背景与目的:腹腔镜右半肝切除术(LRH),是难度较大的微创肝切除手术,需要较长的学习曲线.传统的LRH操作秉承了开放肝切除"肝蒂优先,鞘内解剖"的操作习惯,即在切除胆囊后先游离右肝动脉、右门静脉、右胆管,分别离断后再行肝实质离断.但它耗时费力,如操作不当,有出血风险.笔者在前期临床工作中摸索出了优先解剖肝实质再处理目标肝蒂的入肝血流阻断技术,将其命名为"肝实质解剖优先法"(LPDF).这一方法未改变手术切除范围,仅调整了操作顺序,初步经验提示其可简化半肝切除手术流程,有利于LRH的推广应用.本研究进一步探讨LPDF相对于肝蒂优先法在LRH中的优势.方法:采用前瞻性研究方法,将2021年8月-2023年8月在中南大学湘雅医院行LRH且符合标准的肝癌患者随机分为观察组和对照组,观察组术中采用LPDF,对照组则采用肝蒂优先法.收集并比较两组患者围术期临床指标.结果:共纳入19例患者,其中观察组10例,对照组9例.两组患者的基线资料差异无统计学意义(均P＞0.05).观察组的手术时间明显少于对照组(224.30 min vs.267.78 min,P=0.045),两组其余指标包括术中出血量和输血量、中转开腹率、术后排气时间、住院时间、术后第3天肝功能、并发症发生率,以及无复发生存率与总生存率差异均无统计学意义(均P＞0.05).结论:LPDF应用于LRH相较于传统的肝蒂优先法简化了肝蒂处理流程,缩短了手术时间,未增加术后并发症发生率,且一定程度上减少了出血风险,建议行进一步大样本量研究与推广.

目的 探究循Glisson蒂鞘外解剖、Laennec膜入路腹腔镜解剖性左半肝切除术临床应用的疗效与优势.方法 回顾性分析2018年6月至2023年6月40例行腹腔镜左半肝切除术患者资料,按照不同术式分为A组(行循Glisson蒂鞘外解剖、Laennec膜入路腹腔镜解剖性左半肝切除术)和B组(行Pringle法全肝血流阻断、左肝Glisson蒂鞘内腹腔镜解剖左半肝切除术),每组患者各20例.使用SPSS 24.0软件对数据进行分析,围手术期指标及术前、术后肝功能指标等计量资料以((x)±s)表示,组间采用独立样本t检验;术后并发症等计数资料以[例(％)]表示,采用x2检验.P＜0.05表示差异有统计学意义.结果 A组患者手术时间比B组短,术中出血量、输血量、输血率低于B组(P＜0.05);A组患者术后肝功能指标低于B组(P＜0.05);两组患者术后住院时间、引流管留置时间、胃肠恢复时间比较差异均无统计学意义(P＞0.05);两组患者术后并发症总发生率比较,A组(10％)低于B组(40％)(P＜0.05).结论 循Glisson蒂鞘外解剖、Laennec膜入路腹腔镜解剖性左半肝切除术在临床应用中具有可行性、安全性和有效性,且术后恢复快,并发症较少.

目的 探讨入肝血流不同处理方式对肝癌手术患者的疗效及对其不良反应的影响.方法 选取收治的104 例PLC患者,根据术中控制出血方式分为2 组.其中研究组69 例,采用不阻断入肝血流治疗,而对照组者35 例,则采用半肝血流阻断治疗,比较2 组患者的临床疗效等差异.结果 研究组的术中失血量、手术时间及住院时间均优于对照组(P＜0.05);术后研究组肝功能相关指标均比对照组明显改善(P＜0.05);术后研究组患者的I级并发症发生率比对照组高,而Ⅱ～Ⅳ级并发症发生率比对照组低(P＜0.05).结论 不阻断入肝血流对行肝癌手术患者的疗效更为显著,不仅可加快患者的康复速度,同时还可避免过度损伤肝功能,并能降低术后并发症的等级,值得临床推广应用.

背景与目的:肝胆管结石是常见的消化系统疾病之一,容易导致肝硬化、胆道感染、积脓,甚至引起胆管癌.肝切除是彻底治疗肝胆管结石的主要手段,近年来随着技术的进步,腹腔镜手术因在近期手术效果方面的优越性,逐步取代了开腹手术.但是,相比于肝胆管肿瘤而言,肝胆管结石造成的炎症水肿和粘连使手术更加困难,因此寻找简便可靠的手术方法是有必要的.近来随着对肝脏解剖的再认识,腹腔镜下鞘外解剖性肝切除在肝脏肿瘤中得到广泛应用,且有报道证实结合吲哚菁绿(ICG)荧光反染技术可使手术更加高效和精准,但是在肝胆管结石中的应用鲜有报道.在本文中,笔者总结和归纳近期实施腹腔镜下鞘外解剖性肝切除结合ICG荧光反染在肝胆管结石治疗中的应用体会.方法:回顾性分析中南大学湘雅医院胆道外科2022年2月-2023年4月收治的7例肝胆管结石患者的临床资料,根据患者病史、临床体征和术前影像学资料,患者均有肝切除的指征,其中6例行左半肝切除,1例行右肝后叶切除术.术中应用荧光腹腔镜,在低中心静脉压和全肝入肝血流阻断下,充分利用肝脏表面的解剖标志(Arantius板、脐板、胆囊板、尾状突的Glisson蒂)和Laennec膜解剖出目的肝蒂,将其阻断后再向外周静脉注射ICG,使肝脏表面显示出缺血/切除标记线,术中再结合肝静脉的显露,使解剖性肝切除的实施得以完成.部分患者需要行胆道切开及术中胆道镜取石,提高结石清除率.结果:7例患者均顺利完成肝切除手术,术后解剖标本,检查确认切除肝脏的肝胆管结石情况.5例患者切除肝脏后行胆总管切开取石及术中胆道镜探查.术中出血量100～600mL,平均(314.3±211.6)mL,无严重并发症(Clavien-Dindo分级Ⅲ～Ⅳ级)发生,除1例患者因术后胆汁漏、伤口感染住院24d外,其余患者术后住院时间7～9d,平均(8.5±0.8)d.术后通过腹部B超和T管造影或者MRCP检查,6例患者的结石清除干净,1例患者行1次术后胆道镜后将结石清除干净.病检回报均示肝胆管结石及胆管炎,未见癌变.结论:腹腔镜下鞘外解剖性肝切除结合ICG荧光反染技术在肝胆管结石患者中的应用是安全和可行的.其有效性和优越性还有待扩大样本量、丰富临床数据的对照研究来进一步验证.

目的 探讨腹腔镜Glisson鞘外半肝血流阻断技术联合肝下下腔静脉阻断术在肝切除应用价值.方法 分析2015年8月～2016年12月行腹腔镜肝切除32例病例资料,根据手术方式分为A、B两组,A组为Pringle法全肝入肝血流阻断联合肝下下腔静脉阻断技术12例,B组为Glisson鞘外半肝血流阻断联合肝下下腔静脉血流阻断技术20例.结果 A组1例,B组3例手术未能成功,中转开腹行肝叶切除术,余均成功实施腹腔镜肝切除.总体手术时间、第一肝门处理时间B组显著延长;A组全肝入肝血流阻断时间及次数少于B组半肝入肝血流阻断时间、次数;两组术中出血量比较差异无统计学意义(P＞0.05);A组术后第一天肝功能丙氨酸转氨(ALT)、谷草转氨酶(AST)显著升高;术后胃肠道恢复时间A组较长,并发症的发生率B组较少.全部病人术后未发生腹腔出血、肝功能衰竭及死亡.结论 Glisson鞘外半肝血流阻断联合肝下下腔静脉阻断技术在腹腔镜肝切除中能可增加阻断次数,延长阻断时间,防止肝功能衰竭,降低并发症,该技术在腹腔镜肝切除是安全可行的,有较高的应用价值.

目的 分析选择性入肝血流阻断在减轻左半肝切除术中肝脏缺血再灌注损伤方面的作用.方法 肝癌行左半肝切除术治疗的患者随机分为观察组及对照组,对照组患者接受Pringle阻断法,观察组患者接受选择性左半肝入肝血流阻断,对比两组患者的阻断前和恢复肝血流后20 min肝功能、脂质过氧化及炎症因子等缺血再灌注相关指标差异.结果 两组丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬酸氨基转移酶(AST)、碱性磷酸酶(ALP)、γ-谷氨酰转移酶(γ-GT)、黄嘌呤氧化酶(XOD)、丙二醛(MDA)、髓过氧化物酶(MPO)、白细胞介素-1β(IL-1β)、白细胞介素-8(IL-8)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、超氧化物歧化酶(SOD)及谷胱甘肽过氧化物酶(GSH-Px)比较有差异(P<0.05);两组ALT、AST、ALP、γ-GT、XOD、MDA、SOD、GSH-Px、MPO、IL-1β、IL-8及TNF-α 含量的变化趋势比较有差异(P<0.05).结论 选择性入肝血流阻断可减轻左半肝切除术中的肝脏缺血再灌注反应,促进患者术后肝功能提升和内环境稳态恢复.

由于腹腔镜技术的不断提高和各种肝实质离断器械的不断涌现,近几年来腹腔镜肝切除术取得了长足的发展[1-3].截至2016年,全世界范围内腹腔镜肝切除术完成的例数已超过9 000例[4],完成的术式除各个肝段的切除外,还包括各种大范围的肝切除,如左、右半肝的切除[5-6].腹腔镜肝切除开展过程中最大的技术难点是术中出血的控制,肝实质离断过程中的出血主要来自肝蒂和肝静脉,肝静脉的出血主要是通过降低中心静脉压来控制,而来自肝蒂的出血则主要是通过控制入肝血流来减少出血.控制入肝血流的方法,除了最常用的Pringle法外,目前采用更多的是半肝血流阻断技术[7],半肝血流阻断技术又分为鞘内解剖和鞘外解剖两种方法,文献报道的腹腔镜左半肝切除多采用Glisson鞘内解剖左侧肝蒂的方法[8-9],即分别结扎左肝动脉、左门静脉和左肝管,在开放肝切除手术中解剖这些管道结构是比较容易和安全的,但在腹腔镜下解剖这些管道结构是有一定的困难和风险的,有时甚至需要中转开腹.本文介绍一种Glisson鞘外解剖左侧肝蒂横断式腹腔镜左半肝切除的新方法.

目前,肝切除术仍是治疗肝癌的主要方法,在手术中,如何选择和运用合适的肝血流控制技术是影响肝脏手术结果的重要因素,同样也影响着术后并发症发生率及病死率.肝血流控制技术主要包括局部肝血流控制、入肝血流控制、出肝血流控制、全肝血流控制、低中心静脉压技术和肝脏悬吊术.安全成功的肝脏外科手术需要外科医师熟悉每种血流控制技术,然后再根据肿瘤位置、肝脏储备、心血管状况和术者经验选择合理的血流控制方式.

目的 探讨第一肝门血流阻断(Pingle)法与半肝入肝血流阻断法对原发性肝癌合并肝硬化患者肝功能的影响.方法 回顾性分析我院2013年1月至2016年12月手术治疗的42例原发性肝癌合并肝硬化患者临床资料,根据不同肝血流阻断方法,将患者分为A组(24例)与B组(18例),A组给予Pringle法,B组给予半肝入肝血流阻断法,观察2组患者各项手术指标及肝功能指标情况.结果 A组患者术中出血量(510±70)mL多于B组的(405±50)mL,2组比较差异有统计学意义(P<0.05);B组患者术后1 d、5 d丙氨酸转氨酶(220±50、92±40)u/L、总胆红素(25±8、18±8)umol/L及前白蛋白(180±28、198±50)mg/L,A组丙氨酸转氨酶(342±68、160±58)u/L、总胆红素(41±13、28±10)μmol/L及前白蛋白(138±23、167±45)mg/L,2组比较差异有统计学意义(P<0.05);2组手术时间及术后并发症发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05).结论 与Pringle法相比,半肝入肝血流阻断法能够有效减少原发性肝癌合并肝硬化肝切除术中的出血量,并可加快肝功能恢复.

原发性肝癌是临床上最常见的恶性肿瘤之一,其最有效的治疗手段是肝切除.术中控制出血与止血是决定肝癌切除术成败的关键.临床上常见的肝门血流阻断方法主要有间歇性全入肝血流阻断术、选择性半肝入肝血流阻断以及保留半肝动脉血供的入肝血流阻断法;在肝切除术中可通过解剖性肝切除、合理降低门静脉压力、正确使用止血材料等方式来减少术中出血以及止血;此外,也可通过使用辅助性器械减少术中出血及止血,目前常用的辅助性器械有超声刀、超声吸引刀、水射刀、水媒射频切割闭合器Tissue-Link、高频电刀等.