脂质代谢紊乱是脂肪肝型肝豆状核变性患者常见的临床表现之一.中医学认为,脾阳亏虚是本病的病机关键,温阳化气法是治疗本病的基本方法.本文以"脾主升清"立论,探讨脂肪肝型肝豆状核变性的病理基础,并从中西医方面阐述脂质代谢紊乱是本病的重要特征,进而基于脾阳亏虚核心病机,论述温阳化气法调节脂质代谢治疗脂肪肝型肝豆状核变性,为辨治该病提供参考.

目的 分析不同年龄段肝豆状核变性患者的声像图表现,总结其肝损害的超声特征,为临床诊断及治疗提供依据.方法 选取肝豆状核变性患者247例,根据年龄分为未成年组(≤17岁)59例、青年组(18～44岁)168例及中老年组(≥45岁)20例.所有患者均行腹部超声检查观测肝脏及脾脏形态、大小、包膜、实质回声、有无腹腔积液,以及肝内血管、门静脉、脾静脉走行及内径.由两名具有5年及10年以上检查经验的超声医师分别对图像进行独立分析并根据其肝损害超声表现进行分型;采用Kappa检验分析两名超声医师判定结果的一致性,比较各组肝损害超声分型的差异.结果 两名超声医师判断各组肝损害超声分型的一致性较好(Kappa=0.717,P<0.001).入组247例肝豆状核变性患者中,肝损害超声分型主要为肝纤维化或早期肝硬化型(43.72%)、晚期肝硬化型(41.30%).未成年组、青年组及中老年组肝损害超声分型比较差异有统计学意义(P<0.05);其中青年组和中老年组分别以肝纤维化或早期肝硬化型、晚期肝硬化型为主(43.45%、48.21%和45.00%、55.00%),且晚期肝硬化型占比均高于未成年组,差异均有统计学意义(均P<0.05);未成年组以脂肪肝型、肝纤维化或早期肝硬化型为主(25.42%、44.07%),其中脂肪肝型占比高于青年组和中老年组,差异均有统计学意义(均P<0.05).结论 不同年龄段肝豆状核变性患者的肝损害超声表现有一定特征,未成年患者肝损害分型以脂肪肝型、肝纤维化或早期肝硬化型为主,青年、中老年患者肝损害分型以肝纤维化或早期肝硬化型、晚期肝硬化型为主.

目的 总结肝豆状核变性患者肝脏临床及病理形态学特征,提高对该病的诊断水平.方法 回顾性分析我院2013年1月至2018年8月期间明确诊断肝豆状核变性并行肝脏活组织检查的病例21例,分析患者的肝脏病理形态学特点及临床特征.采用Fisher精确检验法分析肝穿刺及肝移植活组织检查中病理形态学的差异,分析病理模式与活组织检查类型及临床指标之间的关系.结果 21例肝豆状核变性患者中有10例行肝脏穿刺活组织检查,11例行肝移植切除病肝活组织检查;表现为单纯性脂肪肝模式4例(19.0％,4/21)、脂肪性肝炎样模式8例(38.1％,8/21)、炎症坏死不伴肝硬化模式4例(19.0％,4/21)、炎症坏死伴肝硬化模式5例(23.9％,5/21).肝脏内出现铜沉积12例(57.1％,12/21),且铜在肝脏内分布不均. 结论 肝豆状核变性肝脏形态学主要表现为4种模式,但缺乏特征性改变,应该结合患者的临床病史、实验室检查、基因检测结果及肝脏形态学改变进行综合判断.

在全球范围内,病态肥胖病人逐年增加,我国也不例外[1].非酒精性脂肪肝(nonalcoholic fatty liver disease, NAFLD)作为病态肥胖伴随代谢综合征的重要组成部分,其发病率也明显升高[2].NAFLD是一组逐渐进展的慢性肝病,早期往往无临床症状而未受重视.从最初单纯脂肪变性(simple steato-sis, SS)到非酒精性肝炎(nonalcoholic steatohepati-tis, NASH),再发展到肝纤维化、肝硬化,部分病人最终出现肝功能衰竭或原发性肝癌.NAFLD的诊断标准是肝脏的脂肪变性范围>5％,病理检查是金标准,并有助于量化判断NAFLD的严重程度[3].但出于伦理、安全性和病人接受度的考虑,影像学检查、实验室检查以及各种评分方法(如BARD评分、NAFLD 纤维化评分等)也大量应用于NAFLD 诊断[4].肥胖型NAFLD是单纯与肥胖相关的NAFLD,需排除慢性病毒性肝炎、药物性肝损伤(如胺碘酮或他莫昔芬等)以及其他慢性肝病,如自身免疫性肝炎、血色素沉着病、肝豆状核变性(威尔逊病)等作出的诊断.

目的 采用超声声辐射力脉冲成像(ARFI)技术检测肝豆状核变性(HLD)患者肝脏剪切波速度(SWV)的变化.方法 2017年6月～2019年6月我院收治的38例HLD患者、49例非HLD的慢性肝脏疾病患者和56例健康体检者,采用超声观察肝脏表现,并应用ARFI技术测量肝脏SWV.采用原子吸收光谱法测定血清铜离子(Cu2+)水平,采用免疫透射比浊法测定血清铜蓝蛋白(CP)水平,采用手工法测定血清铜氧化酶(sCO)水平.采用放射免疫法检测血清Ⅲ型前胶原(PC-Ⅲ)、层黏蛋白(LN)、Ⅳ型胶原(Ⅳ-C)和透明质酸(HA)水平.结果 HLD患者血清Cu2+和CP水平分别为(6.7±1.5)μmol/L和(88.0±13.2)mg/L,显著低于非HLD组[分别为(13.2±1.6)μmol/L和(216.6±43.5)mg/L,P<0.05]或健康人[分别为(17.2±6.2)μmol/L和(400.0±150.0)mg/L,P<0.05],HLD患者sCO水平为(0.02±0.01)U/L,显著低于健康人[(0.4±0.1)U/L,P<0.05];HLD患者血清PC-Ⅲ、Ⅳ-C、LN和HA水平分别为(11.1±0.3)ng/mL、(95.9±12.4)ng/mL、(43.6±11.4)ng/mL和(88.9±15.8)ng/mL,显著低于非HLD组[分别为(48.5±24.2)ng/mL、(140.6±15.3)ng/mL、(847.6±38.5)ng/mL和(261.2±22.8)ng/mL,P<0.05];HLD患者肝脏超声声像图呈脂肪肝型、星光型、树枝状、岩层状和结节状;HLD患者SWV值为(1.9±0.2)m/s,显著低于非HLD组[(2.2±0.3)m/s,P<0.05],但显著高于健康人[(1.1±0.2)m/s,P<0.05].结论 HLD患者肝脏超声有独特的声像图改变,应用ARFI技术检测SWV水平低有助于与其他慢性肝病鉴别.

目的 研究14岁以下患儿肝病的发生率及病因.方法 2016年1月至2019年12月南京市第二医院门诊及住院肝病患儿676例,按年龄分为六个年龄段,分析不同年龄段的肝病发生率和病因.结果 676例患儿,男性554例占81.95％,女性122例占18.05％,以男性发病率高;3～6岁年龄组肝病发生例数最多199例,占27.96％.患儿主要病种分布:慢性乙型肝炎407例,占60.21％;非酒精性脂肪肝74例,占10.95％;感染累及肝功能异常36例,占5.32％;药物性肝炎19例,占2.81％;CM V肝炎18例,占2.66％;慢性丙型肝炎11例,占1.63％;甲肝8例,占1.18％;EBV肝炎6例,占0.88％;急性乙型肝炎3例,占0.44％;肝母细胞瘤1例,占0.15％.经过常规血清学检查及影像学检查后,仍未明确肝病病因的患儿93例,占13.76％.66例做肝穿病理或(和)基因检测后,Gilbert综合征21例,占22.58％;肝豆状核变性11例,占11.83％;进行性肌营养不良9例,占9.68％;自身免疫性肝炎6例,占6.45％;糖原累积症4例,占4.30％;Dubin-Johnson 3例,占3.23％;葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺陷症、进行性家族胆汁淤积、Alagille综合征各2例,各占2.15％;重叠综合征、硬化性胆管炎、Ro to r综合征、遗传性球形红细胞增多症各1例,各占1.075％.仍有2例未能明确病因.结论 14岁以下肝病患儿病因较多,以慢性乙型肝炎为主;不明原因肝功能异常患儿中,遗传代谢性异常导致肝病是主要原因.

本视频主要介绍1例代谢相关脂肪性肝病患者的临床特点、诊疗过程以及体会。一、病例介绍蒋某，男、45岁，大学教授，发现转氨酶升高10余年。现病史：近10余年每年体检均提示肝功能异常，无特殊不适，丙氨酸氨基转移酶（alanine aminotransferase，ALT）和天门冬氨酸氨基转移酶（aspartate aminotransferase，AST）水平均轻度升高，低密度脂蛋白水平稍高。血糖、甘油三酯和高密度脂蛋白均正常。近一年发现血压有波动，最高148/99 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa），未服药；体重无明显波动；曾多次完善肝脏相关检查，排除病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、肝豆状核变性等相关疾病，曾短期间断服用护肝药物，服药期间转氨酶水平正常，但停药后病情反复。既往史：既往体检，否认"肝炎、结核、伤寒、痢疾"等传染病史，否认"冠心病和糖尿病"病史，无外伤手术史，无输血史，无药物以及食物过敏史。个人史：饮食起居规律，无毒物接触史，无烟酒等不良嗜好，不熬夜，不喜饮用饮料，喜高脂饮食，无暴饮暴食；每日散步数十分钟，较少剧烈运动。无特殊婚育史和家族史。体格检查：入院半年前体检：身高169 cm，体重74 kg，腰围82 cm，体重指数（BMI：25.9 kg/m2），血压148/99 mmHg，皮肤黏膜正常，巩膜无黄染，心肺腹均无特殊征象。辅助检查：入院半年前体检：ALT：101 U/L（正常值：9~50 U/L），AST：54 U/L（正常值：15~40 U/L），总胆固醇5.40 mmol/L（正常值：2.9~5.2 mmol/L），低密度脂蛋白：总胆固醇3.47 mmol/L（正常值：0~3.40 mmol/L）；空腹血糖、甘油三酯和高密度脂蛋白均正常，肝胆超声提示脂肪肝；肝脏的瞬时弹性硬度（FibroScan）检测：FibroScan实施受控衰减参数（controlled attenuation parameter，CAP）：339 bB/m，E：4.4 kPa。诊断依据：①无持续或近期饮酒和其他已知肝脏疾病；②FibroScan检测CAP：339 dB/m，肝脏超声提示脂肪肝；③亚洲人BMI为25.9 kg/m2 ≥ 23 kg/m2；④代谢风险异常，即血压为148/99 mmHg ≥ 130/85 mmHg。门诊诊断：①代谢相关脂肪性肝病；②高血压病（1级、低危）；③高胆固醇血症。指南和专家共识推荐治疗方案：改变不良生活方式；针对代谢综合征（metabolic syndrome，MetS）的药物治疗；减肥手术；针对肝脏损伤的药物治疗；肝脏移植手术。二、病例分析与思考1．改变不良生活方式：减少体重和腰围，1年内减重3%~5%可以改善MetS组分和逆转单纯性脂肪肝，BMI下降7%~10%可显著降低血清氨基酸转移酶水平和MAFLD，BMI下降> 10%且维持1年可逆转肝纤维化。故需要患者控制饮食热量、调整饮食结构和避免久坐少动。2．针对MetS的药物治疗：对于3~6个月生活方式干预未能有效减肥和控制代谢危险因素代谢相关脂肪性肝病患者，在减重、降压、降脂和降糖4个方面实现。3．减肥手术适应证：重度肥胖患者（BMI ≥ 40 kg/m2）；中度肥胖（BMI：35~39.9 kg/m2）但保守治疗不能有效控制2型糖尿病者；轻度肥胖（BMI：30~34.9 kg/m2）患者如采用保守治疗不能有效控制代谢和心血管危险因素者；严重的或顽固性肥胖患者以及肝移植术后非酒精性脂肪性肝炎（non-alcoholic steatohepatitis，NASH）复发患者；严重的病理学肥胖或减肥失败受体以及合并肝纤维化的NASH供体。4．针对肝脏损伤的治疗药物：维生素E、奥贝胆酸以及我国常用的保肝药物（双环醇、甘草酸制剂和水飞蓟素等）。三、疗效本例患者已尝试6个月以上生活方式干预未能有效减肥，患者生活习惯较好，近期控制高脂饮食；患者暂不接受药物控制血压和血脂治疗，且未到需要行减肥手术的严重程度。患者服用甘草酸类以及双环醇等候服药时间短期有效，因不能坚持服药半年至1年，停药后反复。给予患者利沃素治疗，保持原有的生活、饮食和运动习惯。服利沃素4个半月体重下降6 kg，未服用降压药的情况下血压恢复正常：128/76 mmHg。四、小结本例患者为中年男性，病程10余年，生活规律，无烟酒史，平时有运动习惯，体重无明显增减。患者转氨酶和血脂轻度异常多年，近一年来出现血压升高，曾间断服用保肝降酶药物治疗，停药后反复。服用利沃素治疗1个月后，ALT、AST和血脂均恢复正常，服用3个月后体重减轻；在未服用降压药的情况下血压恢复正常；FibroScan检测结果一致。提示利沃素可明显减轻脂肪肝，并协同降血脂，控制血压。利沃素药食同源，患者接受度高，服用依从性好。