单眼上转不足（MED）是由麻痹、限制或混合因素引起眼球上转功能缺陷，患眼向正上、鼻上和颞上方运动均受限，常伴下斜视和上睑下垂，既往又称为双上转肌麻痹（DEP）。除了负责上转的肌肉麻痹，下直肌限制和核上性病变也可参与其发病。Knapp术曾是最常用的MED术式。但当存在下直肌限制时，需首先减弱下直肌，再分期行Knapp术以避免眼前节缺血的发生，因而促生了其他的改良手术方式，如单条外直肌或内直肌转位术、部分肌腱转位术以及肌腹转位术等。根据麻痹或限制的病因进行MED的分型鉴别，对于制定合适的手术方案是非常必要的。本文对MED的临床特征、分型以及可供选择的手术方案进行综述，以期为临床研究和治疗提供参考。

单眼上转不足(MED)通常也称为双上转肌麻痹，是一种特殊类型的斜视，临床上根据病因和表现分为三种亚型。因三种亚型临床表现各不相同，手术方式需结合自身情况而定。近年来，减小术后残留斜视、降低二次手术率及减少术后眼前节缺血的并发症研究已成为热点。同时，又有部分学者集中关注于手术方式的改良与优化，从最初的Knapp术逐渐发展至增强Knapp术、改良Knapp术、Jensen术、Hummelsheim术、Nishida术、针对MED Ⅲ型并发水平斜视的转位联合术及直肌退截联合术。本文中笔者从MED发病机制和临床表现的角度进一步阐述其手术方式变革的研究进展，以期为个性化手术方案制定提供参考。

目的 探讨单纯Knapp手术与联合Foster缝线技术的改良Knapp手术在双上转肌麻痹(DEP)治疗中的手术效果.方法 回顾性病例系列研究.收集2007年1月至2015年6月天津市眼科医院收治的DEP患者22例,其中男性9例,女性13例,年龄3～25岁.患者行Knapp斜视矫正手术或联合Foster缝线技术改良Knapp手术治疗,分析术前术后眼位、斜视度数、患眼上转和下转功能及双眼视功能的变化.非正态分布数据采用两独立样本Mann-Whitney秩和检验行组间比较、两相关样本Wilcoxon秩和检验行术前和术后比较.正态分布数据采用方差齐性检验、两独立样本间t检验、配对t检验进行统计学分析.结果 单纯Knapp手术组15例,术前、术后原在位平均垂直斜视度数分别为(34.7±8.6)和(6.5±6.5)三棱镜度(PD),差异有统计学意义(t=30.41,P=0.00).联合Foster缝线技术改良Knapp手术组7例,术前、术后原在位平均垂直斜视度分别为(38.6±14.6)和(5.7±9.3)PD,差异有统计学意义(t=15.33,P=0.00).改良Knapp手术组垂直斜视平均矫正量为(32.9±5.7) PD,较单纯Knapp手术组的(28.1±3.6)PD显著增加(t=-2.39,P=0.03),且对眼球上转运动分级改善程度(2.8±0.5)较单纯Knapp手术(1.9±0.6)更显著,差异有统计学意义(t=2.41,P=0.02),二者对下转运动的影响程度的差异无统计学意义(U=43.00,P=0.54).术前7例代偿头位下有双眼视功能患者,术后代偿头位消失或＜5°,于功能眼位(原在位和下方阅读)获得双眼视觉.Knapp与改良Knapp手术对DEP一次手术的治愈率为72.7％,术前原在位垂直斜视度数≥40 PD患者欠矫明显,需要二次手术.结论 单纯Knapp手术与联合Foster缝线技术的改良Knapp手术均适用于下无下直肌限制因素或已经解除限制因素的DEP,均显著矫正原在位垂直斜视并改善麻痹眼上转运动,对下方阅读视野无明显影响,有助于双眼视功能的恢复.Foster缝线改良Knapp手术较单纯Knapp手术对斜视度矫正和眼球运动功能的恢复效果更加显著.

目的 探讨先天性双上转肌麻痹的临床表现和不同手术方式的疗效.方法 回顾性分析我院眼科近五年收治的13例先天性双上转肌麻痹的病例,对其临床特征、手术方式及效果进行总结.结果 13例患者中男9例,女4例,均为自幼患病,单眼受累,麻痹眼均存在上睑下垂,其中假性上睑下垂10例、混合性上睑下垂2例、真性上睑下垂1例,3例合并有外斜视.根据斜视度大小和眼球运动情况而选择不同的手术方式,其中2例接受患眼上斜肌断腱联合下直肌后徙术,6例接受患眼上斜肌断腱、下直肌后徙联合健眼下斜肌断腱术,5例接受患眼上斜肌断腱、下直肌后退联合健眼上直肌后徙术;2例同期行外斜矫正术,1例Ⅱ期行外斜矫正术;1例Ⅱ期行上睑下垂矫正术.术后随访2~6个月,10例眼位正或基本正位,所有患者术后随着眼位偏斜的改善,假性上睑下垂和代偿头位均有明显好转或消失.结论 应根据每位患者垂直和水平眼位偏斜度、注视眼别、麻痹肌的拮抗肌及协同肌的代偿性改变等,合理设计相应个体化的手术方式.同时在临床上对单眼上睑下垂伴斜视的患者应谨慎检查,观察交替注视时上睑变化,以避免将假性上睑下垂误诊为先天性上睑下垂.

目的 观察垂直斜视矫正术后,复发性上睑下垂睑裂的变化,探讨伴有垂直斜视的复发性上睑下垂患者的手术方案选择.方法 回顾分析我院2013年至2016 年,12例(15只眼)伴有垂直斜视的复发性上睑下垂患者,根据垂直斜视的不同类型采取不同手术方式. 2例合并DVD综合征的外斜视,在矫正外斜的同时行上直肌后徙;4例外斜V征,行水平斜视矫正联合双眼下斜肌断腱术;1例眼球后退综合征,行内外直肌后徙+下斜肌断腱术;4例双上转肌麻痹,行患眼下直肌后徙+上直肌缩短;1例下直肌麻痹,行患眼上直肌后徙+下直肌缩短.术后观察睑裂高度的变化.结果 随访6～24个月,11例垂直斜视矫正后,睑裂较术前提高(2.27 ±0.59)mm,睑裂高度(7.33 ±0.90)mm;1例垂直斜视矫正后,睑裂较术前提高1 mm,睑裂高度6 mm. 12例患者垂直斜视矫正后复发性上睑下垂均明显改善.结论 通过本组12例患者总结,对复发性上睑下垂应认真分析复发的原因,不是盲目再次行上睑下垂矫正术,应仔细检查眼位,如合并有垂直斜视,明确垂直斜视类型,如DVD综合征、A－V型斜视、动眼神经麻痹、眼球后退综合征、双上转肌麻痹、下直肌麻痹等应先行垂直斜视矫正,垂直斜视矫正后,上睑下垂得以明显改善,效果满意.术后观察3～6个月斜视度稳定后,如残存上睑下垂,根据上睑下垂的程度再选择是否行上睑下垂矫正手术.手术时根据上直肌功能和Bell现象选择额肌瓣悬吊术或提上睑肌缩短术,以减少上睑下垂术后复发几率和避免暴露性角膜炎的发生.

目的:初步探讨直肌移植优化术在伴有下直肌限制且原在位垂直斜视度较大由双上转肌麻痹导致的难治性单眼上转不足中的应用.方法:回顾性分析本院2015-01/2019-01收治的双上转肌麻痹病例6例6眼,经保守治疗无效后采用直肌移植优化术,观察术前与术后眼位、垂直斜视度、麻痹眼上下转的运动功能以及假性上睑下垂和代偿头位的改善情况.结果:患者6例解除下直肌限制后行直肌移植优化术,术前,术后1、6mo的原在位垂直斜视度分别是49.83±6.55、2.67±2.07、1.83±2.40PD,术前斜视度与术后1、6mo比较均有差异(P<0.001),术后1mo与6mo垂直斜视度比较无差异(P=0.899).所有患者术后原在位眼位均正位,麻痹眼上转功能显著改善;术前4例假性上睑下垂和2例有代偿头位者,术后假性上睑下垂和代偿头位基本消失.结论:直肌移植优化术适合伴有下直肌限制的单眼上转不足,可有效改善患眼的上转功能且疗效稳定.

双上转肌麻痹是一种临床上少见的眼球运动障碍所致的复杂性斜视,病因较复杂,可分为先天性和后天性两种类型;临床表现主要为单眼全方位上转受限,多伴有上睑下垂和水平斜视,易误诊误治.双上转肌麻痹发病机制主要存在眼肌机械性限制、神经麻痹、核上性损害3种学说,其诊断、鉴别诊断依据临床表现以及各种眼科特殊检查,如眼位和斜视度、眼球运动、眼睑形态、牵拉试验、眼眶影像学检查等.双上转肌麻痹的手术治疗方式有传统斜肌直肌术、Hummelsheim术、Jensen术、Knapp术,各种手术方式均存在不同的优缺点,其中Knapp手术及其改良术是目前使用最多的治疗方法.

目的 初步探讨改良Knapp术(1/2内外直肌移植术)在伴有下直肌限制且原在位垂直斜视度较大的难治性双上转肌麻痹者中的应用.方法 回顾性分析我院2015年1月-2019年1月收治的双上转肌麻痹病例6例6眼,经保守治疗无效后采用改良Knapp术(1/2内外直肌移植术),观察术前与术后眼位、垂直斜视度、麻痹眼上下转的运动功能以及假性上睑下垂和代偿头位的改善情况.结果 6例患者行牵拉试验均显示麻痹眼的下直肌存在不同程度的限制,解除限制后行改良Knapp术,手术治疗前、术后1个月、6个月的原在位垂直斜视度(单位:三棱镜度,PD)分别是(49±6.55)PD、(2.67±2.07)PD、(1.83±2.40)PD,术前和术后1个月垂直斜视度比较,差异有显著意义(P<0.05),术后1个月、6个月的垂直斜视度比较,差异无显著意义(P>0.05).所有患者术后原在位眼位均正位,麻痹眼上转功能显著改善;术前4例假性上睑下垂和2例有代偿头位者,术后假性上睑下垂和代偿头位基本消失.结论 改良Knapp术(1/2内外直肌移植术)适合伴有下直肌限制的双上转肌麻痹,有效改善麻痹眼的上转功能且疗效稳定.