目的:设计腹腔镜下肾部分血流阻断器(LPRB)，在兔肾实验中探讨该器械设计的合理性和阻断局部肾组织血流的效果。方法:⑴设计。根据人、猪、兔肾血流均由中心向外周扇形流动的解剖特点，只要压迫肾脏中内侧肾组织，就可以阻断压迫区远端的血流。该器械的设计即以此为依据。阻断器包括第一压迫臂、第二压迫臂及转轴，内置扭力弹簧使得这两个压迫臂的末端自动闭合，压迫臂的末端设置有压迫组件，其上设置有多个自适应压迫片。⑵制作。以钛合金材料利用3D打印机打印成品。⑶实验。新西兰成年兔5只，麻醉后半侧卧位固定于手术台上，侧腹部切口，暴露肾脏，仅保留肾蒂血管。根据阻断血流方法不同分为常规组和LPRB组以进行自身对照。观察阻断血流效果。检测LPRB夹持力，肉眼和病理观察夹持部位组织损伤程度。结果:LPRB已获实用新型和外观专利授权。3D打印钛合金材料器械成品成功。实验中，该器械轻松打开放置和移除；两个压迫臂在扭力弹簧的作用下自动闭合并固定；压迫臂可以根据夹闭部位的不同调整压迫臂的角度以适应之；自适应压迫片可以倾斜，与肾脏外形相吻合，具有自适应性；该器械压迫力度足够，止血彻底，肾实质钳夹与阻断肾蒂的止血效果相当。器械夹持力值平均为132 g。肉眼及病理检查结果未发现明确肾组织损伤。结论:LPRB结构设计基本合理、使用安全，能够实现切除部分的局部止血，同时保证了其他部位的血流。但器械较大、自适应组件较硬的缺点今后需要改善。

目的:探讨机器人辅助腹腔镜根治性肾切除术(RN)+静脉瘤栓取出术(VTTE)治疗肾肿瘤伴Mayo 0~Ⅲ级瘤栓的安全性和有效性，并总结临床经验。方法:回顾性分析2020年10月至2021年9月北京大学第三医院收治的26例肾肿瘤合并瘤栓患者的临床资料。男17例，女9例；年龄(56.9±13.9)岁；体质指数(25.8±3.5)kg/m 2；肾肿瘤位于左侧12例，右侧14例；肿瘤直径(7.8±2.9)cm。瘤栓Mayo分级：0级10例，Ⅰ级3例，Ⅱ级11例，Ⅲ级2例。美国麻醉医师协会(ASA)评分2分23例，3分3例。26例均采用机器人辅助腹腔镜RN+VTTE治疗。术中根据瘤栓分级及肿瘤位置，选用不同手术方案。0级瘤栓的处理方法同RN。Ⅰ级瘤栓处理：钳夹肾静脉汇入下腔静脉处的下腔静脉侧壁，部分阻断下腔静脉血流后取出瘤栓。Ⅱ级瘤栓处理：使用阻断带阻断下腔静脉内血流后，切开下腔静脉壁，取出瘤栓。Ⅲ级瘤栓处理：切断肝短静脉，游离肝脏，暴露肝后下腔静脉后，余同Ⅱ级瘤栓处理步骤。 结果:本组26例中，25例手术均顺利完成，1例中转开放手术。中位手术时间148.5 (77.0~399.0)min；中位术中出血量300(10~2 000) ml。26例中2例因右侧肾肿瘤瘤栓广泛侵犯下腔静脉壁而行下腔静脉节段性切除；1例因瘤栓头端残留附壁血栓，行下腔静脉截断术，斜行切断下腔静脉，保留左肾静脉回流。6例术中行肾门淋巴结清扫术，其中3例病理提示淋巴结转移。病理诊断：肾透明细胞癌18例，乳头状肾细胞癌Ⅱ型2例，TEF基因融合相关性肾癌2例，未分类肾细胞癌1例，尿路上皮癌1例，血管平滑肌脂肪瘤2例。1例因肿瘤侵犯同侧肾上腺而行肾上腺切除术。术后中位住院时间为7.2 (4.0~22.0)d。根据改良Clavien分级，术后并发症Ⅰ级18例，Ⅱ级8例。26例均获随访，中位随访时间5.5(1~11)个月，3例发生远处转移，其中1例随访4个月因肝脏、腹膜后多发转移而死亡。结论:机器人辅助腹腔镜RN + VTTE治疗肾肿瘤伴Mayo 0~Ⅲ级瘤栓具有操作精细、创伤小、术后严重并发症发生率低的优势，是一种安全、有效的术式。

目的 探讨山莨菪碱(anisodamine)预处理对大鼠肝缺血再灌注诱发肝、肺、肾和回肠损伤的保护作用及其机制.方法 健康雄性SD大鼠(6-8周龄)60只被随机分为3组:假手术组(CON组)、肝缺血再灌注组(IR组)和山莨菪碱预处理组(ANI组),每组20只.CON组只解剖肝门,IR组和ANI组制备70％肝缺血再灌注损伤模型.ANI组于阻断肝血流前30min,静脉注射山莨菪碱2 mg/kg,CON组和IR组静脉注射1ml的生理盐水.再灌注后3h处死大鼠,采集静脉血,取部分肝、肺、肾和回肠组织进行HE染色,光镜下观察肝、肺、肾和回肠组织的病理学变化;检测血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)、门冬氨酸氨基转移酶(AST)、尿素氮(BUN)和肌酐(CRE)的含量;硫代巴比妥酸法测定肝、肺、肾和回肠组织丙二醛(MDA),氧化氢还原法测定肝、肺、肾和回肠组织髓过氧化物酶(MPO)和黄嘌呤氧化酶法测定肝、肺、肾和回肠组织超氧化物歧化酶(SOD)的表达;ELISA法检测血清TNF-α、IL-6表达. 结果 HE染色病理改变结果显示,IR组和ANI组肝、肺、肾和回肠组织的损伤较CON组重,ANI组损伤较IR组轻;与CON组比较,IR组和ANI组血清AST、ALT、BUN、CRE、TNF-α和IL-6含量及肝、肺、肾和回肠组织MDA含量、MPO活性显著增高,SOD活性显著降低(P＜0.05);与IR组比较,ANI组血清AST、ALT、BUN、CRE、TNF-α和IL-6含量及肝、肺、肾和回肠组织MDA含量、MPO活性显著降低,SOD活性显著升高(P＜0.05). 结论 山莨菪碱预处理对肝缺血再灌注引起的多器官损伤具有保护作用,其机制可能与其抑制氧化应激反应、抑制过度炎症反应有关.

目的 探讨肾部分血流阻断器在T1期肾癌不阻断肾蒂的保留肾单位手术(NSS)中的应用情况.方法回顾性分析行NSS的45例T1期肾癌患者的临床资料.根据手术方式的不同将患者分为阻断器组(n=22)和传统手术组(n=23).其中,阻断器组患者采用肾部分血流阻断器行不阻断肾蒂的NSS进行治疗,传统手术组患者行传统的肾部分切除术进行治疗.比较两组患者的手术评价指标(手术时间、术中出血量、肾蒂阻断时间、住院费用、术后住院时间)、术后并发症、术后病理和手术前后肾功能变化情况.结果两组患者的手术时间、术中出血量、住院费用比较,差异均无统计学意义(P﹥0.05).阻断器组患者的术后住院时间为(9.5±2.0)d,明显短于传统手术组患者的(11.9±1.8)d,差异有统计学意义(P﹤0.01).两组患者术后并发症的发生率比较,差异无统计学意义(P﹥0.05).两组患者的术后病理分期为pT1aN0M0～pT1bN0M0,其中,T1a期36例,T1b期9例.阻断器组患者术后的肾小球滤过率(GFR)、血清肌酐(SCr)与本组术前比较,差异均无统计学意义(P﹥0.05).传统手术组患者术后的GFR低于本组术前,SCr高于本组术前(P﹤0.05).两组患者术后半胱氨酸蛋白酶抑制剂C(CysC)均高于本组术前(P﹤0.05).术前及术后,两组患者的GFR、SCr、CysC值组间比较,差异均无统计学意义(P﹥0.05).结论肾部分血流阻断器在T1期肾癌行不阻断肾蒂的NSS中的应用,具有安全、有效、简便、可行等优点,术中不阻断肾蒂对患者肾功能的损伤较小,在一定程度上降低了患者术后发生急性肾功能不全的风险,在临床上具有推广应用的价值.

肾部分切除术是治疗早期肾癌的推荐术式,肾动脉分支阻断能够有效地减少肾脏缺血范围,降低肾脏缺血再灌注损伤,改善肾部分切除术后患者肾功能.达芬奇机器人手术系统中能够应用吲哚菁绿荧光在近红外视野下直观显示肾脏血流灌注情况,判断肾动脉分支阻断效果,实时指导肿瘤切除和创面重建.本文详细介绍该技术的关键步骤及操作体会.

对于解剖性或功能性孤立肾、双侧肾肿瘤或总肾功能已受损的复杂肾肿瘤患者,瘤控的同时最大限度地保护肾功能是首先需要考虑的问题.腹腔镜及机器人肾部分切除术虽然具有小切口的优势,但对于减少热缺血所致的肾功能损害并无裨益[1-3].我们对30例复杂T1 期肾肿瘤采用了一种"零缺血"开放肾部分切除术式:术中通过压迫紧邻肿瘤的肾实质而控制创面出血,可始终保持术野清晰,同时不影响周围肾实质的正常血流.这种术式可以最大限度地保护患肾功能,临床效果满意,现报告如下.

积极外科手术治疗是肾癌伴静脉癌栓患者的标准治疗策略，伴有静脉癌栓的肾癌患者接受手术切除肾脏和癌栓能够使生存获益，TNM分期、Fuhrman分级、肿瘤坏死和癌栓高度等与患者术后生存明显相关（证据级别3级)。肾恶性肿瘤患者中约5%~10%合并有静脉癌栓，其中14%~39%的瘤栓扩展至右心房，因右肾静脉较短，静脉癌栓多发生于右肾癌患者。肾癌合并静脉癌栓尚无统一的分级方法，目前应用广泛的是美国梅奥医学中心（Mayo Clinic ）的分级法，0级：癌栓局限在肾静脉内；Ⅰ级：癌栓侵入下腔静脉，癌栓顶端距肾静脉开口处≤2 cm；Ⅱ级：癌栓侵入肝静脉水平以下的下腔静脉，癌栓顶端距肾静脉开口处>2 cm：Ⅲ级：癌栓生长达肝内下腔静脉水平，膈肌以下；Ⅳ级：癌栓侵人膈肌以上的下腔静脉。经典的Mayo Clinic分级系统在开放手术时代有利于外科医师制定手术策略，减少手术并发症等。随着腹腔镜技术的发展尤其是机器人微创手术时代的到来，新的微创手术分级系统及手术策略也在不断发展。我国解放军总医院泌尿外科张旭院士团队根据术前影像学特征和解剖特点，制定了"301分级系统"，按照每一类静脉瘤栓对应一类手术策略的原则制定手术方案，右肾静脉瘤栓为0级，手术策略为右肾根治性切除术；左肾静脉瘤栓根据其是否跨越肠系膜上动脉分为0 a级和0 b级，0 a级行左肾根治性切除术，0 b级术前行肾动脉栓塞，先左侧位离断左肾静脉，然后换右侧卧位行左肾根治性切除术；第一肝门以下的下腔静脉瘤栓为Ⅰ级，需要翻肝；第一肝门以上至第二肝门为Ⅱ级，需要翻右侧肝叶，不阻断肝脏血流，离断肝短静脉；第二肝门至膈肌水平为Ⅲ级，需要翻左右侧肝叶，并阻断肝门血流；膈肌以上为Ⅳ级，需要建立心肺体外循环，阻断上腔静脉和膈肌以上下腔静脉。本例患者为右侧肾巨大肿瘤并Ⅱ级腔静脉癌栓形成，全麻下行机器人腹腔镜右侧根治性肾切除+腔静脉癌栓取出术。术中取左侧卧位，在平脐部右侧腹直肌外侧缘、腋前线肋缘下和髂前上辣3 cm置入10 mm机器人套管，辅助孔曲卡1个。探查可见右侧巨大肾肿瘤，右侧结肠后腹膜粘连抬高。先行右侧结肠旁粘连松解后，打开右侧结肠旁沟，在肾前间隙肾周筋膜之间的无血管区游离右侧升结肠和十二指肠至腔静脉表面，并打开腔静脉血管鞘游离至腹主动脉表面，找到右侧肾动静脉各一条。用Hem-o-lok双重结扎切断右侧肾动脉。充分游离腔静脉上至近第二肝门，下至髂外静脉分叉处和左侧肾静脉，分别上止血带阻断后，打开腔静脉右侧壁，可见腔静脉内瘤栓，瘤栓远端离肾静脉开口约10 cm，右侧瘤栓部分与腔静脉壁粘连。剪除粘连的腔静脉壁，完整取出瘤栓。抗渗血管缝线连续缝合打开的腔静脉壁，管腔大于50%。依次开放腔静脉远端、近端和左侧肾静脉，吻合处血管未见渗血。然后在腰大肌前方找到右侧输尿管，于右侧输尿管下段离断，提起近端输尿管断端向上游离，并在右侧肾上、内、外、后方沿肾周筋膜游离，将右肾、肾周筋膜、肾脂肪囊、右肾上腺及肿物整块完整切除。检查手术创面无渗血后，降低气腹压，无活动性出血，退镜，拔除曲卡，于右下腹做纵行切口进入腹腔，将切除的右肾整块组织及输尿管经切口取出体外，清点纱布器械无误，查手术野无活动性出血。于右侧肾窝置入胶管引流一条，固定，分层缝合切口。术中出血少，术后安返病房。总之，肾肿瘤伴静脉癌栓手术风险较高，术中有大出血和瘤栓脱落致死的风险，需围手术期充分评估和密切观察处理，术前应结合Mayo Clinic、"301分级系统"和原发肿瘤大小、位置，静脉壁是否被侵犯，侧支循环建立情况等因素综合制定手术策略，减少患者手术并发症和围手术期死亡率。

脾是体内最大的淋巴器官,约占全身淋巴组织总量的25％ [1] ,内含大量的淋巴细胞及巨噬细胞,其功能结构与淋巴结有许多相似之处,因此脾是重要的免疫器官[2]. 研究证实,脾脏在机体抗感染、免疫调节、抗肿瘤、造血等多方面发挥重要作用[3]. 随着人们对脾脏功能研究的不断深入,尤其抗感染、抗肿瘤免疫方面,保留脾脏的意义逐渐被认可,腹腔镜脾部分切除的临床开展日益增多[4-5]. 我院收治1例自发性脾血管瘤破裂出血患者,急诊行腹腔镜脾部分切除术,效果良好,现报道如下. 患者女,61岁,主因"间断左上腹胀痛20 d"入院,查体:腹部外形对称,平坦,无膨隆,无腹壁静脉曲张,未见胃肠型及蠕动波,腹式呼吸存在,下腹部可见手术切口疤痕,腹肌稍紧张,以左上腹为甚,左上腹压痛、反跳痛明显. 肝脾肋下未触及,莫非征阴性,肝区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常. 入院后急诊超声提示:(1)脾脏体积增大、脾实质内混合回声,考虑脾破裂并血肿形成;(2)肝S6段实质内偏强回声,考虑肝血管瘤;(3)腹腔积液(中量). 上腹部增强CT提示:(1)符合脾内血肿及脾包膜下血肿、盆腔积血影像学改变;(2)肝右后叶上、下段(S6、S7)小血管瘤(图1～图3). 实验室检查:白细胞计数6. 50× 109/L,红细胞计数3. 47×109/L,血红蛋白108 g/L,血小板计数190×109/L,红细胞压积32. 90％,平均红细胞血红蛋白浓度311 g/L,凝血酶原时间12. 55 s,活化部分凝血活酶时间29. 63 s,谷丙氨酸基转移氨酶:18 U/L,谷草转氨酶19 U/L. 患者初步诊断:(1)自发性非创伤性脾破裂;(2)脾血管瘤;(3)肝血管瘤;(4)脾大;(5)腹腔积液. 积极完善术前准备,术前予以止血、补液、对症治疗后,于2021年6月6日行腹腔镜脾部分切除术. 全身麻醉,患者取平卧分腿大字位,头高脚低左季肋区垫高,右侧倾斜30度,术者立于患者两腿之间,扶镜手立于患者右侧,第一助手立于患者左侧,采用四孔法施术,脐上缘做1 cm弧形切口穿刺10 mm Trocar作为观察孔,建立CO2 气腹,压力维持在10～12 mmHg,脐上5 cm处穿刺12 mm一次性Trocar作为主操作孔,另于左腋前线肋缘下5 cm处、剑突下穿刺5 mm Trocar作为辅助操作孔. 腹腔镜探查,见腹腔内有陈旧性积血200 mL,肝脏、胃、十二指肠、空肠、回肠、结直肠未见异常,超声刀打开胃结肠韧带、脾胃韧带(图4),探查见脾脏膈面上极有约6 cm×6. 5 cm大的包块,囊壁破裂周围有陈旧性出血(图5),先离断脾胃韧带、脾膈韧带、部分脾肾韧带(图6),于胰腺上缘游离显露悬吊脾动脉,用超声刀分离脾门周围组织,显露脾动脉二级分支血管,用血管夹夹闭脾动脉上极血管,阻断血流(图7),脾脏出现缺血区(图8),明确预切除线后,紧靠脾门自上而下离断(Hem-o-lok夹闭)脾段、脾叶血管. 边离断边观察脾脏病变部位血运,直至出现包括病变部位的缺血区. 然后用超声刀自缺血线向缺血区退1. 0 cm,行脾脏部分切除术,术中双极电凝止血不满意,采用"水煮肉片"法对创面进行有效、确切止血(图9),残脾创面彻底止血并覆盖生物止血纱布. 标本置入取物袋内自脐上缘Trocar切口扩大后取出. 脾脏创面放置腹腔引流管自左腋前线肋缘下Trocar切口引出. 手术顺利,术中出血约50 mL,手术历时115 min,术后安返病房. 术后第1天下床活动,第2天诉切口疼痛缓解,已通气,患者开始进流食,术后第3天拔除腹腔引流管. 术后第2天复查血常规:白细胞计数4. 61×109/L,红细胞计数4. 02×109/L,血红蛋白117 g/L,血小板计数253×109/L,红细胞压积37. 80％. 术后第8天出院. 术后病理:脾脏海绵状血管瘤并破裂出血. 随访12个月无不适症状,复查血小板在正常范围.