近年来随着我国对胃肠肿瘤外科研究的逐步深入，肿瘤外科尤其是胃肠肿瘤术后并发症诊断信息的登记日益受到重视。国内胃癌规范化手术的推广及微创外科、加速康复外科、新辅助治疗等新技术、新理念的引入推动了胃癌规范化手术安全性临床研究（如中国腹腔镜胃肠外科研究组系列研究等）开展，并进一步推动短期安全终点即并发症的数据规范化登记。我国胃肠外科并发症诊断登记也逐步由基于临床经验发展为基于临床研究的诊断登记。在此基础上，自2015年起，国内同行共同搭建的中国胃肠肿瘤外科联盟进一步推动全国各医疗中心登记汇报真实临床数据。近年来，国内同道共同制订并发症诊断登记专家共识，开展前瞻性多中心真实世界并发症注册登记研究，上述工作都将推动全国各医疗中心尤其基层医疗中心进入基于真实世界的规范化并发症诊断登记时代。笔者回顾梳理我国胃肠肿瘤外科并发症规范化诊断登记的发展历程及现状，旨在为我国胃肠外科的临床实践规范化提供参考。

早在20世纪60年代，我国已开始进行探索性胃癌临床研究。近10年来，开展的研究项目显著增加，其中，以腹腔镜为代表的微创外科[如中国腹腔镜胃肠外科研究组（CLASS）系列研究]、食管胃结合部癌的热点问题（5010多中心前瞻性研究）、进展期胃癌围手术期的辅助治疗（CGOG1001试验和RESOLVE系列研究等）、晚期胃癌的转化治疗（DRAGON研究）及高质量大数据集成的真实世界研究等临床研究，取得了长足进步。但仍存在诸多不足，如多中心前瞻性研究较少、研究回报率较低、科研数据质量和创新性有待进一步提高。但亦应看到，我国胃癌临床研究有较大的优势和发展空间，包括人群基数大、案例丰富、进展期胃癌占比大等，均有利于真实世界研究的开展。未来我们应紧跟国际前沿并结合国情，深化临床研究，让更多中国元素被引入国际胃癌各大指南之中，推进我国胃癌诊疗整体水平的提高。

临床研究是以患者为主要研究对象，以疾病的病因、诊断、治疗和预后为主要研究内容，以医疗服务机构为主要研究场所，由临床医生、临床流行病学专家、统计专家等多学科人员共同参与组织实施的研究工作。与药物临床研究不同，外科临床研究的开展中，存在干预措施难以标准化、难以建立严格的对照组、难以做到真正的盲法随机以及多中心难以统一准则等难点。为应对这些难点，开展临床研究之前需注意以下几点。（1）科学提出临床问题，需遵循PICO原则，即患病人群（P），暴露或干预因素（I），对照（C）和结局或观察指标（O）。（2）规范应用研究方法，外科新技术的评价可考虑采用2009年发表在 Lancet上的IDEAL框架思路。（3）依靠专业的研究团队，包括方案设计、研究执行和专业随访。（4）确保严谨的临床数据，规范数据的采集与核查。针对我国腹腔镜胃癌开展的临床问题，2009年成立的中国腹腔镜胃肠外科研究组（CLASS），开展了CLASS系列研究，并带动了国内腹腔镜胃癌外科临床研究如燎原之势迅速发展起来。本文从CLASS研究开展的经验出发，总结外科临床研究开展的难点与对策，谨与同道分享本团队的一些体会。

目的:了解中国胃外科医生群体［中国腹腔镜胃肠外科研究组（CLASS）-10研究］关于食管胃结合部腺癌（AEG）的临床诊治观念。方法:采用现况调查方法，在CLASS-10研究组微信群（包括国内32家中心的研究者和研究助理构成，参与人员均为胃外科医生）发放调查问卷，调查分别在研究启动前（2020年）和研究中期（2022年）进行。调查内容主要针对AEG的外科诊治观念进行编制，主要包括诊断、外科治疗及围手术期管理3个方面。在第2次调查时，在首次问卷基础上，增加了对受访者职称、医院类型和AEG定义的调查内容；在外科治疗部分，针对CLASS-10研究涉及的下纵隔淋巴结清扫的观点进行了补充调查。记录受调查者对AEG的临床诊治观念，并对两次调查中诊治观念的差异进行分析。结果:两次调查分别回收问卷32份和34份。关于AEG的定义，中国专家共识的接受度最高（18/34，52.9%），即肿瘤中心处于食管胃交界（EGJ）上下5 cm区间以内的腺癌并跨越或接触食管胃结合部。关于术前对EGJ的判断依据，选择齿状线的比例由68.8%（22/32）升至88.2%（30/34），差异无统计学意义（ P=0.143）。对于AEG长径及中心点的判断，采用胃镜的比例由53.1%（17/32）升至73.5%（25/34），差异有统计学意义（ P=0.040）。对于术后标本EGJ的判断，选择齿状线的比例由59.4%（19/32）升至85.3%（29/34），差异有统计学意义（ P=0.027）。2022年时，对于下纵隔淋巴结清扫，82.4%（28/34）的受访者表示熟练掌握下纵隔淋巴结清扫技术。对于AEG手术安全近端切缘距离，选择“≥1 cm，<2 cm”的比例由6.3%（2/32）升至26.5%（9/34），但差异无统计学意义（ P=0.158）。对于未侵犯浆膜层的AEG确定近端切缘的方式，选择“术中触诊”的比例由3.1%（1/32）升至23.5%（8/34），选择“术中胃镜”的比例由62.5%（20/32）降至35.3%（12/34），差异有统计学意义（ P=0.018）。 结论:在CLASS10研究组中，AEG中国专家共识定义的接受度较高。对于AEG的诊断，选择胃镜检查及齿状线的辨认的比例有增高趋势。对于AEG的外科治疗，安全近端切缘距离有减少趋势。

新辅助化疗联合手术治疗是目前进展期胃癌综合治疗的重要组成部分之一.随着近年来腹腔镜技术的发展,腹腔镜技术在胃癌外科中也占据着越来越重要的地位.虽然新辅助化疗作为胃癌临床综合治疗的一部分,已经得到越来越多的临床证据支持及指南推荐;且随着近年来胃癌腹腔镜外科的发展,在陆续涌现的临床证据支持下,进展期胃癌腹腔镜手术的开展也越来越广泛.然而,新辅助化疗后行腹腔镜手术切除,作为一种全新的治疗策略,其安全性及有效性仍有待前瞻性高级别研究对其进行验证.因此,基于中国腹腔镜胃肠外科研究组(CLASS 研究组)的平台,由四川大学华西医院胃肠外科牵头,北京肿瘤医院作为共同PI单位负责的"局部进展期胃癌新辅助化疗后腹腔镜远端胃癌 D2根治术的可行性与安全性分析:前瞻性多中心临床试验(CLASS 03a)"应运而生.该研究拟以局部进展期胃下部腺癌(cT3~4a、N-/+、M0)病例为研究对象,评估在新辅助化疗后实施腹腔镜远端胃癌D2根治术的可行性、手术安全性及外科肿瘤学安全性.本文在结合CLASS 03a临床研究开展的基础上,论述了胃癌新辅助化疗方案的选择,在综述新辅助化疗后腹腔镜手术研究现状的同时,提出了新辅助化疗联合腹腔镜胃癌手术的相关问题.

我国是胃癌大国,基于国内整体普查和诊疗现状,大多数患者确诊时已是进展期.目前,外科手术仍是进展期胃癌患者获得临床痊愈或改善生存状况的重要途径.对于可切除进展期胃癌的淋巴结清扫,D2根治术作为标准的进展期胃癌淋巴结清扫范围,逐渐被东亚国家和越来越多的西方国家接受.AJCC第8版TNM分期标准推荐,至少送检16枚淋巴结可带来较好的近期及远期生存,并指出获检30枚以上淋巴结能更好地评估预后.外科专家历经多年的研究探索发现,D1+不适用于进展期胃癌;未侵及大弯侧的胃上部癌行全胃切除无需联合脾切除;不推荐切除网膜囊作为cT3或cT4a胃癌的标准治疗方式.对于腹腔镜手术在进展期胃癌治疗中的应用,日本JLSSG 0901和韩国KLASS-02的三期临床试验已在进行,旨在证实进展期胃癌腹腔镜手术远期生存不亚于传统开放手术.中国腹腔镜胃肠外科研究组的CLASS-01临床三期研究,对腹腔镜、开放远端胃切除术以及D2淋巴结清扫术对进展期胃癌的治疗进行了对比;其短期安全报告结果显示,腹腔镜技术具有良好的安全性和有效性,并且具有比较满意的肿瘤学疗效.随着转化治疗的发展,国外学者将Ⅳ期胃癌分为4类,即潜在可切除转移、边缘可切除转移、无法治愈和无法切除的转移、不可治愈的转移,并提出第2类、 某些第3类和第4类患者适于转化治疗,手术的最佳时机通常是肿瘤对化疗的最佳反应时.此外,对于无法转化治疗或转化治疗无效的患者,在出现外科合并症如幽门狭窄或梗阻、 肿瘤穿孔或无法缓解的大出血时,可选择姑息切除或短路手术.

胃癌是我国高发疾病,相比于开放手术,腹腔镜手术具有创伤小、恢复快等优点,随着微创外科的迅速发展,日韩等国家的研究也初步验证了腹腔镜胃癌手术的疗效及安全性.近年来,在中国腹腔镜胃肠外科研究组(CLASS研究组)的带领下,我国开展了一系列临床试验,已使得我国胃癌腹腔镜外科的研究水平与世界先进国家接轨.本文将对我国胃癌腹腔镜手术方面的临床研究做简要的回顾与讨论.

胃癌腹腔镜和开腹根治性全胃切除术安全性的多中心、随机、对照临床研究(CLASS-02)是中国腹腔镜胃肠外科研究组(CLASS)成立后的第2个系列研究,目前已基本完成入组和数据核查工作,预计2019年6月将完成数据分析.CLASS-02研究设计及实施过程中对医学伦理学、入组病例基线评估、消化道重建方式、并发症记录、严重不良事件预案、随访、数据管理等方面问题进行了严格的质量控制.CLASS-02研究完成入组将为后续的腹腔镜全胃切除术的有效性Ⅲ期临床研究(CLASS-02.2)奠定基础.CLASS系列研究将助力中国高质量临床研究数据的发布和外科技术创新.

腹腔镜治疗局部进展期远端胃癌的多中心、随机对照临床研究(CLASS?01研究,ClinicalTrials. gov注册号NCT01609309)证实:由经验丰富的外科医师实施腹腔镜远端胃癌D2根治术治疗局部进展期胃癌是安全的,微创获益显著,肿瘤学疗效不劣于传统开腹手术. 这为解决腹腔镜微创手术与传统开腹手术治疗局部进展期胃癌的疗效争议提供了强有力的证据支撑.2019年9月,《腹腔镜局部进展期远端胃癌D2根治术标准操作流程:CLASS?01研究共识》(简称《标准操作流程》)发表在《中华胃肠外科杂志》,得到国内外临床专家的高度评价,在当今腹腔镜微创手术广泛应用的局面下,发表CLASS研究组十年科学研究总结并发布这一《标准操作流程》,具有里程碑式的意义,成为当今国内外公认的胃癌腹腔镜外科的中国标准.这将引导我国腹腔镜胃癌外科的科学发展,避免滥用或过渡使用腹腔镜微创技术;同时,确保胃癌患者从微创外科技术中充分获益.

中国腹腔镜胃肠外科研究组(CLASS)怀着"研究、规范、推广腹腔镜胃癌外科新技术,合作、共赢、携手走向国际学术前沿,领导中国胃癌微创外科的科学发展,以高水平临床研究造福人民健康"的共同愿景,历经十年发展,成为推动我国腹腔镜胃癌外科事业进步的 先锋力量.CLASS?01研究的顺利实施,开创了中国微创胃肠外科临床科研新局面,培养了遍布国内的高水平外科临床研究队伍,继CLASS?01研究之后,CLASS?02到CLASS?05研究均已顺利实施,CLASS?06到CLASS?10研究也都在有序推进中.今年,时值CLASS研究组成立十周年庆典,我们仅以此文,感谢同道帮助!回顾发展历程,展望未来合作,携手开创我国胃癌微创外科新时代.