎二步肝切除术(ALPPS)中肝中静脉处理的应用价值。方法:采用回顾性描述性研究方法。收集2017年11月至2019年8月广西医科大学第一附属医院收治的40例行ALPPS治疗肝右叶巨块型肝癌或多发病灶肝癌患者的临床资料；男34例，女6例；年龄为(44±9)岁，年龄范围为26～64岁。患者术前均行腹上区64层螺旋CT平扫＋增强扫描，以1.5 mm薄层图像数据传至IQQA-Liver系统，完成肝脏及其血管三维重建。基于三维重建结果结合术中实际情况行ALPPS。观察指标：(1)术前三维重建结果。(2)手术情况。(3)随访情况。采用门诊和电话方式进行随访，了解患者术后生存情况。随访时间截至2020年3月。正态分布的计量资料以 ± s表示，偏态分布的计量资料以 M(范围)表示。计数资料以绝对数表示。 结果:(1)术前三维重建结果：40例患者均成功行三维重建，其中37例清晰显示肝中静脉、肿瘤位置及两者毗邻关系，3例患者肝中静脉分支显示不清晰，联合二维图像成功将其分型。40例患者肝中静脉分型为A型12例，B型13例，C型9例，D型6例。血管三维重建显示：22例患者有脐裂静脉，9例患者有前裂静脉。40例患者中，35例术前三维重建结果预测保留肝中静脉，5例预测切除肝中静脉。患者术前全肝体积为(1 012±119)cm 3，肿瘤体积为600 cm 3(8～2 055 cm 3)，预留肝脏体积为(346±80)cm 3，剩余肝脏体积/标准肝脏体积为34%±8%。(2)手术情况：40例患者均成功施行ALPPS一期手术，术中35例保留肝中静脉，5例切除肝中静脉，与术前三维重建预测结果一致。34例患者成功施行二期手术，6例因剩余肝脏增生不足未行二期手术。40例患者一期手术时间为(350±79)min，术中出血量为300 mL(100～2 600 mL)，3例患者接受输血。40例患者均无围术期死亡，一期手术后发生国际肝脏外科学组(ISGLS)标准肝功能不全A级24例，B级16例。28例患者术后发生Clavien-Dindo分级Ⅰ级并发症(17例少量胸腔积液、10例少量胸腔积液合并少量腹腔积液、1例低蛋白血症)；8例术后发生Clavien-Dindo分级Ⅱ级并发症(5例肺炎、1例肺炎合并胸腔积液及腹腔积液、1例凝血功能障碍、1例胆汁漏)；3例术后发生Clavien-Dindo分级Ⅲ级并发症(2例气胸合并肺炎，1例气胸、肺炎并凝血功能障碍)；1例术后发生Clavien-Dindo分级Ⅳ级并发症，表现为全身炎症反应综合征。所有并发症患者予对症治疗、抗感染、输注新鲜冰冻血浆或通畅引流治疗后好转。34例施行ALPPS二期手术患者中，29例保留肝中静脉，5例切除肝中静脉。34例患者二期手术时间为(320±83)min，术中出血量为500 mL(200～6 000 mL)，12例患者接受输血。34例行二期手术后ISGLS标准肝功能不全A级12例，B级22例。18例患者术后发生Clavien-Dindo分级Ⅰ级并发症(11例表现为少量胸腔积液、7例少量胸腔积液合并少量腹腔积液)，12例术后发生Clavien-Dindo分级Ⅱ级并发症(4例肺炎、4例凝血功能障碍、3例大量腹腔积液、1例胆汁漏)，3例术后发生Clavien-Dindo分级Ⅲ级并发症(1例气胸合并肺炎、1例大量胸腔积液、1例梗阻性黄疸)，1例术后发生Clavien-Dindo分级Ⅳ级并发症，表现为肺炎、贫血。所有并发症予对症治疗、抗感染、输注新鲜冰冻血浆或通畅引流治疗后好转。(3)随访情况：40例患者均获得术后随访，随访时间为2～35个月，中位随访时间为17个月，其术后半年、1年、2年的生存例数分别为35、26、21例。 结论:三维可视化技术可清晰显示肝中静脉分型及其与肿瘤位置的关系，可指导ALPPS中肝中静脉处理决策。

由于肝脏解剖的复杂性和手术操作的风险性，腹腔镜肝切除术仍是具有较高技术挑战的微创手术方式。腹腔镜肝切除术前需对患者的全身状况、肝脏储备功能以及手术入路的选择进行充分评估，方能达到最佳的治疗效果。相较于开腹手术，腹腔镜肝切除术治疗肝细胞癌的优势已得到广泛认可。解剖性肝切除术、流域切除技术和精准肝切除理念的提出，推动了肝脏微创外科的全面发展。腹腔镜术中吲哚菁绿荧光联合超声引导、肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除方法、术中控制性低中心静脉压等技术的革新，使得腹腔镜肝切除技术有望为肝细胞癌手术治疗带来新的突破。虽然腹腔镜肝切除术治疗肝细胞癌患者数量呈明显增多趋势，但目前国内外对于该技术推广应用的诸多问题仍未达成共识。本文就腹腔镜切除手术治疗肝细胞癌的入路选择、手术适应证与禁忌证、理念转变、技术革新、并发症的防控等问题作一简要探讨。