患者，男，77岁，因"右眼眼胀，双眼视物重影半年余"于2022年12月就诊于济南明水眼科医院。既往无肿瘤病史，慢性胃炎史20余年、慢性支气管炎史20余年、肝囊肿病史11年、冠心病史10余年、结肠息肉切除术后11年余、小肠疝气术后3年余，无传染病史。眼部检查：视力：右眼0.6，左眼0.8，双眼视力矫正无助；眼压：右眼10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼10 mmHg；双眼位正，眼球各方向运动未见明显异常；眶压：右眼（++）；右眼上睑下垂，遮挡瞳孔上缘，瞳孔圆，直径约3 mm，光反射正常，晶状体混浊（++），玻璃体轻度混浊；裂隙灯显微镜下眼底检查：右眼视盘颞侧萎缩弧，黄斑中心凹反光不明，鼻下方及颞侧周边视网膜见出血点。实验室检查示血常规、尿常规、乙型肝炎表面抗原、丙型肝炎抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体等未见异常。心电图示窦性心律，肢体导联低QRS电压。胸部X线示双肺纹理增多增粗，其内未见明显实质性病变。眼眶CT示右眼眶眶顶部见类扁椭圆形略高密度阴影，横截面约1.7 cm×1.9 cm，CT值约40 Hu，相邻眶壁骨质结构未见明显破坏，上直肌受压移位。双侧眼球大小对称，球后视神经未见明显增粗（图1）。眼眶磁共振（Magnetic resonance imaging，MRI）+强化示：右侧眼球略突出，右眼眶球后外上方可见团块状长T1长T2异常信号影，边界较清，增强扫面呈明显较均匀强化，大小约15 mm×21 mm，邻近视神经及上直肌受压、移位，左侧眼眶及内容物未见明显异常。患者于2022年12月在全身麻醉下行右眼眶内肿物切除术，术中切除肿物送病理，术后甘露醇降眶压，激素减轻水肿。术后组织病理学提示（右眼眶内）低分化癌，呈深染小细胞样，呈巢团状分布（图2）。免疫组织化学染色示CK-pan:（+）、Syn:（+）、S-100:（个别散在+）、Ki-67:（阳性细胞数约70%）、CD56:（+）、CgA:（-）、CK20:（-）、TTF-1:（+）、P16:（+）、P53:（+，突变型）、CD117:（+）、SMARCA4:（+）。综合以上结果，病理学诊断为小细胞神经内分泌癌（Small cell neuroendocrine carcinoma，SCNEC）。术后常规抗感染，建议患者至肿瘤专科医院行全身18F-FDG正电子发射断层显像（Positron emission tomography/computed tomography，PET/CT）显像检查协诊及原发病灶转移情况。出院后随访，患者胸部CT示右肺上叶占位并纵隔淋巴结肿大，性质不明，锁骨上区及腹部彩超未见明显异常。考虑转移癌可能性大，患者拒绝行穿刺活检及进一步治疗。

目的:探讨蔡氏套管器在胃肠道经自然腔道取标本手术（NOSES）中的应用价值。方法:本研究采用描述性病例系列研究的方法。病例纳入标准：（1）经术前病理检查确诊为结直肠癌或胃癌，或术前钡灌肠造影提示乙状结肠冗长或横结肠冗长；（2）具备传统腹腔镜手术的适应证；（3）体质指数<30 kg/m 2（经肛门手术）和35 kg/m 2（经阴道手术）；（4）女性患者经阴道取标本者无阴道狭窄或粘连；（5）结肠冗长症患者年龄为18~70岁，具有顽固性便秘病史且病程10年以上者。排除标准：（1）合并肠穿孔、梗阻的结直肠癌，或合并胃穿孔、胃出血、幽门梗阻的胃癌；（2）合并肺、骨远处转移或无法同期切除的肝转移；（3）有腹部大手术史或存在肠粘连；（4）临床资料不完整者。按照上述标准，2014年1月至2022年10月期间，厦门大学附属中山医院胃肠外科应用蔡氏套管器行NOSES手术共治疗209例胃肠肿瘤和25例结肠冗长症患者，其中中低位直肠癌14例，行外翻拖出式NOSES直肠癌根治术；左结直肠癌171例，行NOSES左半结肠癌根治术；右结肠癌12例，行NOSES右半结肠癌根治术；胃癌12例，行NOSES系统性胃系膜切除术；结肠冗长症25例，行NOSES结肠次全切除术。均采用自制免辅助切口肛门套管器——蔡氏套管器（中国发明专利号：ZL201410168748.2）取标本。主要观察指标为术后1年无复发生存率和并发症发生情况。 结果:全组234例患者中，男性116例，女性118例；年龄（56.6±10.9）岁。所有患者均顺利施行NOSES手术，无中转开腹者，无手术相关死亡者。术后环周切缘阴性率为98.8%（169/171），仅2 例阳性，均为左结直肠癌组患者。术后37例（15.8%）患者出现并发症，其中出现吻合口漏11例（4.7%），吻合口出血3例（1.3%），腹腔内出血2例（0.9%），腹腔感染4例（1.7%），肺部感染8例（3.4%）。术后再手术7例（3.0%），均为吻合口漏后行回肠造口术。术后30 d内总再入院率为0.9%（2/234）。随访（18.3±3.6）个月，1年无复发生存率为94.7%。209例胃肠肿瘤患者有5例（2.4%）局部复发，均为吻合口复发；16例（7.7%）远处转移，其中肝转移8例，肺转移6例，骨转移2例。结论:蔡氏套管器辅助的NOSES手术在胃肠道肿瘤根治术及结肠冗长症行结肠次全切除术中具有良好的可行性和安全性。

目的:探讨动态单光子发射计算机断层扫描 99Tc m-乙二烯三胺五醋酸-半乳糖人血清白蛋白显像技术（简称GSA检查）评估肝门部胆管癌门静脉栓塞术（PVE）后肝脏功能的应用价值。 方法:采用回顾性描述性研究方法。收集2019年10月至2021年1月清华大学附属北京清华长庚医院收治的16例PVE后行GSA检查肝门部胆管癌病人的临床病理资料；男8例，女8例；中位年龄为64岁，年龄范围为46~78岁。观察指标：（1）PVE后肝脏体积情况。（2）PVE后肝脏功能情况。（3）典型病例分析。正态分布的计量资料以 x± s表示，计数资料以绝对数或百分比表示。同一病人数据比较采用配对 t检验。 结果:（1）PVE后肝脏体积情况：16例病人全肝形态学肝体积和功能性肝体积分别为（1 420±211）mL和（389±112）mL，规划预留肝叶形态学肝体积和功能性肝体积分别为（636±143）mL和（234±106）mL，规划切除肝叶形态学肝体积和功能性肝体积分别为（784±210）mL和（151±106）mL。16例病人规划预留肝叶功能性肝密度（FLD）和规划切除肝叶FLD分别为0.36±0.12和0.19±0.11，两者比较，差异有统计学意义（ t=3.794， P<0.05）。16例病人规划形态学肝体积切除率和规划功能性肝体积切除率分别为37.8%±0.6%和54.8%±0.2%，两者比较，差异均有统计学意义（ t=-3.720， P<0.05）。（2）PVE后肝脏功能情况：16例病人中，13例完成吲哚菁绿试验（以下简称ICG检查），3例因ICG不耐受未完成ICG检查。13例行ICG检查病人的全肝吲哚菁血清除率（ICG-K）值为（0.15±0.03）/min，规划预留肝叶ICG-K值为（0.07±0.02）/min。16例病人全肝肝细胞GSA摄取速率常数（GSA-K值）为（0.14±0.10）/min，规划预留肝叶GSA-K值为（0.08±0.06）/min。（3）典型病例分析：1例肝门部胆管癌病人，男，46岁，Bismuth Ⅲa型。拟行围肝门切除联合右半肝切除术，影像学评估预留肝叶体积占全肝体积27%。入院血清总胆红素为256 μmol/L，行经皮经肝穿刺胆道引流术。5 d后血清总胆红素下降至118 μmol/L，行PVE栓塞门静脉右前+右后支。PVE后37 d行GSA检查，规划预留肝叶形态学肝体积为559 mL，全肝形态学肝体积为1 461 mL，规划形态学肝体积切除率为61.7%。全肝ICG-K值为0.12/min，规划预留肝叶ICG-K值为0.04/min。规划预留肝叶功能性肝体积为134 mL，全肝功能性肝体积为309 mL，规划功能性肝体积切除率为56.6%。全肝GSA-K值为0.20/min，规划预留肝叶GSA-K值为0.09/min。病人行围肝门切除联合右半肝切除术，获得R 0切除，术后未发生肝衰竭，生存时间为11个月。 结论:GSA检查可用于评估PVE后肝门部胆管癌病人预留肝叶区域功能。

回顾性分析徐州医科大学附属宿迁医院术前拟行规则性右半肝切除的5例原发性肝癌患者的临床资料，术前评估功能性残余肝体积比（SRLVR）处于临界状态，均在术中改行精准肝右静脉回流区的扩大右后叶切除术。术后无出血、胆瘘等并发症发生，无肝功能衰竭，无死亡。术后1周增强CT扫描测算较半肝切除多保留肝脏体积（212.4±19.1）ml。笔者认为在SRLVR临界的肝癌患者中实施精准肝右静脉回流区的扩大右后叶切除术可以在保证肿瘤根治性和手术精准化的同时又可以确保安全性，对于不能够耐受门静脉栓塞或者联合肝脏分割和门静脉结扎的分阶段肝切除术的患者不失为一种治疗选择。

患者 男性，55岁，因“发现肝脏原发性恶性肿瘤 4个月，经导管动脉化疗栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）治疗4周”，为求进一步治疗于2021年6月29日收入我科。患者5个月前出现腹痛、腹胀，并逐渐加重，2021年2月28日于当地医院行上腹部CT检查，结果提示肝内肿块，考虑为肝癌；2021年3月1日在该院行上腹部MRI检查，提示肝内肿块，肝癌。曾被收入我院介入科，结合患者情况，如行右半肝切除，切除后余肝体积不足，发生肝功能衰竭的风险大，符合TACE联合仑伐替尼的治疗指征，遂分别于2021年3月11日、2021年4月22日、2021年5月31日于我院介入科接受TACE治疗，期间联合口服仑伐替尼。患者既往有乙肝、肝硬化病史，未正规治疗。无长期吸烟、饮酒史。患者父亲有肝癌病史。本次入院实验室检查：血红蛋白119 g/L，白细胞计数4.4×10 9/L，血小板计数212×10 9/L；甲胎蛋白498.30 μg/L，癌胚抗原1.64 μg/L，CA19-9 80.31 U/ml；ALT 10 U/L，AST 29 U/L，总胆红素8.8 μmol/L，直接胆红素8.4 μmol/L。CT检查结果显示，病灶占据肝脏5、6、7、8段，大小虽由未接受相关治疗时的11 cm×10 cm增至13 cm×11 cm，但肿瘤内部出现明显坏死，且碘油沉积充分，瘤内出现气体（图1）。术前肝功能Child-Pugh分级为A级，吲哚菁绿15 min潴留率为5.9%；拟行右半肝切除术，余肝比例预计为38%。

目的:探讨肝内胆管结石肝切除术后发生肝内胆管癌(ICC)的危险因素。方法:采用回顾性病例对照研究方法。收集2010年1月至2011年12月海军军医大学东方肝胆外科医院收治的1 071例行肝切除术治疗肝内胆管结石患者的临床病理资料；男379例，女692例；年龄为(53±12)岁，年龄范围为12～86岁。患者入院后均完成详细术前检查。对于区域性结石，行解剖性肝切除术。对于弥漫性结石，切除局限于肝段或肝叶的区域性毁损病灶，必要时行肝胆管切开取石术和(或)胆道镜取石。当肝门部胆管存在严重狭窄影响胆道引流时，行肝胆管空肠吻合术、胆管狭窄成形术等。观察指标：(1)术前检查、手术和术后情况。(2)随访情况。(3)影响肝切除术后5年内发生ICC的危险因素分析。采用门诊和电话方式进行随访，了解患者肝切除术后发生ICC情况。随访时间截至2019年12月。正态分布的计量资料以 ± s表示，偏态分布的计量资料以 M(范围)表示。计数资料以绝对数或百分数表示。连续性变量转换为分类变量时根据临床常用参考值或受试者工作特征曲线最佳截断值进行转换。危险因素分析采用二元Logisitic回归模型，单因素分析结果中 P<0.10的因素纳入多因素分析。 结果:(1)术前检查、手术和术后情况。1 071例患者术前检查：结石相关症状持续时间为8.2年(0～27.0年)，CA19-9为(163±87)U/mL，癌胚抗原为(5.0±2.1)μg/L，左半肝、右半肝、双侧肝叶、肝总管或胆总管结石分别为545、245、228、53例，226例伴有胆管狭窄，172例伴有肝段萎缩。1 071例患者中，595例行解剖性肝切除术，272例行局部非解剖性肝切除术，143例行胆管切开取石术，61例行胆肠吻合术。26例患者术后影像学检查示残留狭窄胆管，74例术后残留胆管结石。(2)随访情况：1 071例患者均获得术后随访，随访时间为(8.6±1.5)年。1 071例患者中，92例发生ICC，发生率为8.590%(92/1 071)；其中32例、66例、90例患者术后3、5、8年内发生ICC，发生率分别为2.988%(32/1 071)、6.162%(66/1 071)、8.403%(90/1 071)。(3)影响肝切除术后5年内发生ICC的危险因素分析。构建术前结石相关症状持续时间与术后5年内发生ICC的受试者工作特征曲线，依据约登指数最大原则，以术前结石相关症状持续7年为最佳截断值，将术前结石相关症状持续时间转换为分类变量进行后续分析。单因素分析结果显示：术前结石相关症状持续时间、合并代谢性疾病、肝段萎缩、术后残留胆管结石是影响肝内胆管结石患者肝切除术后5年内发生ICC的相关因素(优势比＝2.939，2.654，1.903，2.361，95%可信区间为1.582～5.460，1.145～6.154，1.068～3.390，1.118～4.987， P<0.05)。将 P<0.10的临床病理因素纳入多因素分析，其结果显示：术前结石相关症状持续时间>7年、合并代谢性疾病、肝段萎缩和术后残留胆管结石是影响肝内胆管结石患者肝切除术后5年内发生ICC的独立危险因素(优势比＝2.843，2.469，1.922，2.202，95%可信区间为1.523～5.309，1.042～5.851，1.064～3.472，1.021～4.747， P<0.05)。 结论:肝内胆管结石肝切除术后存在发生ICC的风险；术前结石相关症状持续时间>7年，合并代谢性疾病，肝段萎缩和术后残留胆管结石是影响肝内胆管结石患者肝切除术后5年内发生ICC的独立危险因素。

腹腔镜解剖性肝Ⅶ段切除术是被公认难度较大的肝段切除手术方式之一。肝Ⅶ段因其位置与解剖特点，行解剖性肝切除术时存在显露不佳、操作困难、肝蒂解剖复杂、切除平面难以确定和断肝容易出血等问题。笔者在行腹腔镜解剖性肝Ⅶ段切除术时病人常规采取左侧半卧位，将Trocar布局整体向右季肋区偏移，根据术前三维重建个体化选择适宜的肝Ⅶ段肝蒂解剖方式，由肝Ⅵ和Ⅶ段间平面开始离断肝脏，以垂直方向寻找和显露肝右静脉主干，然后以肝右静脉作为肝内路标指引肝实质离断。笔者临床经验表明：通过选择合适手术策略能有效降低腹腔镜解剖性肝Ⅶ段切除术难度、提高手术安全性和可控性，同时保证肿瘤根治性效果。

回顾性分析本院2018年4月至2021年6月期间行3D腹腔镜前入路右半肝切除术的9例患者的临床资料。术前将CT图像三维可视化重建，并行虚拟右半肝切除，术中精准判断切肝所遇管道，在3D腹腔镜良好的景深感和立体定位下，手术均顺利完成，无中转开腹，手术平均时长（284±217）min，术中平均出血量（379±416）ml，术后平均住院时间（12.0±8.5）d，术后出现并发症3例，均保守治疗成功；所有患者均康复出院，4例带腹腔引流管出院，无患者死亡。本中心认为经过术前三维可视化的精准评估，联合3D腹腔镜行前入路右半肝切除术是安全可行的。

目的:探讨腹腔镜右半结肠癌完整结肠系膜切除（CME）术后并发症的Clavien-Dindo（CD）分级情况及影响因素。方法:采用回顾性病例对照研究。纳入标准：（1）盲肠至横结肠肝曲腺癌；（2）行腹腔镜右半结肠CME术。排除标准：（1）术前存在严重器官功能障碍；（2）肿瘤侵及邻近器官或出现远处脏器转移；（3）急诊手术治疗；（4）腹腔镜下不能完成手术，中转开腹；（5）资料不全。根据上述标准，纳入2015年3月至2019年2月期间在首都医科大学附属北京朝阳医院接受腹腔镜右半结肠癌CME手术的141例患者临床资料。男89例，女52例，年龄（61.8±11.0）岁。采用CD评分系统进行并发症分级评估。对可能影响并发症发生的因素进行单因素分析和多因素logistic回归分析，将多因素分析差异有统计学意义的指标分组进行生存分析，采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，log-rank检验进行比较。结果:全组141例患者均顺利完成手术，术后共有26例（18.4%）发生37例次并发症。CD分级：Ⅰ级15例（40.5%）、Ⅱ级21例（56.8%）、Ⅳa级1例（2.7%）；主要以切口愈合延迟（7例次）、腹泻（6例次）以及呼吸系统并发症（5例次）为主。单因素分析结果显示，年龄≥65岁（χ 2=4.338， P=0.037）、体质指数≥28 kg/m 2（χ 2=5.971， P=0.015）及术前血红蛋白水平<100 g/L（χ 2=3.985， P=0.046）的患者行腹腔镜右半结肠CME手术后并发症发生率升高。多因素分析结果显示，年龄≥65岁（ OR=7.991，95% CI：2.203~28.983， P=0.002）和体质指数≥28 kg/m 2（ OR=4.231，95% CI：1.034~17.322， P=0.045）是影响腹腔镜右半结肠CME手术后并发症发生的独立危险因素。全组术后随访1~48（中位数24）个月。log-rank检验显示，年龄<65岁与≥65岁者以及体质指数<28 kg/m 2与≥28 kg/m 2者的术后累计生存率差异均无统计学意义（分别：χ 2=0.986， P=0.321；χ 2=0.370， P=0.543）。 结论:腹腔镜右半结肠癌CME手术后的并发症主要为CDⅠ~Ⅱ级，老年及肥胖是术后并发症发生的独立危险因素。术前应对老年及肥胖患者采取合理的预防措施，以期减少术后并发症的出现。

目的:探讨胆囊板入路（CPA）右肝蒂鞘外解剖法在微创解剖性肝切除术（MIALR）中的应用价值。方法:采用回顾性队列研究方法。收集2020年8月至2022年8月南方医科大学南方医院收治的42例原发性肝癌行腹腔镜右半肝切除术患者的临床病理资料；男36例，女6例；年龄为（55±13）岁。42例患者中，25例术中采用CPA右肝蒂鞘外解剖法，设为CPA组；17例术中采用传统入路右肝蒂鞘外解剖法，设为传统入路组。观察指标：（1）手术情况。（2）术后情况。正态分布的计量资料以 x±s表示，组间比较采用 t检验。偏态分布的计量资料以 M（ IQR）表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料以绝对数表示，组间比较采用 χ2检验或Fisher确切概率法。等级资料比较采用非参数秩和检验。 结果:（1）手术情况。两组患者均顺利完成腹腔镜右半肝切除术，切缘均为阴性。CPA组患者手术时间，术中出血量，解剖目标肝蒂时间，解剖右前肝蒂主干例数及时间，解剖右后肝蒂主干例数及时间，肝蒂损伤，肝组织损伤，解剖操作空间（大、小）分别为150.00（130.00）min，100.00（100.00）mL，472.00（201.00）s，10例，366.00（94.75）s，9例，564.00（138.50）s，2例，2例，25、0例；传统入路组患者上述指标分别为140.00（113.00）min，100.00（125.00）mL，670.00（107.00）s，8例，663.00（136.00）s，7例，783.00（189.00）s，8例，5例，2、19例；两组患者解剖目标肝蒂时间、解剖右前肝蒂主干时间、解剖右后肝蒂主干时间、肝蒂损伤、解剖操作空间比较，差异均有统计学意义（ Z=-4.809、-3.254、-3.188， χ2 =6.493、34.314， P<0.05），手术时间、术中出血量、解剖右前肝蒂例数、解剖右后肝蒂例数、肝组织损伤比较，差异均无统计学意义（ Z=-0.282、-0.412， χ2=0.095、0.002、1.976， P>0.05）。（2）术后情况。两组患者均无术后出血；CPA组患者术后第3天丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶、总胆红素、凝血酶原时间，术后胆漏，肿瘤病理学类型（肝细胞癌、肝内胆管癌）分别为68.00（48.50）U/L，52.00（35.50）U/L，28.30（12.35）mmol/L，12.40（2.40）s，2例，21、4例；传统入路组患者上述指标分别为58.00（25.00）U/L，41.00（19.50）U/L，26.80（14.25）mmol/L，12.50（2.95）s，5例，15、2例；两组患者术后第3天丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶、总胆红素、凝血酶原时间，术后胆漏比较，差异均无统计学意义（ Z=-1.218、-1.488、-0.205、-0.320， χ2 =1.976， P>0.05），肿瘤病理学类型比较，差异无统计学意义（ P>0.05）。 结论:CPA右肝蒂鞘外解剖法用于MIALR安全、可行。