将山西医科大学附属山西白求恩医院普外科收治的40例胰周感染性坏死(IPN)患者根据手术方式不同分为腔镜组(腹膜后入路腹腔镜辅助下坏死组织清除术)及对照组(传统剖腹坏死组织清除术)。比较两组患者术中、术后的相关指标。结果显示，腔镜组患者的手术时间、术中出血量、术后血淀粉酶及降钙素原恢复正常时间、术后经口进食时间、术后住院时间等指标均显著好于对照组，差异均有统计学意义( P值均<0.05)，但两组术后胰瘘、消化道瘘、腹腔出血发生率及二次手术、病死率、住院费用的差异均无统计学意义。表明腹膜后入路腹腔镜辅助下坏死组织清除术在一定程度上是安全、有效的。

感染性胰腺坏死(infected pancreatic necrosis, IPN)是重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)常见的严重并发症,一旦发生,患者病情便迅速恶化,其病死率可高达30%,是造成SAP患者"第二个死亡高峰"的主要原因之一[1-2].传统治疗IPN的方法是开腹坏死组织清创术附加术后持续灌洗引流,但是该手术创伤较大,给患者带来二次打击,并发症发生率和死亡率均较高[3].近些年来,多种微创治疗感染性胰腺坏死组织的清除术逐步应用于临床,取得良好疗效,改善了患者预后,因而被国内外急性胰腺炎诊治指南推荐优先应用于治疗IPN[4].然而常用的微创治疗手段如经皮肾镜、视频辅助小切口、腹腔镜等,都需要前期通过经皮穿刺置管引流术(percutaneous catheter drainage,PCD)为后续手术建立操作通道[5].PCD是否合理,不仅关系到IPN的引流效果及病情转归,更关乎后续感染性坏死组织清除的效率.笔者从2008年起在国内率先使用经皮肾镜这项微创技术治疗SAP,至今累计成功治愈200余例患者,并积累了一定的经验,体会到优化PCD对治疗SAP患者意义重大[6-7].

胰腺坏死组织一旦发生感染,明显影响急性胰腺炎患者的预后.传统上剖腹外科手术是治疗这一并发症的主要手段.近年来随着以腔镜技术为代表的外科微创技术发展,损伤控制的微创外科治疗逐渐替代了传统开腹手术,成为这一部分患者的主要治疗方式.根据入路、引导方式、器械的不同,主流术式包括视频辅助的腹膜后清创术、微创腹膜后胰腺坏死组织清除术以及多种经皮窦道镜技术.

感染性腹主动脉瘤( infected abdominal aortic aneurysm,IAAA)是指伴有瘤壁微生物侵袭的腹主动脉瘤[1],占腹主动脉瘤的0.7％～2.6％[2]. IAAA因发病率低,治疗效果差,目前尚无首选治疗方式.外科治疗经典手术方式是切除IAAA,彻底清除邻近的感染坏死组织,实施解剖或非解剖途径的人工血管移植术[3]. 近年来,腔内技术已逐步取代传统开放手术,成为大多数腹主动脉瘤患者的首选治疗方式[4].不少学者也将腔内治疗应用于IAAA,并且取得了一定的疗效[5]. 但在临床工作中,仍有不少问题存在争议.

背景与目的:随着近年来重症医学的进步、外科治疗理念和治疗手段的更新,各类微创升阶梯技术逐渐成为治疗感染性胰腺坏死(IPN)的主流手段.然而,传统的开放胰腺坏死组织清除术(OPN)仍占据着不可替代的地位.本研究旨在探讨微创时代下OPN治疗IPN的新特点及临床价值.方法:回顾2014年1月-2019年5月间中南大学湘雅医院连续收治的140例IPN患者,其中24例行OPN,1 16例行单纯微创治疗,重点对其中24例行OPN治疗的IPN患者的临床特点、手术时机、指针、方法及结局进行分析.全组IPN患者均遵循延迟外科干预的治疗原则,对于抗生素治疗无效的IPN,尽量保守治疗延迟至起病3～4周,待胰腺坏死充分包裹、液化后行外科干预.结果:24例OPN手术指征或原因包括无PCD穿刺路径1例(4.2％)、主动OPN 5例(20.8％)、微创手术无法控制的感染6例(25.0％)、合并严重并发症9例(37.5％)、外院已行腹腔开放感染仍无法控制3例(12.5％).所有OPN患者均合并严重的腹膜后及血流感染,其中79.2％(19/24)为多重耐药菌感染,58.3％(14/24)合并血流感染,29.2％(7/24)合并胰周真菌感染,4.2％(1/24)合并真菌血症;肺炎克雷伯杆菌为最常见的胰周分离菌.与行单纯微创手术患者比较,行OPN患者重症比例高(87.5％vs.63.8％),平均ICU住院时间延长(26.9 d vs.17.7 d),干预后平均住院时间缩短(24.1 d vs.42.9 d)、病死率增高(45.8％vs.20.7％),差异均有统计学意义(均P＜0.05);其他一般资料、手术距离起病的平均时间、术后主要并发症(出血、肠瘘、胰瘘)均无统计学差异(均P＞0.05).OPN患者术后主要死因包括感染性休克5例(45.5％)和失血性休克6例(54.5％).结论:OPN在IPN的治疗中仍然占据着不可替代的地位,甚至有时候是唯一能够挽救患者生命的手段.在微创治疗的新的时代背景之下,合理选择OPN的适应证和手术时机,对于进一步改善重症胰腺炎的预后具有重要的意义.

目的:比较穿刺置管引流和传统开腹清创引流术两种治疗方法在重症急性胰腺炎(SAP)坏死组织清除术后残余积脓治疗效果的差异性.方法:回顾性分析82例SAP坏死组织清除术后残余积脓的患者,根据治疗方式将患者分为穿刺组和开腹组两组,52例患者采用穿刺置管引流治疗方法;30例患者采用传统开腹清创引流治疗方法,对比两组患者的治疗结局差异.结果:穿刺组中患者的病死率、术后并发症发生率、住院时间均低于开腹组,且患者治愈率高于开腹组,其差异有统计学意义(P＜0.01).结论:相比于传统的开腹清创引流治疗而言,穿刺置管引流创伤小,操作较简单,是治疗SAP术后残余积脓安全有效的方法.