目的:研究控制性第一肝门阻断法在肝切除手术中的安全性和有效性。方法:前瞻性纳入2018年9月1日至2020年9月1日在安徽医科大学第一附属医院肝胆外科行肝脏切除手术的患者作为研究对象。共纳入203例患者，其中男性133例，女性70例，年龄(52.9±19.2)岁。随机数表法将纳入患者分为3组：接受间断式Pringle第一肝门阻断法者72例为Pringle阻断组；接受控制性第一肝门阻断法者66例为控制性阻断组；接受单纯门静脉阻断法者65例为门静脉阻断组。分析比较3组患者断肝出血量、总手术时间、术后肝功能指标、术后住院时间及并发症等临床资料。结果:门静脉阻断组的断肝出血量(226.7±117.9)ml多于Pringle阻断组(115.7±84.2)ml和控制性阻断组(128.1±103.6)ml，总手术时间(173.6±51.7)min长于Pringle阻断组(128.4±36.5)min和控制性阻断组(136.1±40.7)min，差异有统计学意义(均 P<0.05)。术后第1天Pringle阻断组患者的天冬氨酸氨基转移酶(AST)水平(587.5±189.2)U/L高于控制性阻断组(361.2±158.3)U/L和门静脉阻断组(358.2±162.7)U/L，丙氨酸氨基转移酶(ALT)水平(609.4±172.5)U/L高于控制性阻断组(414.8±162.2)U/L和门静脉阻断组(395.6±158.7)U/L，差异有统计学意义(均 P<0.05)。术后第3天Pringle阻断组的AST和ALT水平均下降，但仍然高于控制性阻断组和门静脉阻断组，差异有统计学意义(均 P<0.05)。3组患者肝功能指标、术后住院时间及并发症发生率间差异无统计学意义(均 P>0.05)。 结论:间歇性Pringle法肝门阻断、控制性第一肝门阻断和门静脉阻断三种入肝血流阻断方式均是安全有效的，控制性第一肝门阻断方法更简便，且对减轻肝缺血再灌注损伤有一定保护作用。

肝脏血供丰富，质地软脆，其切除手术需要确切且安全的出血控制技术。全入肝血流阻断法控血确切但是副损害大，阻断时间有限，解剖性入肝血流阻断副损伤较小，但是在实践过程中存在保留侧肝断面出血较多现象。基于肝血流流域学说，肝段/叶切除界面间存在交通血流即血流交汇带，此为解剖性入肝血流阻断效果不佳原因。实时分合控血技术，针对不同术式，单用或联用多种控血手段，核心特色是控制肝切除界面的血流交汇带处血流，更符合肝脏术中会出现交通血流的特点，因此较解剖性入肝血流阻断能够很好的控制出血，同时减轻全入肝血流阻断的多种副损伤。

目的:探讨Glisson鞘外血 流阻断法在原发性肝癌切除术中的应用价值。方法:选取余姚市人民医院在2019年1月至2020年1月收治的原发性肝癌患者74例为研究对象，采用随机数字表法分为两组，每组37例。对照组切除术中选用Pringle全入肝血流阻断法，观察组切除术中选用Glisson鞘外血流阻断法，观察两组相关手术指标及患者术后肝功能、肠胃功能恢复和并发症发生情况等。结果:观察组阻断时间为（25.10±5.19）min，术后住院时间为（12.45±1.10）d，均显著短于对照组的（30.65±8.54）min、（14.85±1.28）d（ t=3.378、8.650，均 P<0.05），患者术中出血量为（490.36±120.19）mL，显著少于对照组的（655.58±152.24）mL（ t=5.181， P<0.05），术中输血率为21.62%（8/37），显著低于对照组的45.95%（17/37）（χ 2=4.893， P<0.05）。观察组术后1 d、3 d、7 d 的天门冬氨酸氨基转移酶水平分别为（240.36±60.52）U/L、（145.69±42.18）U/L、（60.13±12.58）U/L，均显著低于对照组的（350.21±60.16）U/L、（212.53±40.21）U/L、（103.65±20.54）U/L（ t=7.930、6.977、10.991，均 P<0.05）；观察组术后1 d、7 d 的丙氨酸氨基转移酶水平分别为（228.52±65.28）U/L、（44.26±12.85）U/L，均显著低于对照组的（350.16±68.58）U/L、（466.36±40.29）U/L（ t=7.815、3.179，均 P<0.05）；观察组术后1 d、7 d 的总胆红素分别为（28.58±5.24）μmol/L、（20.30±5.10）μmol/L，均显著短于对照组的（43.32±10.26）μmol/L、（26.08±5.68）μmol/L（ t=7.783、4.606，均 P<0.05），术后1 d的白蛋白水平为（34.65±2.42）g/L，显著低于对照组的（31.12±2.23）g/L（ t=6.525，均 P<0.05）；观察组术后肠鸣音恢复及肛门首次排气、排便时间分别为（14.28±2.10）h、（29.21±5.10）h、（54.20±5.69）h，均显著短于对照组的（16.65±2.16）h、（33.25±5.47）h、（59.85±5.87）h（ t=4.783、3.286、4.204，均 P<0.05）。观察组术后并发症总发生率为13.51%（5/37），显著低于对照组的35.14%（13/37）（χ 2=4.698， P<0.05）。 结论:Glisson鞘外血流阻断法应用于原发性肝癌切除术中，在出血控制、术后并发症减少、康复速度加快等方面均表现出明显效果，应用优势明显。

1 病例资料 患者,女性,21岁,因“内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)术后5个月、右上腹反复疼痛1个月”于2017年4月21日入院.体格检查:皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结未触及肿大.腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,朱见腹壁静脉曲张;右上腹压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未触及.Murphy征阴性,腹部叩诊鼓音,肝区叩痛阴性,移动性浊音阴性,肠鸣音约3～4次/min.磁共振胆胰管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP)示:右肝内胆管扩张伴结石,胆总管多发结石,可见低信号影(图1A).肝脏增强CT 扫描示:沿右肝管走行区片状稍低密度影,增强后轻度持续强化,延迟期呈等密度;右肝内胆管扩张,胆管内未见异常密度影(图1B).其余各项实验室检查均末见明显异常.结合病史、体格检查及辅助检查,诊断为肝内外胆管结石、胆管炎、ERCP术后,计划行腹腔镜右半肝切除+胆道探查取石+T管引流术.

由于腹腔镜技术的不断提高和各种肝实质离断器械的不断涌现,近几年来腹腔镜肝切除术取得了长足的发展[1-3].截至2016年,全世界范围内腹腔镜肝切除术完成的例数已超过9 000例[4],完成的术式除各个肝段的切除外,还包括各种大范围的肝切除,如左、右半肝的切除[5-6].腹腔镜肝切除开展过程中最大的技术难点是术中出血的控制,肝实质离断过程中的出血主要来自肝蒂和肝静脉,肝静脉的出血主要是通过降低中心静脉压来控制,而来自肝蒂的出血则主要是通过控制入肝血流来减少出血.控制入肝血流的方法,除了最常用的Pringle法外,目前采用更多的是半肝血流阻断技术[7],半肝血流阻断技术又分为鞘内解剖和鞘外解剖两种方法,文献报道的腹腔镜左半肝切除多采用Glisson鞘内解剖左侧肝蒂的方法[8-9],即分别结扎左肝动脉、左门静脉和左肝管,在开放肝切除手术中解剖这些管道结构是比较容易和安全的,但在腹腔镜下解剖这些管道结构是有一定的困难和风险的,有时甚至需要中转开腹.本文介绍一种Glisson鞘外解剖左侧肝蒂横断式腹腔镜左半肝切除的新方法.

目前,肝切除术仍是治疗肝癌的主要方法,在手术中,如何选择和运用合适的肝血流控制技术是影响肝脏手术结果的重要因素,同样也影响着术后并发症发生率及病死率.肝血流控制技术主要包括局部肝血流控制、入肝血流控制、出肝血流控制、全肝血流控制、低中心静脉压技术和肝脏悬吊术.安全成功的肝脏外科手术需要外科医师熟悉每种血流控制技术,然后再根据肿瘤位置、肝脏储备、心血管状况和术者经验选择合理的血流控制方式.

腹腔镜肝右后区切除术是难度较高的大范围肝切除术式之一.须熟悉Rouviere沟、肝后下腔静脉间隙和下腔静脉旁间隙等解剖结构,选择适当的手术体位、手术入路、断肝平面、肝血流控制方式,制定流程化的手术思路.这一系列策略和措施可以降低手术难度,缩短学习曲线,同时减少手术中转开腹和术中输血的发生,达到腹腔镜右后区切除术的同质化,最终使病人获益.

解剖性肝切除是治疗肝细胞癌的合理术式,肝脏离断方式是关系到肝脏手术成败的关键技术.肝脏的切除线和切割平面应选择在肝段、肝叶之间的乏血管区;入肝血流控制是常用的减少出血的方法;超声刀、Endo-GIA、超声吸引装置(CUSA)等能量外科器械的使用有助于减少术中出血,缩短手术时间,但其各有优缺点.术者应采用最熟练的断肝方法,选择合适的能量外科器械辅助手术,是保证肝脏离断顺利、手术成功的关键.

行肝切除手术病人存在发生出血、胆漏、肝功能衰竭及感染等损伤的风险,术中出血和围手术期输血、切肝方式、手术切缘、手术入路、淋巴结清扫等均影响术后肿瘤复发和转移.术者在肝癌肝切除术中应遵循损伤控制理念和无瘤操作原则,综合运用肝血流阻断技术、断肝器械和合理的肝断面处理方法,预防和控制术中出血和围手术期输血,采用解剖性肝切除、保证足够手术切缘、前入路肝切除,必要的淋巴结清扫和血管切除以及腹腔镜肝切除为代表的微创技术,使手术本身所带来的创伤降到最低,从而提高病人术后生活质量和延长术后生存时间.

目的 探讨两步分层法腹腔镜半肝切除术的应用价值.方法 采用回顾性横断面研究方法.收集2015年1月至2017年12月湖南省人民医院收治的81例行腹腔镜半肝切除术患者的临床病理资料.患者行术前评估后,行两步分层法腹腔镜半肝切除术(肝实质内整体处理肝蒂和肝静脉及其属支,无需鞘内仔细解剖).观察指标:(1)术前评估、术中及术后恢复情况.(2)随访和生存情况.采用门诊或电话方式进行随访,肝胆管结石病患者术后5～7d复查腹部CT,观察术后结石残留情况;恶性肿瘤患者常规随访1～3年,随访时间截至2018年2月.正态分布的计量资料以(x)±s表示,计数资料用频数和百分比表示.结果 (1)术前评估、术中及术后恢复情况:81例患者术前均行血生化、肿瘤标志物、影像学检查,其中9例使用三维重建软件测算剩余功能性肝体积及3D打印技术制作肝脏模型.81例患者中,左半肝切除术68例,右半肝切除术13例;77例成功施行两步分层法腹腔镜半肝切除术,4例中转开腹,中转开腹率为4.9％(4/81).4例中转开腹患者中,1例因肿瘤侵犯门静脉,粘连较为紧密,不易剥离;1例因肝胆管结石腹腔镜下取石困难;2例因肝硬化程度较重,术中大量出血,中转开腹.81例患者中,70例术中采用选择性阻断半肝血流获得明确半肝分界线后,再结合Pnngle阻断控制出血;11例直接采用全肝Pringle血流阻断技术.2例患者术中应用了腹腔镜荧光显影技术.81例患者手术时间为(206±42) min,术中出血量为(195± 134) mL,术中输血率为11.1％(9/81),术后住院时间为(11.5±2.7)d.81例患者术后胆汁漏发生率为2.5％(2/81),胆汁漏均经保守治疗治愈,术后无出血、肝功能不全、膈下脓肿等严重并发症发生,无围术期死亡及术后30 d无再手术患者.(2)随访和生存情况:55例肝胆管结石病患者术后均获得随访,术后5～7d复查腹部CT,52例取尽结石;3例结石残留,术后3个月经胆道镜取石后复查未见结石残留.17例恶性肿瘤患者均获得随访,随访时间为12～ 36个月,中位随访时间为15个月,16例无瘤生存;1例肝细胞癌患者术后1年发生肝内转移,经肝动脉导管内化疗栓塞术治疗后,带瘤生存.9例肝脏良性疾病患者随访期内恢复良好.结论 腹腔镜半肝切除术中合理运用两步分层法肝切除技术流程安全、有效、便捷.