患者女，64岁，因发现“左腋下肿块1个月”入院。查体：左腋下可触及约3.0 cm× 2.0 cm肿物，质硬，双侧乳腺未触及肿块。乳腺钼靶检查示：左腋下可见1个大小2.7 cm × 1.9 cm肿块，边界不清，形态不规则。左腋窝淋巴结肿大（图1）。全身检查未见远处转移征象。左腋下肿块穿刺病理提示：浸润性导管癌，考虑来源于副乳（图2）。免疫组化染色：Her2（3+），Ki67（约40%+）。采取Allred评分：ER=0分，PR=0分。左腋窝肿大淋巴结细针穿刺可见癌细胞。临床诊断：左侧副乳腺癌。8个周期化疗后行左侧副乳腺癌切除、左腋窝淋巴结清扫术，术后病理示：肿瘤瘤床区见纤维组织增生伴胶原化和慢性炎细胞浸润，未见明确癌组织残留，Miller-Payne分级5级。左腋窝16枚淋巴结未见癌转移。术后患者完成放疗及1年靶向治疗，随访至今未见转移复发。

患者女性，年龄32岁，身高166 cm，体重68 kg，孕28 +3周，因"发现右侧乳房肿物半月余"入院。患者一般情况可，既往史无特殊。体格检查：体温36.6 ℃，BP 80次/min，HR 20次/min，BP 113/76 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。神志清晰，查体合作，心肺未见明显异常，腹部膨隆，呈妊娠状态，宫底达脐上三横指。双侧乳房大小对称，无橘皮样外观，无酒窝征，乳头无凹陷，无溢液。右侧乳房外上象限可触及肿物，大小约2.5 cm×3.0 cm，边界不清，质地硬，活动度差，无压痛。对侧乳房未触及肿物，双侧腋窝淋巴结未触及肿大。实验室检查：甲状腺球蛋白抗体7.65 IU/ml，甲状腺过氧化物酶16.86 IU/ml，碱性磷酸酶106 U/L，血常规、凝血功能、肝肾功能、血清电解质、心电图、心脏彩超声和胸部CT均未见明显异常。乳腺彩超：右侧乳腺团块BI-RADS 4b类，大小约24 mm×20 mm×38 mm。局麻下穿刺活检病理结果：右乳浸润性癌；免疫组化：CD31(血管+)、CK5/6(-)、Calponin(-)、D2-40(淋巴管+)、E-cd(+)、ER-a(50%，中+)、Her-2(0)、Ki67(约40%+)、PR(10%，弱+)。产科检查报告：宫内晚期妊娠，单胎臀位胎儿存活(估计孕周29 +3周，估计体重1 433±209 g)，脐带绕颈1周。术前诊断：孕29 +3周；右侧乳房恶性肿瘤。患者要求尽快行乳腺癌根治术同时尽量保证胎儿能足月分娩。术前乳腺外科、麻醉科、产科及新生儿科多学科会诊，意见如下：乳腺癌治疗包括手术、放化疗、内分泌治疗及靶向治疗，首选手术治疗，且手术对胎儿生长发育无直接影响，围术期有早产、胎儿生长异常、胎儿宫内窘迫甚至胎死宫内等风险，若胎儿娩出，因胎龄小，各脏器发育不成熟，出生时可出现窒息，出生后可能会随时死亡，远期可留存神经系统后遗症。交代相关风险，患者及家属充分理解后，拟在超声引导胸椎旁神经阻滞联合喉罩全麻下行右侧乳癌根治性切除+腋窝淋巴结清扫术。

目的 观察经免疫组织化学分型的乳腺癌综合治疗疗效,为临床治疗提供参考.方法 随访山西省肿瘤医院2010年1月至2012年12月治疗的1 240例乳腺癌患者,其中导管型883例;人表皮生长因子受体-2(HER-2)型260例;三阴性乳腺癌(TNBC)97例.保乳术(BCS)或术前新辅助化疗,或术后放化疗的共275例;改良根治术(IRM)和术前新辅助化疗,或术后放化疗的共965例.BCS和IRM后,均行术后常规患侧全乳房、全胸壁调强放疗(IMRT)和锁骨淋巴引流区放疗,DT约 50 Gy.腋窝淋巴转移阳性者,补照腋窝区DT 60～70 Gy.雌激素受体(ER)阳性者,行辅助性内分泌治疗.HER-2阳性者,加用曲妥珠单克隆抗体靶向药物治疗.结果 BCS和IRM患者的五年生存率分别是81.8％和78.2％(P＞0.05),其中腋窝淋巴结无转移者为91.8％;1～3个淋巴结转移者为74.0％;4个以上转移者为63.0％.4个以上淋巴结转移者和无转移者五年生存率差异具有统计学意义(P＜0.01).导管型五年生存率为98.0％;HER-2型为37.7％;TNBC型为17.5％.结论 导管型对内分泌治疗敏感,预后最好;HER-2型对抗HER-2靶向药物有效,预后居中;TNBC型具有较强的侵袭性,且对内分泌和靶向药物治疗效果有限,预后最差.免疫组织化学分型和腋窝淋巴结转移数的多少,是影响预后的重要因素之一.

目的:探讨隐匿性乳腺癌的术前诊断方法和最佳治疗方式.方法:回顾性分析我院2005年1月-2016年5月收治的26例隐匿性乳腺癌患者的临床资料,包括治疗方法和预后情况.结果:26例女性患者,在患侧腋窝淋巴结清扫的基础上,14例行患侧乳房切除术+术后放疗,5例仅行患侧乳房切除术,4例行患侧乳腺外上象限局部切除术+术后放疗,3例患者仅行患侧乳房象限切除术.23例患者行术后化疗,根据激素受体情况决定内分泌治疗及靶向治疗.乳房切除与未切除患者术后局部无复发率(P=0.005)及总生存率(P=0.006)比较差别均有明显统计学意义.术后放疗组与未放疗组局部无复发率比较差异有明显统计学意义(p=0.02),而总生存率比较差异无明显统计学意义(P=0.11).结论:隐匿性乳腺癌患者术前需完善乳腺彩超、钼靶及MRI等检查,也可选择乳腺核素显像.在患侧腋窝淋巴结清扫的基础上,患侧全乳切除+局部放疗是更加合适的治疗方式.

目的 探讨老年女性乳腺癌的临床病理特征、治疗方式和预后情况,为老年乳腺癌的治疗提供依据.方法 纳入女性乳腺癌患者739例,按年龄分为老年组(≥65岁)102例和非老年组(＜65岁)637例.比较老年和非老年组患者的临床病理特征、治疗方式和预后情况.结果 两组患者在家族史、首发症状、肿瘤大小、TNM分期、脉管侵犯、病理类型、组织学分级、Ki-67、分子分型、腋窝淋巴结状态、行新辅助化疗比例、乳房手术方式、腋窝手术方式和靶向治疗比例方面比较差异均无统计学意义(均P ＞0.05),但两组患者合并系统疾病比较差异有统计学意义(P＜0.05).老年组患者术后更多予内分泌治疗,较少予以辅助化疗及放疗,与非老年组比较差异均有统计学意义(均P＜0.05).所有患者中位随访时间23.5个月,复发25例,死亡10例.老年组和非老年组3年无病生存期(DFS)分别为85.8％和93.9％,老年组3年DFS低于非老年组,差异有统计学意义(P＜0.05).老年组和非老年组3年总生存期(OS)分别为96.3％和97.6％,两组3年OS比较差异无统计学意义(P＞0.05).结论 老年与非老年乳腺癌患者临床病理特征未见明显差异,但老年患者多选择乳房单纯切除术及内分泌治疗,较少予以辅助化疗及放疗,预后差别待更长时间的随访结果.

自有记载以来,乳腺癌的治疗就是以局部治疗为主,特别是自1894年Halsted首创乳腺癌根治术后,该手术一直是乳腺癌治疗的核心术式,之后从扩大根治术到改良根治术,临床医生均遵循在无瘤切除的基础上以未恶化为标准的操作.Fisher团队提出乳腺癌为全身性疾病的概念后,乳腺癌的局部治疗向更小的操作范围发展,保留乳房的肿瘤局部切除加放疗成为可能,并延续至今.目前,以前哨淋巴结活检来判定是否行腋窝淋巴清扫的方法亦获得业内认可.经历百余年的发展,虽然乳腺外科手术治疗仍未能明显改善乳腺癌病人的预后,但对改善病人生活质量意义重大.随着全身系统治疗的迅速发展,乳腺癌的治疗趋势出现逆转.手术对局部控制的重要地位似乎被动摇,内分泌治疗与靶向治疗的强化,细胞毒药物的进一步优化,使乳腺癌的预后更依赖于全身治疗,放疗的进展亦影响手术的局部控制,特别是对腋窝淋巴结阳性的病人.在群体化医疗向个体化医疗转化,追求精准医疗的时代,分子分型指导系统治疗成为可能,然而其指导手术治疗尚未获得证据支持.因此,无瘤切除的理念尚不能改变,推荐最优生存结果的手术方式,发掘更优化的手术与系统治疗的组合势在必行.

新辅助治疗使部分乳腺癌患者的原发灶和腋窝转移淋巴结降期,为乳腺癌外科个体化治疗带来了新的挑战和机遇.前者为不可手术和不适合保留乳房手术的乳腺癌患者提供了手术的可能和保留乳房的机会,后者为前哨淋巴结活检代替腋窝淋巴结清扫提供了可能.但采用早期乳腺癌前哨淋巴结活检的技术和方法,新辅助治疗后前哨淋巴结活检的发现率和假阴性率难以达到临床要求.因此,新辅助治疗后的前哨淋巴结活检应由拥有先进的影像学设备、具有丰富的前哨淋巴结活检经验、能够对新辅助治疗前后的腋窝状况进行准确评估和对新辅助治疗前转移淋巴结进行标记的团队实施,适应证应严格限定在cN0期降至ycN0期和cN1期降至ycN0期的患者,尤其是对新辅助治疗后腋窝淋巴结转阴的病例,必须满足双示踪剂(蓝染料和放射性核素)、切除前哨淋巴结数目≥3枚、靶向腋窝淋巴结切除术3个条件,才能保证新辅助治疗后前哨淋巴结活检的安全正确实施.

目的 探讨乳腺Paget病的早期诊断和治疗方法.方法 回顾性分析1995年1月至2018年6月温州医科大学附属第一医院收治的26例乳房Paget病患者的临床资料.结果 26例患者中,主要临床表现为乳头湿疹样改变19例(73.1%)、伴乳头溢液9例(34.6%)及乳腺肿块6例(23.1%).本病确诊分别通过刮片细胞学4例(15.4%)、活检8例(30.8%)及针吸细胞学或切除后病理检查14例(53.8%).单纯乳头Paget病3例(11.5%),伴导管内癌18例(69.2%)及伴浸润性导管癌5例(19.2%).病理TNM分期分别是0期19例(73.1%),Ⅰ期3例(11.5%),Ⅱ期2例(7.7%),Ⅲ期2例(7.7%)及Ⅳ期0例.实施乳腺癌根治术2例,改良根治术18例,单纯乳房切除术4例,乳房切除+低位腋窝淋巴结切除+术中快速冰冻检查2例.术后采用CEF(环磷酰胺+表柔比星+替加氟)/EC(表柔比星+环磷酰胺)+T(多西他赛)或TP(多西他赛+顺铂)方案实施辅助化疗14例,曲妥珠单抗靶向治疗2例、辅助放疗5例.除1例失访外,其他25例患者随访8～108个月,5年生存率为96.0%(24/25),10年生存率为52.0%(13/25).结论 乳房Paget病确诊依赖细胞学或病理学检查,而治疗则根据肿瘤分期、合并其他类型乳腺癌及有无腋窝淋巴结转移等,选择手术为主的综合治疗.

乳腺原发淋巴瘤同时伴发乳腺癌比较罕见,发病机制及治疗策略缺乏共识,病理、临床分期与预后的关系不明确,对病理诊断和临床治疗是一项复杂的挑战.该文报道1例55岁女性乳腺原发淋巴瘤同时伴发乳腺癌.彩超示:双乳结节伴双侧腋窝淋巴结肿大.病理检查:右乳结节示浸润 性导管癌,左乳结节及同侧腋窝淋巴结示弥漫性大B细胞淋巴瘤.患者行右乳根治性切除术,化疗及利妥昔单抗靶向治疗.随访6个月,没有复发或新进展的证据.复习相关文献,汇总临床病理特点,以建立针对此类肿瘤的最佳治疗方案.

目的 评估人类表皮生长因子受体2(HER2)阳性乳腺癌患者接受不同新辅助治疗(NAC)方案后腋窝淋巴结病理缓解情况及影响因素.方法 纳入2010年11月至2015年12月中山市人民医院收治的100例HER2阳性、Ⅱa～Ⅲc期乳腺癌患者,在NAC前通过触诊和细针穿刺(FNA)评估腋窝淋巴结状态.所有患者接受4～6个周期的PCrb(紫杉醇175 mg/m2和卡铂AUC=6,每3周),部分患者接受联合曲妥珠单抗(6 mg/kg每3周,首剂8 mg/kg).结果 62例通过FNA确定为腋窝淋巴结阳性(A组),38例通过FNA或触诊确定为腋窝淋巴结阴性(B组).其中A组总体腋窝淋巴结病理阴性率(pNNR)为53.2％,B组为71.1％.雌激素受体(ER)低表达/HER2阳性患者的pNNR最高,A组为81.0％,B组86.7％.多因素分析显示,联合曲妥珠单抗和ER状态是预测HER2阳性乳腺癌pNNR的独立因素.结论 对于治疗前腋窝淋巴结阳性的乳腺癌患者,如果NAC联合靶向治疗后前哨淋巴结阴性,ER低表达/HER2阳性就不需要腋窝淋巴结清扫.