目的:探讨结合临床实践提出的感染性胰腺坏死（IPN）影像学分型中各型IPN的临床特点及不同治疗方式的预后。方法:回顾性分析2018年12月至2021年12月哈尔滨医科大学附属第一医院胰胆外科收治的126例IPN患者的临床和影像学资料。其中男性70例（55.6%），女性56例（44.4%），年龄［ M（IQR）］44（17）岁（范围：12~87岁）。重症急性胰腺炎（SAP）67例（53.2%），中重症急性胰腺炎59例（46.8%）。所有病例均符合IPN诊断标准。根据CT图像中显示的感染坏死部位不同，将病例分为Ⅰ型（中央型IPN）、Ⅱ型（外周型IPN）、Ⅲ型（混合型IPN）和Ⅳ型（孤立型IPN），分别为21例、23例、74例和8例；另根据治疗策略不同分为创伤递升式（Step-up）治疗策略（Step-up组）和跨越式（Step-jump）治疗策略（Step-jump组），分别为109例和17例。分别采用使用单因素方差分析、 t检验、 χ2检验或Fisher确切概率法分析各组临床指标及患者预后的差异。 结果:各型IPN患者在病死率、并发症发生率、并发症等级方面的差异均无统计学意义（ P值均>0.05）。与其他三型IPN合计相比，Ⅳ型IPN患者的总住院时间［69（40）d 比19（19）d］及总住院费用［32.3（41.9）万元比6.0（7.8）万元］均明显增加（ Z=-4.041、-3.972， P值均<0.01）。Ⅳ型IPN患者残余感染的发生率高于其他三型IPN合计（ χ2=16.350， P<0.01）。各型IPN患者不同治疗分组之间病死率的差异无统计学意义（ P>0.05）。Step-up组总住院时间及总住院费用少于Step-jump组［19（20）d比33（35）d， Z=-2.052， P=0.040；5.9（8.0）万比12.2（10.9）万元， Z=-2.317， P=0.020］。Ⅳ型IPN中Step-up组住院费用高于Step-jump组［33.0（57.8）万元比14.1万元， Z=-2.000， P=0.046］。Step-up组残余感染发生率［17.4%（19/109）］低于Step-jump组（10/17）（ χ2=11.980， P=0.001）。 结论:Ⅳ型IPN患者的感染坏死程度较其他三型更重，患者住院时间更长，住院费用更高。Step-up模式治疗IPN是安全有效的，Step-jump模式可用于治疗位置深在、常规引流方式难以抵达或以“干性坏死”为主的感染病灶。

感染性胰腺坏死（IPN）是导致急性胰腺炎预后不佳的重要原因，其病情错综复杂，转归预后难以预测。外科手术是治疗IPN的主要方式，创伤递升式治疗是目前治疗IPN的主流模式。在微创外科时代，随着内镜技术的发展，全程内镜式阶段化治疗IPN已取得良好效果。然而，外科清创与内镜引流治疗IPN孰优孰劣尚存争议，具体适用范围及其干预时机亦未达成共识。本文旨在探讨外科清创与内镜引流治疗IPN的方式、指征与时机，并阐释二者在临床实践中的选择策略，以期制定个体化治疗方案，实施精准化微创干预，改善患者预后。

感染性胰腺坏死的病情冗杂多变、治疗困难棘手，及时有效地清除感染源是外科治疗的核心，准确判断、定位感染区域并针对性地实施引流、清创是进一步提升坏死性胰腺炎整体治愈率的关键。本文结合临床实践及相关文献，根据感染坏死的发生部位和处理方式不同，探索性提出感染性胰腺坏死的分型。同时，对新时代下的多元化干预方式及创伤递升式治疗理念需注意的问题进行再探讨，旨在科学规划治疗策略、靶向制定干预方式，以期降低患者病死率，改善预后。

胰腺外科是普通外科领域的重要专科。胰腺因位置深在，解剖结构复杂，且胰腺外科涉及病种较多，病情严重，手术难度高，既往发展缓慢。近20年来，随着对相关领域基础和临床研究的深入，研究者对胰腺疾病的认知逐渐加深，且将一系列新理念、新技术应用于胰腺外科中，使胰腺外科进入快速发展阶段。同时，研究者也认识到，现有的医疗理念和技术手段并不足以解决所有临床问题。只有把握机遇，不断探索、勇于创新，才能使我国胰腺外科事业保持活力，蓬勃发展。

目的:探讨创伤递升式策略和跨越式策略治疗感染性胰腺坏死(IPN)的安全性和疗效。方法:回顾性分析2018年12月至2022年11月在哈尔滨医科大学附属第一医院胰胆外科接受创伤递升式策略或跨越式策略治疗的IPN患者的临床资料。按照最邻近匹配法1∶1比例进行倾向性评分匹配分组，矫正基线资料后(卡钳值为0.01)，共纳入62例IPN患者，其中男性41例，女性21例，年龄(41.1±13.1)岁。采用创伤递升式治疗策略的患者分为创伤递升式组，采用跨越式策略治疗的患者分为跨越式组，每组31例。比较两组患者的住院费用和治疗效果等临床资料。结果:62例IPN患者中，43例接受外科干预治疗，19例通过对症消炎治疗或经皮穿刺置管引流术得以治愈。跨越式组患者的总住院费用高于创伤递升式组[12.2(7.3，17.9)万元比8.8(4.6，14.4)万元]，差异具有统计学意义( P＝0.034)。跨越式组IPN患者总体治愈率达到93.5%(29/31)，共死亡2例，均为Ⅲ型IPN。创伤递升组IPN患者全部治愈，总体治愈率达到100%(31/31)，无死亡患者。两组患者在死亡、术后并发症、残余感染、清创次数≧2次、血液或引流液细菌培养阳性等方面差异均无统计学意义(均 P>0.05)。共19.4%(12/62)的患者术后出现并发症，其中腹腔出血4例，新发器官功能障碍3例，消化道出血2例，消化道瘘2例，双下肢静脉血栓1例。 结论:与创伤递升式治疗策略相比，跨越式治疗策略对于特定的IPN患者同样安全有效。

创伤递升式分阶段治疗（以下简称“step-up approach”）策略是目前治疗感染性胰腺坏死（IPN）的主流模式，已获得国内外多个指南推荐。筛选出经皮穿刺置管引流术成功率低的患者及时应用“step-up approach”策略，并根据IPN分型选择恰当升级方式，有望提高IPN整体治愈率。“step-up approach”策略中的开放性清创应在合理指征与时机下开展。在患者全身状况差、病情复杂时可不拘泥于某一固定治疗模式，可在充分评估下适时选择跨越式治疗策略。遵循“step-up approach”策略治疗IPN时，提倡内镜式与外科式干预并行、递升式与跨越式策略并进，通过建立以疾病为中心的多学科一体化治疗平台，改善临床预后。笔者回顾相关文献，并结合团队治疗经验，对IPN外科干预的升级策略进行探讨，以期进一步提高IPN患者整体治愈率。

重症急性胰腺炎的诊治在过去的一个多世纪以来反复在内、外科之间徘徊，经过多学科的共同努力，现已取得了重大突破。早期主要治疗方法包括液体复苏、营养支持和胰腺炎相关并发症预防等。重症急性胰腺炎患者可出现局部并发症，如假性囊肿、包裹性坏死等，其中感染性胰腺坏死是重症急性胰腺炎的严重并发症。现已形成采用创伤递升式策略治疗感染性胰腺坏死的共识，即首先采用经皮穿刺置管引流，对引流不佳的患者再采取进一步的外科或者内镜的微创治疗，而开腹手术不再是干预的首选方法。本文总结了国内外在重症急性胰腺炎诊治方面的进展，并分享了笔者团队在重症急性胰腺炎诊疗过程中的心得体会。

目的:探讨以小切口胰腺坏死组织清除术（非视频辅助）为核心的"四步法"治疗感染性胰腺坏死（IPN）的临床效果。方法:回顾性分析2013年1月至2017年12月哈尔滨医科大学附属第一医院胰胆外科收治的207例IPN患者的临床资料，其中男性132例（63.8%），女性75例（36.2%）；中位年龄45岁（范围：19~80岁）。重症急性胰腺炎158例（76.3%），中重症急性胰腺炎49例（23.7%）。所有患者均先接受经皮置管引流（PCD）治疗。Step-up组（173例）：采用"四步法"治疗策略，PCD后接受微创小切口胰腺坏死清除术（MIAPN），对于术后残余感染灶进一步行经窦道内镜下坏死清除术和（或）PCD，最后行常规开放胰腺坏死清除术（OPN）；OPN组（34例）：PCD无效后直接行OPN。比较两组患者围手术期情况及预后。正态分布的计量资料采用 t检验进行分析，偏态分布的计量资料采用Wilcoxon秩和检验进行分析；计数资料采用χ 2检验或Fisher确切概率法进行分析。 结果:Step-up组与OPN组患者基本特征的差异均无统计学意义（ P值均>0.05）。OPN组的转诊率、术前3 d器官功能衰竭发生率高于Step-up组（47.1%比28.9%，χ 2=4.313， P=0.038；26.5%比9.2%，χ 2=2.819， P=0.011）。Step-up组MIAPN术前PCD次数、PCD管留置数量较OPN组明显减少[1（1）次比2（1）次； Z=-3.373， P=0.018；2（1）根比3（2）根； Z=-2.208， P=0.027]。与OPN组相比，Step-up组发病至手术时间缩短[29（15）d比36（17）d， Z=-0.567， P=0.008）]，MIAPN手术时间缩短[58（27）min比90（56）min； Z=-3.908， P<0.01]；术后病死率降低（5.8%比17.6%；χ 2=4.070， P=0.044），术后总体并发症发生率降低（23.1%比55.9%；χ 2=14.960， P<0.01），术后新发器官功能衰竭比例降低（37.5%比47.4%；χ 2=7.133， P=0.007），但两组术后腹腔局部并发症（胰瘘、腹腔内出血、消化道瘘）发生率的差异均无统计学意义（ P值均>0.05）。Step-up组术后需要ICU治疗的患者比例小于OPN组（22.0%比44.1%，χ 2=6.204， P=0.013）；Step-up组总住院时间较OPN组明显缩短[46（13）d比52（13）d， Z=-1.993， P=0.046]。 结论:"四步法"微创治疗感染性胰腺坏死的初步临床效果满意，微创小切口胰腺坏死组织清除术治疗IPN简单、安全、有效。

重症急性胰腺炎是外科常见的急腹症之一，其起病急、进展快、并发症多、预后差、病死率高，目前治疗上仍面临诸多困难。外科干预在重症急性胰腺炎病程后期以感染性胰腺坏死为主的诸多并发症中至关重要，目前延迟干预和创伤递升式治疗模式已基本达成共识，但过分强调延期可能会使患者错过最佳治疗时期，遵循单一的治疗模式可能会延误患者病情。因此对外科医师来说，把握正确的外科干预指征和时机，制定合适的外科干预策略，对降低重症急性胰腺炎的病死率、改善患者临床预后具有重大意义。本文就重症急性胰腺炎的外科诊疗进展结合国内外文献作一综述。

现代外科治疗重症急性胰腺炎(SAP)并发感染以创伤递升式分阶段治疗理念为指导,呈现微创化、阶段化、多学科化、专业化和多元化5大新特点.创伤递升式分阶段治疗SAP并发感染遵循3D原则:外科干预应相对延迟至SAP发病后4周左右;首选引流;若引流效果不佳,则干预升级为清创.早期判断或筛选感染及疑似感染者应注重准确读片、综合分析,并考虑到其他系统感染的可能.对于确诊或疑似感染者,若病情稳定、无明显脓毒症或器官功能衰竭征象,可单纯予以抗生素治疗.影像学引导下经皮穿刺置管引流术(PCD)作为微创化的干预方式,可相对较早地开展.多器官功能衰竭及囊实混合性病灶是相对明确的外科清创必要性的独立危险因素.创伤递升式分阶段治疗SAP并发感染应根据病变位置及分布、术者的特长与偏好选择具体实施方案,其底线是尽量避免出血及肠瘘.创伤递升式分阶段治疗序列中的开放性清创应在合理的指征及时机下开展,其安全有效,也无法取代.当前SAP并发感染的治疗中凸显外科干预相对不足的问题,外科医师在多学科团队中应主动树立自身的主导性地位,勇于担当、敢于出手,努力为SAP并发感染病人争取良好预后.