患者1 男性，26岁，因“左足重度马蹄内翻畸形伴负重区皮肤溃疡10年”于2006年10月16日于清华大学附属北京垂杨柳医院就诊。患者腰骶椎裂继发双足畸形，大小便可部分控制，幼年时曾行腰脊膜膨出囊肿切除、脊膜修补术。右足轻度后足内翻，左足重度马蹄内翻畸形合并足背感觉障碍，以足背前外侧负重行走，负重区皮肤溃疡10余年未愈合。曾就诊于多家医院，均建议截肢后安装假肢，患者拒绝，为求进一步治疗于我院就诊。体检：左足呈重度马蹄内翻畸形，跟腱、胫后肌腱、跖筋膜挛缩，足部骨关节呈固定性内翻内收畸形，小腿三头肌肌力Ⅲ级，胫前、胫后、腓骨长短肌、屈踇屈趾及伸趾伸踇肌肌力0级，足背及足底外侧皮肤感觉缺失，足背前外侧负重区可见5 cm×3 cm大小火山口样溃疡，边缘角化。取溃疡区组织送病理学检查，结果回报为炎性改变。X线检查示第5跖骨缺失（合并骨髓炎清创时切除）（图1）。遵循秦泗河矫形外科理念（骨科自然重建理念+微创、简单、有效手术操作原则）于2006年10月21日在全身麻醉下行左足矫形手术（溃疡清创，跟腱、胫后肌腱、踇长屈肌腱延长，三关节截骨、Ilizarov足踝畸形牵伸术）。术中患肢使用气压止血带，先切除足部溃疡，刮除骨面肉芽组织。在切除溃疡的骨面，用骨刀行距跟关节、距舟关节和跟骰关节楔形截骨矫形，术中矫正大部分骨性畸形。然后穿针安装Ilizarov环式外固定器，维持足踝适当矫形位置（图2），部分缝合切口，残留的创面皮肤边缘以细钢针钉于骨面，防止回缩，无菌敷料包扎。

目的:探讨下肢关节部位外伤行骨科内固定手术后切口感染创面的临床治疗方法。方法:采用回顾性队列研究方法。2014年2月—2019年12月，北京积水潭医院收治214例下肢闭合性外伤后患者，其中男143例、女71例，年龄16~65岁。患者均行骨科内固定手术，因术后切口感染形成髌骨骨折术后创面42例、胫骨平台骨折术后创面30例、跟腱断裂术后创面72 例、跟骨骨折术后创面45例、Pilon骨折术后创面 25例，其中浅表感染31例、深部感染183例。根据术后切口处创面评估情况，进行换药治疗和/或彻底清创（清创后创面面积4 cm×3 cm~11 cm×5 cm）、内固定物处理。针对彻底清创后的创面进行持续负压封闭引流（VSD），再根据切口及其周围皮肤组织情况、感染情况、缝合张力、内固定物或骨或跟腱组织外露情况，选择直接缝合+VSD治疗或者移植组织瓣修复。以创面部位及损伤情况为依据，组织瓣类型可选择逆行股前外侧穿支皮瓣、腓肠内侧动脉穿支皮瓣、腓肠肌肌皮瓣、腓肠神经营养血管皮瓣、腓骨短肌肌瓣、胫后动脉穿支皮瓣、游离股前外侧穿支皮瓣。供瓣区直接拉拢缝合或移植断层皮片修复。统计内固定物取出情况、创面修复方式、采用组织瓣类型及大小、组织瓣成活情况、创面愈合情况，随访观察感染是否复发、供受区外观及下肢关节功能恢复情况。结果:髌骨骨折术后创面患者内固定物全部去除，其中36例创面采用逆行股前外侧穿支皮瓣修复，6例创面采用腓肠内侧动脉穿支皮瓣修复。胫骨平台骨折术后创面患者中，内固定物完全保留18例、部分取出6例、完全取出6例，创面直接缝合8例、移植腓肠肌肌皮瓣21例、移植腓肠内侧动脉穿支皮瓣1例。跟腱断裂术后创面患者中，内固定物完全保留10例、完全取出62例，创面直接缝合10例、移植腓肠神经营养血管皮瓣62例。跟骨骨折术后创面患者中，内固定物完全取出32例、完全保留13例，创面换药愈合5例、直接缝合5例、移植腓肠神经营养血管皮瓣23例、移植腓肠神经营养血管皮瓣联合腓骨短肌肌瓣12例。Pilon骨折术后创面患者中，内固定物部分取出5 例、完全保留 17例、完全取出3 例，创面直接缝合4例、移植胫后动脉穿支皮瓣18例、移植游离股前外侧穿支皮瓣3例。皮瓣或肌皮瓣面积为5 cm×3 cm~18 cm×8 cm，肌瓣面积为13.0 cm×1.5 cm~15.0 cm×2.5 cm。直接缝合创面都愈合；5例腓肠神经营养血管皮瓣及1例胫后动脉穿支皮瓣远端出现回流障碍，经换药治疗顺利愈合，其余组织瓣完全成活，创面愈合。随访5个月~5年，感染无复发；供瓣区直接缝合处遗留线性瘢痕，植皮处外观良好。3例胫骨平台骨折患者及2例Pilon骨折患者关节活动受限，其余患者关节活动正常；跟腱断裂及跟骨骨折患者正常下地活动。跟骨骨折后创面移植腓肠神经营养血管皮瓣后臃肿且影响穿鞋，胫骨平台骨折术后创面移植腓肠肌肌皮瓣后臃肿，其余皮瓣修复处外观良好。结论:对于下肢关节部位外伤行骨科内固定手术后切口感染创面，应根据感染情况和创面部位进行分类治疗，通过换药治疗、彻底清创、合理处置内固定物、应用VSD后直接缝合以及组织瓣覆盖等处理，既保证感染得到控制、创面封闭，又最大限度恢复下肢功能，使得患者最大化受益。

目的:总结新型冠状病毒肺炎（COVID-19）疫情防控期间创伤骨科急诊患者的救治流程和体会。方法:回顾性分析2020年2月1日至3月31日期间北京协和医院接诊的67例创伤骨科患者资料。在全程防护下进行筛查，根据病情进行门急诊处置或住院手术。门急诊治疗26例，男8例，女18例；平均年龄为69.5岁。6例脊柱压缩骨折患者予卧床制动，14例肢体骨折患者予手法复位后固定制动，2例皮肤裂伤患者予清创缝合，4例髋部骨折患者予卧床制动。住院手术41例，男14例，女27例；平均年龄为68.5岁。7例股骨颈骨折患者接受人工股骨头置换术，5例脊柱压缩骨折患者接受后凸成形术，1例肱骨髁间骨折患者接受人工肘关节置换术，1例跟腱断裂患者行跟腱探查缝合，其余27例患者均接受内固定术。结果:患者以骨质疏松骨折为主，分别占门急诊与住院患者的61.5%（16/26）和68.3%（28/41）。41例住院患者受伤至手术时间平均为2.3 d，住院时间平均为4.5 d，较2019年同期患者（3.1、11.5 d）减少。住院患者中入院伴发热4例、术后发热26例，皆与原发伤或手术创伤相关。1例股骨干骨折患者术中并发急性肺栓塞。结论:COVID-19防控仍要继续；通过严格的筛查、防护和监督来加强医务人员的防控意识和行为；老年骨质疏松骨折患者比例在疫情防控期间有所增加；血源短缺是影响患者救治的主要问题；对于应手术治疗的创伤骨科患者、尤其是下肢骨折患者，仍应积极手术治疗。

目的:探讨成人骰骨解剖特点，总结骰骨闭合压缩骨折的治疗方法。方法:对5例新鲜冰冻人体足标本进行解剖，分析骰骨及其周围解剖结构特点。回顾性分析2009年5月—2016年5月唐山市第二医院收治的78例(78足)成人骰骨压缩骨折患者的临床资料。其中男70例，女8例；年龄19～64岁，平均38.8岁。受伤至入院时间2～72 h ，平均8.5 h。致伤原因：扭伤26例，车祸伤13例，高处坠落伤21例，重物压伤18例。按骰骨骨折分型标准分为Ⅰ型8足、Ⅱ型42足、Ⅲ型28足。5例(5足)患者拒绝手术治疗，采用膝下石膏托外固定保守治疗；73例(73足)患者行切开复位内固定术，其中58例(58足)术中采用植骨修复遗留缺损。术后观察患者骨折愈合情况，足部疼痛肿胀情况。术后1年依据美国足与踝关节协会(AOFAS)评分标准评足部功能。结果:骰骨解剖观察显示：骰骨内侧长、外侧短，主要为松质骨；骰骨主要与第4、5跖骨基底、第3楔骨、跟骨周围骨质相关节，其周围有坚强的韧带组织保护。78例(78足)骰骨压缩骨折患者均获随访，随访时间2～9年，平均33个月。5例(5足)保守治疗患者，伤后6～8周畸形愈合。73例手术治疗患者中，9例(9足)骨折复位不充分，术后6～8周畸形愈合；64足骨折复位充分，术后8～12周骨折愈合。患者随访期间均无微型钢板引起的腓骨肌腱激惹、断裂，无骨关节炎、足外侧柱短缩及骰骨处明显疼痛等相关并发症发生。术后1年根据AOFAS标准评分75～97分，平均93.5分；依据评分评定足部功能：优64例(64足)，良14例(14足)。结论:通过对新鲜人体足标本的解剖观察，了解其解剖形态特点，对骰骨压缩骨折的治疗具有临床指导意义。对于骰骨闭合压缩骨折，采用微型接骨板"桥"式支撑内固定的方法取得良好的临床疗效。

目的:探讨围手术期高压氧(HBO)处理对经皮撬拨闭合复位空心钉内固定(PPRCSF)治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折(CF)患者临床疗效的影响。方法:回顾性分析2017年6月至2019年8月烟台市烟台山医院和毓璜顶医院收治的81例闭合性SandersⅡ、Ⅲ型CF患者的临床资料，按照治疗方法分为观察组( n＝44)和对照组( n＝37)。对照组患者予以术前常规治疗，主要为抬高患肢、抗生素治疗、七叶皂苷钠和甘露醇等消肿治疗，待患者足跟皱褶试验阳性时进行PPRCSF手术。观察组患者在围手术期予以HBO治疗，其他治疗方法与对照组相同。术后第8天观察并记录2组患者切口肿胀、皮温低、表皮水疱、皮缘色暗等血运不良发生情况。统计2组患者住院时间及骨折愈合时间。术后6个月采用美国足踝外科学会评分(AOFAS)及Maryland评分评估治疗效果，并分析2组患者治疗前后Bohler和Gissane角、跟骨高度和宽度的变化。 结果:观察组患者治疗后切口血运不良率(11.36%)明显低于对照组(29.73%)( P<0.05)。观察组患者入院至手术治疗时间、住院时间及骨折愈合时间均明显短于对照组( P<0.05)。术后6个月2组患者AOFAS、Maryland评分均明显高于术前( P<0.01)，观察组患者治疗后AOFAS、Maryland评分明显高于对照组( P<0.05)。与治疗前比较，2组患者治疗后Bohler角明显增大，Gissane角明显缩小，跟骨高度降低，跟骨宽度增大( P<0.05)。但观察组患者治疗后Gissane角、Bohler角、跟骨宽度和跟骨高度与对照组比较差异无统计学意义( P>0.05)。 结论:围手术期HBO处理联合PPRCSF治疗SandersⅡ、Ⅲ型CF有利于患者术前组织肿胀消退，促进术后创面及骨折愈合，值得临床推广应用。

目的:比较跟骨骨折采用螺钉空间编织固定和跟骨钢板固定的生物力学特性。方法:采用跟骨模型标本建立SandersⅢ型跟骨骨折模型：生理模型组，为正常跟骨模型；钢板组，为常规钢板固定骨折模型；金属螺钉组，为金属螺钉编织固定骨折模型；7枚和9枚可吸收螺钉空间编织组（可吸收7钉组和可吸收9钉组），为分别用7枚或9枚可吸收钉编织固定骨折模型。进行循环测试和力学压缩试验，记录载荷-位移曲线。复制金属螺钉空间编织及跟骨解剖钢板系统材料属性，建立有限元骨折模型，逆向处理完成钢板螺钉组、编织螺钉组的跟骨内固定模型；模拟人体（70 kg）单足站立状态下的跟骨生物力学特性变化，以Von Mises等效应力云图、位移云图分析结构强度分布规律。结果:20~200 N载荷的循环测试中生理模型组、钢板组、金属螺钉组、可吸收7钉组、可吸收9钉组的模型间隙分别为（0.87±0.22）、（0.82±0.08）、（0.70±0.12）、（1.04±0.13）和（0.83±1.76）mm，模型间隙的差异有统计学意义（ F=3.16， P=0.037）；其中可吸收7钉组大于金属螺钉组，差异有统计学意义（ t=4.28， P=0.003）。五组变形量分别为（0.37±0.06）、（0.38±0.07）、（0.38±0.06）、（0.52±0.07）和（0.42±0.07）mm，差异有统计学意义（ F=4.39， P=0.010）；其中可吸收7钉组变形量大于生理模型组、钢板组及金属螺钉组（ t=3.69， P=0.006； t=3.25， P=0.012； t=3.51， P=0.008）。静力测试中压缩位移分别为（7.14±0.79）、（7.30±0.66）、（6.95±0.28）、（8.19±0.61）和（7.16±0.55）mm，差异有统计学意义（ F=3.28， P=0.032），其中可吸收7钉组位移大于金属螺钉组（ t=4.13， P=0.003）；刚度分别为（570.60±122.62）、（512.86±80.77）、（497.40±66.50）、（456.21±58.19）和（560.39±94.40）N/mm，差异无统计学意义（ F=1.44， P=0.258）。有限元分析结果示3 500 N轴向压力载荷下钢板螺钉组压缩最大位移为6.47 mm、刚度为540.96 N/mm、钢板和螺钉Von Mises等效应力峰值分别为450.31、353.15 MPa，编织螺钉组压缩最大位移为5.25 mm、刚度为666.67 N/mm、螺钉Von Mises等效应力峰值为396.20 MPa。 结论:与传统跟骨外侧钢板固定相比，空间编织固定可提供跟骨愈合所需的足够稳定生物力学，在结构性稳定性方面优越于钢板螺钉，更有助于提高跟骨骨折固定的疗效。

目的:总结应用腓肠神经营养血管皮瓣逆行转移修复足踝部软组织缺损的经验，探讨促进皮瓣成活、外形美观的方法。方法:回顾性分析2019年10月至2020年6月在徐州仁慈医院足踝外科采用腓肠神经营养血管皮瓣修复足踝部软组织缺损的10例患者资料，其中男8例，女2例；年龄18~54岁，平均42.5岁；致伤原因：车祸伤8例，跟骨骨折术后切口坏死2例；软组织缺损面积4.0 cm×6.0 cm~16.0 cm×10.0 cm，应用腓肠神经营养血管皮瓣进行修复，并优化方法：①把瓣部内小隐静脉分离出来保留于肢体内，优化静脉回流；②游离进入蒂部的腓动脉穿支血管，入蒂处为旋转点，蒂部内仅包含腓肠神经血管链、小隐静脉主干及筋膜组织，宽度2.0 cm左右，既增加皮瓣血供又美化蒂部；③蒂部扭转处设计成弧形皮瓣覆盖并采用明道转移，预防卡压；④供区采用接力皮瓣覆盖，根据供区位置选用腓动脉近端穿支皮瓣或腓肠内、外侧动脉穿支皮瓣；⑤部分病例腓肠神经与创周感觉神经缝接。术后随访观察皮瓣成活情况，采用Maryland足功能评分及英国医学研究委员会（BMRC）感觉功能评定对皮瓣及肢体功能恢复情况进行评估。结果:10例患者均获得随访，随访6~12个月，平均8.5个月，供、受区皮瓣完全成活，小腿外形美观，皮瓣质地柔软，弹性好，耐磨,3例缝接神经的皮瓣感觉按照BMRC进行评定，达到S 3级以上，患者满意度高；末次随访时按照Maryland评分系统评定疗效，结果85~98分，平均91.6分，获优8例，良2例。 结论:腓肠神经营养血管皮瓣供血充足，静脉回流合理，皮瓣成活率高；供区接力皮瓣覆盖获得了良好的外形，缝接了感觉神经使皮瓣具有感觉；修复后足踝部功能恢复良好，疗效满意。

目的:探讨局部皮瓣转移修复足跟部软组织缺损联合3D打印个体化钛笼、Masquelet技术自体肋骨植骨治疗跟骨感染性缺损的有效性和安全性。方法:回顾性分析2017年1月至2019年1月，采用局部皮瓣转移修复足跟软组织缺损和3D打印个体化钛笼、Masquelet技术自体肋骨植骨等技术治疗5例跟骨感染性骨缺损的患者资料，男3例，女2例；年龄37.0岁（范围，17~52岁）；车祸伤2例，高处坠落伤2例，碾压伤1例。全部病例采用分期手术治疗，一期骨水泥填塞跟骨缺损皮瓣覆盖创面。清创后软组织缺损：2例10 cm×8 cm，8 cm×7 cm、8 cm×5 cm和5 cm×3 cm各1例。跟骨体部缺损：2例4 cm×3 cm ×2 cm、2例3 cm×3 cm×2 cm和1例3 cm×1 cm×1 cm。二期通过3D打印联合Masquelet技术自体肋骨植骨重建跟骨缺损。术后定期随访观察植骨愈合情况、跟骨形态、内固定位置，采用Maryland评分和美国足踝外科协会（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）踝-后足评分评价足部功能。结果:5例患者全部获得随访，随访时间18.2个月（范围，12~30个月）。一期手术后4例伤口愈合良好，1例于术后2个月发生深部感染，再次清创更换骨水泥后愈合。细菌培养：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌3例、表皮葡萄球菌和大肠杆菌各1例。二期采用Masquelet技术自体肋骨植骨和3D打印个体性化钛网植入重建跟骨形状和结构。临床愈合时间4.32个月（范围，3~8个月）；影像学检查跟骨植骨区域连续性骨小梁形成时间为13个月（范围，10~22个月）。术后12个月，Maryland评分为92分（范围，86~98分），其中优2例、良3例；AOFAS评分89.8分（范围，83~100分），其中优2例、良3例。1例一期术后发生深部感染，再次清创后治愈。结论:3D打印个体化钛笼、Masquelet技术自体肋骨植骨重建跟骨是治疗跟骨感染性骨缺损的一种方法，术后疗效满意。

患儿 　男，1岁9个月，以"生后发现右小腿畸形至今"于2020年6月5日由南京医科大学附属儿童医院转诊收入复旦大学附属儿科医院，完善X线平片、CT及磁共振成像提示右小腿形态失常，右胫骨远端细短、弯曲，可见小软骨信号，远侧胫腓关节消失，右腓骨相对粗长，近端向近侧移位，下段前外侧凸，右踝关节脱位，右距骨向外上方移位，跟骨缺如，跗骨和跖骨数目及形态失常，考虑诊断为右胫侧半肢畸形Paley IVA型(图1、2)。入院体格检查：行走不能，右小腿外观明显畸形及短缩，右足内翻，右踝关节脱位、跖屈位及活动受限，髋、膝关节活动好。手术计划分三期进行。一期：软组织松解，安装Taylor空间支架(Taylor Spatial Frame，TSF)纠正踝关节畸形及下拉腓骨至正常腓骨小头位置，为二期手术创造条件；二期：胫腓骨及踝关节融合，提供足够的胫腓骨强度和踝关节稳定度；三期：下肢延长术，使双下肢等长。目前已行两期手术，第一期手术在安装TSF(图3A、3B)前，为了解除软组织的牵拉同时降低踝关节畸形复发的可能，需要行踝关节周围软组织松解及跟腱延长，此外，为了防止腓骨下拉过程出现腓总神经的卡压需要进行腓总神经松解。TSF矫正畸形共分为2个阶段，首先将固定腓骨的克氏针固定在远端环并逐步牵拉腓骨头至正常位置(图3C)，然后调整固定腓骨克氏针固定至近端环上，保持腓骨位置不变牵拉距骨至腓骨远端(图3D)。3个月后，进行第二期手术，去除TSF后，显露距骨及腓骨远端，去除软骨，显露松质骨，为踝关节融合做准备；切除胫骨远端残迹，显露髓腔，然后在胫骨远端平面截断腓骨，将胫骨近端与腓骨远端连接，2枚1.6 mm克氏针自足底经距骨、腓骨远端髓腔、胫骨近端髓腔至股骨远端中心性固定，针尾外露于足底，同时予以钢板固定胫骨近端及腓骨远端以抗旋转，腓骨近端予以慢吸收线缝合至截骨平面(图4)，术后予以石膏固定，术后2个月截骨处愈合后拆除石膏并拔除克氏针。第二期术后9个月复查X线片提示截骨处愈合良好，下肢力线好，右下肢外观得以明显改善并可以负重行走，但存在短缩(图5、6)，将来还需进行下肢延长术。

男，55岁，因双下肢被机器挤压伤后2 h急诊入院。入院检查：体温36.5℃，脉搏114次/分，呼吸20次/分，血压90/60 mm Hg。入院诊断：失血性休克，左小腿离断伤，右足离断毁损伤；既往有糖尿病及高血压病史，血糖控制不佳。专科情况：左小腿自中段以远完全离断、毁损，但踝以远相对完整，胫腓骨粉碎性骨折伴骨外露，软组织大面积缺损，且周围皮肤软组织及肌肉挫伤严重，左足外观相对完整；右足自第二跖骨外侧离断、毁损，仅残留足内侧部分，足跟、足底等软组织大面积缺损，足背动脉抽脱外露。考虑到患者为中老年男性，告知患肢缺血时间较长，污染重，肌肉坏死毒素吸收等并发症致术后再植肢体坏死、多次手术及功能障碍等，患者及家人要求尝试保肢治疗。急诊在全身麻醉下行左小腿短缩血管移植再植、右足清创VSD修复术，术前、术中及术后予输血及补充血容量等对症治疗，术后第2天见左小腿伤口有液体渗出，肢端毛细血管反应延迟，急诊行探查术，见肌肉大部分变性、坏死，脂肪液化。建议行清创VSD术或行骨水泥填充，彻底去除坏死组织，并告知术后再植肢体功能较差，继续保肢治疗仍存在再植肢体坏死、感染等并发症，后期需行多次手术治疗(包括皮瓣修复、骨搬移及功能重建)。患者考虑年龄较大，体质差，要求行截肢术(尽量缩短病程、尽早康复)，考虑右足底及足外侧大面积缺损，需行皮瓣移植修复创面及骨移植重建负重区，而左小腿离断肢体足部相对完整，建议应用左足游离复合组织瓣修复右足组织缺损，避免后期再次行右足重建术。手术方法：在全身麻醉下行游离左足复合组织瓣修复右足组织缺损＋左小腿截肢术。彻底清创后，解剖右足胫前、胫后动脉伴行静脉及大、小隐静脉及胫神经、腓浅腓深神经，并标记备用。按右足缺损大小于左足部设计并切取足部复合组织瓣，同时游离并保护胫前、胫后动脉伴行静脉及大、小隐静脉及胫神经、腓浅腓深神经及足部足趾肌腱，切取后松止血带见组织瓣血运良好，断蒂后，复合组织瓣移植于右足缺损创面，数枚克氏针固定各骨折端，显微镜视下依次修复各血管及神经，部分缺损处行植皮术。术后予抗感染、抗痉挛、抗凝血治疗，烤灯保暖，未出现血管危象，复合组织顺利存活。随访2年，右足外形及功能良好，无溃疡，足跟及足背靠近内侧感觉部分恢复，两点分辨觉1.5 cm，远端感觉麻木，结合左侧肢体佩戴假肢，患者行走无明显受限(图1～15)。