平战时环境下脑冲击伤(bTBI)常造成大脑不可逆性损伤，严重危及患者生命，引起各种并发症，致死率、致残率高居不下。bTBI分为原发性损伤和继发性损伤，导致一系列神经精神症状。这主要是由于冲击波作用于机体产生物理性的裂解效应、内爆效应、惯性效应和空化效应造成的。此外，爆炸产生的弹片伤、机体被抛出撞击地面以及爆炸物体的撞击等多重机械因素均可导致脑损伤。由于bTBI常为闭合性损伤，起病较缓，容易漏诊，其发病机制复杂，临床表现各异，给诊断和治疗带来挑战。笔者就bTBI致伤机制和临床前治疗方案进行综述，为脑冲击伤的临床前治疗提供思路。

背景 肺膜的破坏和多形核中性粒细胞穿过基底膜浸润到肺组织,引发过度炎症反应,被认为是原发性冲击伤肺损伤和呼吸功能障碍发病机制中的重要环节.乌司他丁是具有广谱抗炎活性的丝氨酸蛋白酶抑制剂,可能通过抑制中性粒细胞的作用,对原发性冲击伤肺损伤起到治疗作用.目的 初步探讨乌司他丁能否通过抑制中性粒细胞作用,对原发性冲击伤小鼠早期肺损伤起到治疗作用.方法 136只小鼠随机分为对照组(C组,n=16)、冲击伤组(B组,n=60)、乌司他丁组(U组,n=60).利用聚黑铝高爆炸药将B组、U组小鼠制成中度原发性冲击伤模型.配制 1×104 U/mL乌司他丁溶液,U组致伤后立即按照 5×104 U/kg的剂量腹腔注射,12 h/次.对C组以及B组、U组伤后 6 h、24 h、48 h的小鼠分别进行肺组织病理学、肺组织含水率、血清肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、NF-κB、CXCL-1、中性粒细胞弹性蛋白酶(neutro-phil elastase,NE)、基质金属蛋白酶 9(matrix metalloproteinase 9,MMP-9)含量、NADPH氧化酶(NADPH oxidase,NAO)活性以及肺组织NE、MMP-9表达水平的检测,并对C组以及B组、U组伤后 48h小鼠肺功能进行检测.结果 与对照组相比,B组伤后 6h即可见到较明显中性粒细胞浸润,24 h和 48h有大量炎症细胞浸润,肺泡壁严重增厚,肺泡腔狭窄,组织淤血较多;U组各时间点炎症细胞浸润较B组显著减少,肺泡肿胀和淤血程度较B组显著减轻.伤后 6 h、24 h、48 h,U组肺组织含水率均低于B组,差异有统计学意义(P均＜0.05).U组血清TNF-α、NF-κB、CXCL-1含量以及NAO活性显著低于B组(P均＜0.05);血清NE、MMP-9含量和肺组织中NE、MMP-9表达水平均较B组显著降低,伤后48h差异更显著(P均＜0.05).伤后 48 h,U组肺功能较B组有所改善,其中潮气量、最大吸气流速升高,呼吸频率、呼气中期流速、Penh降低(P均＜0.01).结论 早期应用乌司他丁可以抑制原发性冲击伤肺损伤小鼠体内细胞因子以及多种中性粒细胞来源的丝氨酸蛋白酶的产生,从而减轻过度炎症反应,防止肺组织进行性损伤,有助于肺组织病理学的好转和肺功能的改善.

近年来,世界上恐怖事件、局部冲突频发,尤其现代恐怖袭击中爆炸性武器导致冲击伤的发生率达30％ ～50.4％,已经成为战时致残、致死的主要原因之一[1-2].肺组织因其含气的结构特征使其在爆炸中极易成为靶器官,从而导致肺冲击伤的发生.尽管单兵个人防护装备已经很大程度上减少了胸部爆炸伤发生的可能,但原发性肺冲击伤仍是武装冲突中常见的战伤之一.而在使用自制爆炸装置(IED)的恐怖袭击中,对没有个人防护的非军事人员而言,可因爆炸发生严重的肺冲击伤[3].而国内有关战伤所致肺冲击伤系统治疗的文献较少,笔者作为一名胸外科医生,参加联合国驻马里稳定特派团(简称联马团)第五批维和二级医院执行维和任务.自2017年5月进驻任务区以来,共接受4批次24例战伤患者,其中包括2例战伤所致肺冲击伤患者,均得到有效救治.为总结经验,现将此2例肺冲击伤的特点与救治体会报告如下.

目的:建立山羊重度原发性肺冲击伤模型，为重度原发性肺冲击伤的特点和院前救治提供实验基础。方法:致伤驱动压初筛：选取山羊20只，随机分为4组(3 m组4只，4 m组7只，5 m组5只，6 m组4只)，采用8 kg TNT当量新型爆炸物，以相同的环境条件下致伤，对比4组肺冲击伤伤情，分别于伤前、伤后0.5 h、3 h、6 h、24 h观测动物生命体征和血气分析、肺大体解剖测定肺组织含水量等，并对重伤山羊进行院前ABC救治。结果:3 m伤后15 min内死亡1只，4 m伤后颈内动脉穿刺置管后即刻死亡1只，4 m伤后24 h内死亡1只，其余4组动物均存活。重度原发性肺冲击伤伤情特点观察，伤后即刻出现持续呼吸窘迫、气道分泌物增多，动物心率加快。伤后15 min死亡山羊肺大体解剖出现广泛点片状出血和水肿，肺含水量显著增加，为重度冲击伤，AIS评分4分，肺内可见血栓性支气管树，气道内大量粉红色泡沫痰。重型原发性肺冲击伤肺出血、肺水肿严重，院前环甲膜切开、气管插管呼吸机辅助通气等常规救治难以逆转而死亡。结论:8 kg TNT当量爆炸物在3 m距离下，可建立山羊重度原发性肺冲击伤模型，此模型伤情稳定，可用于原发性肺冲击伤机制和院前救治的实验研究模型。常规气管插管接呼吸机辅助通气模式的治疗措施难以逆转重度原发性肺冲击伤。

目的:建立山羊在海拔4 600 m高原环境下的重度原发性肺冲击伤模型，分析高原重度原发性肺冲击伤的特点，为院前救治提供实验基础。方法:选取健康山羊28只，随机分为3 m组22只，3.5 m组6只，采用8 kg TNT当量新型爆炸物，在相同的环境条件下致伤，观察致伤后山羊肺冲击伤伤情，分别于伤前、伤后1 h、24 h监测山羊生命体征、肌钙蛋白Ⅰ，观察肺大体解剖，测肺组织重量、湿/干比重(W/D)等，对重伤山羊进行院前ABC救治。结果:伤后t≤15 min死亡12只，伤后15 min