目的:探讨胆囊板入路（CPA）右肝蒂鞘外解剖法在微创解剖性肝切除术（MIALR）中的应用价值。方法:采用回顾性队列研究方法。收集2020年8月至2022年8月南方医科大学南方医院收治的42例原发性肝癌行腹腔镜右半肝切除术患者的临床病理资料；男36例，女6例；年龄为（55±13）岁。42例患者中，25例术中采用CPA右肝蒂鞘外解剖法，设为CPA组；17例术中采用传统入路右肝蒂鞘外解剖法，设为传统入路组。观察指标：（1）手术情况。（2）术后情况。正态分布的计量资料以 x±s表示，组间比较采用 t检验。偏态分布的计量资料以 M（ IQR）表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料以绝对数表示，组间比较采用 χ2检验或Fisher确切概率法。等级资料比较采用非参数秩和检验。 结果:（1）手术情况。两组患者均顺利完成腹腔镜右半肝切除术，切缘均为阴性。CPA组患者手术时间，术中出血量，解剖目标肝蒂时间，解剖右前肝蒂主干例数及时间，解剖右后肝蒂主干例数及时间，肝蒂损伤，肝组织损伤，解剖操作空间（大、小）分别为150.00（130.00）min，100.00（100.00）mL，472.00（201.00）s，10例，366.00（94.75）s，9例，564.00（138.50）s，2例，2例，25、0例；传统入路组患者上述指标分别为140.00（113.00）min，100.00（125.00）mL，670.00（107.00）s，8例，663.00（136.00）s，7例，783.00（189.00）s，8例，5例，2、19例；两组患者解剖目标肝蒂时间、解剖右前肝蒂主干时间、解剖右后肝蒂主干时间、肝蒂损伤、解剖操作空间比较，差异均有统计学意义（ Z=-4.809、-3.254、-3.188， χ2 =6.493、34.314， P<0.05），手术时间、术中出血量、解剖右前肝蒂例数、解剖右后肝蒂例数、肝组织损伤比较，差异均无统计学意义（ Z=-0.282、-0.412， χ2=0.095、0.002、1.976， P>0.05）。（2）术后情况。两组患者均无术后出血；CPA组患者术后第3天丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶、总胆红素、凝血酶原时间，术后胆漏，肿瘤病理学类型（肝细胞癌、肝内胆管癌）分别为68.00（48.50）U/L，52.00（35.50）U/L，28.30（12.35）mmol/L，12.40（2.40）s，2例，21、4例；传统入路组患者上述指标分别为58.00（25.00）U/L，41.00（19.50）U/L，26.80（14.25）mmol/L，12.50（2.95）s，5例，15、2例；两组患者术后第3天丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶、总胆红素、凝血酶原时间，术后胆漏比较，差异均无统计学意义（ Z=-1.218、-1.488、-0.205、-0.320， χ2 =1.976， P>0.05），肿瘤病理学类型比较，差异无统计学意义（ P>0.05）。 结论:CPA右肝蒂鞘外解剖法用于MIALR安全、可行。

目的:探讨微创肝切除术治疗合并门静脉高压症可切除性肝细胞癌的安全性。方法:采用倾向评分匹配及回顾性队列研究方法。收集2011年6月至2022年11月我国浙江大学医学院附属邵逸夫医院等8家医学中心收治的807例行微创肝切除术治疗可切除性肝细胞癌患者的临床病理资料；男670例，女137例；年龄为58（50，66）岁。807例患者中，173例合并门静脉高压症，设为门静脉高压症组；634例不合并门静脉高压症，设为非门静脉高压症组。观察指标：（1）倾向评分匹配情况及匹配后两组患者一般资料比较。（2）术中及术后情况。（3）亚组分析。倾向评分匹配按1∶1最近邻匹配法匹配，卡钳值设为0.001。偏态分布的计量资料以 M（ Q1， Q3）表示，组间比较采用秩和检验。计数资料以绝对数表示，组间比较采用 χ2检验或Fisher确切概率法。等级资料比较采用非参数秩和检验。 结果:（1）倾向评分匹配情况及匹配后两组患者一般资料比较。807例患者中，268例配对成功，门静脉高压症组和非门静脉高压症组各134例。倾向评分匹配后消除肿瘤最大径、机器人手术系统辅助手术因素混杂偏倚，具有可比性。（2）术中及术后情况。门静脉高压症组和非门静脉高压症组患者肝门阻断时间，术中输血，术后并发症，>Ⅱ级Clavien-Dindo并发症，Clavien-Dindo分级（Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级），肝脏相关并发症分别为27.0（15.0，43.0）min，33例，55例，15例，13、29、14、1例，37例和35.0（22.0，60.0）min，17例，25例，5例，14、9、4、1例，13例，两组患者上述指标比较，差异均有统计学意义（ Z=-2.15， χ2 =6.30，16.39，4.38，20.72，14.16， P<0.05）。（3）亚组分析。亚组分析结果显示：行大范围肝切除术患者中，门静脉高压症组和非门静脉高压症组手术时间、术中出血量、术后住院时间分别为243.5（174.6，296.3）min、200.0（150.0，600.0）mL、7.5（6.0，13.0）d和270.0（180.0，314.5）min、200.0（75.0，450.0）mL、7.0（5.5，10.0）d，两组患者上述指标比较，差异均无统计学意义（ Z=-0.54、-1.73、-0.92， P>0.05）；行非大范围肝切除术患者中，门静脉高压症组和非门静脉高压症组手术时间、术中出血量、术后住院时间分别为170.0（120.0，227.5）min、100.0（50.0，200.0）mL、8.0（5.0，10.0）d和170.0（120.0，227.5）min、100.0（50.0，200.0）mL、7.0（5.5，9.0）d，两组患者上述指标比较，差异均无统计学意义（ Z=-1.39，-0.10，1.05， P>0.05）；行解剖性肝切除术患者中，门静脉高压症组和非门静脉高压症组手术时间、术中出血量、术后住院时间分别为210.0（150.0，285.0）min、150.0（50.0，200.0）mL、8.0（6.0，9.3）d和225.5（146.3，306.8）min、100.0（50.0，250.0）mL、7.0（6.0，9.0）d，两组患者上述指标比较，差异均无统计学意义（ Z=-0.75，-0.26，-0.91， P>0.05）；行非解剖性肝切除术患者中，门静脉高压症组和非门静脉高压症组手术时间、术中出血量、术后住院时间分别为173.5（120.0，231.5）min、175.0（50.0，300.0）mL、7.0（5.0，11.0）d和186.0（123.0，262.5）min、100.0（50.0，200.0）mL、7.0（5.0，9.5）d，两组患者上述指标比较，差异均无统计学意义（ Z=-0.97，-1.12，-0.98， P>0.05）。 结论:经过筛选的合并门静脉高压症肝细胞癌患者行微创肝切除术及大范围肝切除术安全、可行，但需注意术后并发症的防治。

目的:探讨基于深度学习构建微创肝切除术关键解剖结构识别模型的应用价值。方法:采用回顾性描述性研究方法。收集2019年1月至2023年4月在南方医科大学珠江医院保存完整的31个腹腔镜肝左外叶切除术视频资料。由2位肝脏外科医师筛选出包含肝左外叶肝蒂、肝左静脉的视频片段，对视频进行质控、筛选、抽帧后，标注图像中的关键解剖结构。所有图像经过预处理后，输送至DeepLab v3+神经网络框架进行模型训练。观察指标：（1）视频标注及分类情况。（2）人工智能解剖识别模型测试结果。正态分布的计量资料以 x±s表示，计数资料以绝对数表示。 结果:（1）视频标注及分类情况。31个视频共标注4 130帧图像，其中仅有肝左外叶肝蒂的标注图像2 083帧，仅有肝左静脉的标注图像1 578帧，同时有肝左外叶肝蒂和肝左静脉的标注图像469帧。（2）人工智能解剖识别模型测试结果。4种场景（干净场景、血渍场景、器械部分遮挡场景、暴露面积小的场景）下，模型成功识别肝左外叶肝蒂或肝左静脉。模型对以上视频图像的解剖识别速度均>13帧/s。模型在对仅有肝左外叶肝蒂的图像进行解剖识别时，Dice系数、交并比、准确度、灵敏度、特异度分别为0.710±0.110、0.560±0.120、0.980±0.010、0.640±0.030、0.980±0.010；在对仅有肝左静脉的图像进行解剖识别时，上述指标分别为0.670±0.180、0.530±0.200、0.980±0.010、0.600±0.040、0.990±0.010；在对同时有肝左外叶肝蒂和肝左静脉的图像进行解剖识别时，上述指标分别为0.580±0.180、0.430±0.190、0.980±0.010、0.580±0.020、0.990±0.010。结论:基于深度学习构建微创肝切除术关键解剖结构识别模型可用于识别肝脏肝蒂和静脉结构。

由于肝脏解剖的复杂性和手术操作的风险性，腹腔镜肝切除术仍是具有较高技术挑战的微创手术方式。腹腔镜肝切除术前需对患者的全身状况、肝脏储备功能以及手术入路的选择进行充分评估，方能达到最佳的治疗效果。相较于开腹手术，腹腔镜肝切除术治疗肝细胞癌的优势已得到广泛认可。解剖性肝切除术、流域切除技术和精准肝切除理念的提出，推动了肝脏微创外科的全面发展。腹腔镜术中吲哚菁绿荧光联合超声引导、肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除方法、术中控制性低中心静脉压等技术的革新，使得腹腔镜肝切除技术有望为肝细胞癌手术治疗带来新的突破。虽然腹腔镜肝切除术治疗肝细胞癌患者数量呈明显增多趋势，但目前国内外对于该技术推广应用的诸多问题仍未达成共识。本文就腹腔镜切除手术治疗肝细胞癌的入路选择、手术适应证与禁忌证、理念转变、技术革新、并发症的防控等问题作一简要探讨。

腹腔镜解剖性肝切除术经历从简单到复杂，再到精准的探索、发展和优化过程，跨越技术和理念双重障碍后，其流程化、标准化、规范化的操作体系已初步形成，但整体发展和推广仍面临较大困难和挑战。为规范腹腔镜解剖性肝切除术手术方式的基本方法和技术，保证其发展和推广过程中需要达到的安全性、同质化，以及可能超越开腹手术方式的精准化，并在规避腹腔镜手术固有局限性的同时充分发挥腹腔镜解剖性肝切除术的特殊优势，中国研究型医院学会肝胆胰外科专业委员会、《中华消化外科杂志》编辑委员会组织我国肝脏外科领域专家展开深入讨论，在总结临床实践经验和相关文献基础上，制订《腹腔镜解剖性肝切除手术操作流程及技术标准中国专家共识（2023版）》，旨在促进腹腔镜解剖性肝切除术的规范化开展，提高其在肝脏外科中的应用水平，并为进一步获取腹腔镜解剖性肝切除术临床应用的高级别循证医学证据奠定基础。

肝切除是肝脏肿瘤最重要的根治性手段，其发展经历了局部切除、不规则切除、规则切除、解剖性切除等理念。随着对解剖认识的加深、肝实质离断器械的进步以及控制性低中心静脉压策略等的实施，无论开放还是微创肝切除均得到极大的普及与发展。在精准外科理念指导下，解剖性肝切除越来越受到重视，但关于手术方式选择解剖性还是非解剖性肝切除一直存在争议。临床中应综合评估肿瘤位置、大小、生物学行为和肝脏功能，兼顾手术安全性与彻底性，并要考虑到术后肿瘤复发和后续治疗，以患者获益最大化作为手术方式选择的依据。本文综述了国内外已发表文献，对肝细胞癌解剖性肝切除的规范与研究进展进行回顾与讨论。

肝尾状叶位于肝脏深背部区域，门静脉三联征和下腔静脉之间。由于肝尾状叶肿瘤位置深、解剖复杂，手术治疗比较困难。非手术治疗如消融治疗、经动脉栓塞等也具有挑战性，其结果不如手术治疗。因此，手术切除是肝尾状叶肿瘤的唯一治疗选择。笔者从肝尾状叶的研究历史、腹腔镜技术在肝尾状叶切除术中的问题等方面进行讨论，为完善腹腔镜肝尾状叶切除术精准理念提供理论依据。

腹腔镜解剖性肝切除术已成为肝细胞癌的治愈性治疗措施之一，从外科学和肿瘤学的角度，都被证实能给患者带来微创和生存双重获益。我国肝细胞癌患者>80%合并肝硬化，肝脏储备功能受损，肿瘤常跨越肝段生长、累及多个肝段，传统腹腔镜解剖性肝切除术因切除肝脏体积较大，容易导致术后肝衰竭而应用受限。基于肝细胞癌的肿瘤生物学特性和传统腹腔镜解剖性肝切除术的局限性，腹腔镜限量解剖性肝切除术的理念应运而生并用于实践。腹腔镜限量解剖性肝切除术又称保留肝实质的解剖性肝切除术，是指以肿瘤病灶为中心，以荷瘤门静脉流域为参考平面，根据肿瘤所在位置及其与亚肝段和（或）肝段的解剖关系，切除肿瘤及其所在亚肝段和（或）肝段门静脉流域，其核心理念是在保证肿瘤学安全的前提下，最大限度保留功能性肝实质。腹腔镜限量解剖性肝切除的手术方式包括解剖性亚肝段切除、肝段切除和保留肝实质的联合亚肝段和（或）肝段切除术，其适应证主要是位于（亚）肝段之间的小肝癌或微小肝癌，采用三维可视化、腹腔镜超声检查和吲哚菁绿融合荧光等导航技术，通过多个亚肝段的拼接组合，实现以肿瘤病灶为中心、以切缘为本的解剖性肝切除术，可以达到既最大限度切除荷瘤门静脉流域的肝组织，又最大限度保留功能性肝脏结构和体积的目的。目前腹腔镜限量解剖性肝切除术治疗肝细胞癌尚处于探索阶段，其远期肿瘤学结果有待进一步研究。随着技术进步和理念更新，腹腔镜限量解剖性肝切除术将成为肝细胞癌微创精准治疗的核心手段。笔者综合分析国内外相关研究，深入阐述腹腔镜限量解剖性肝切除术的概念与发展沿革、理论和技术支持、肿瘤学安全性及发展趋势等方面的研究现状。

通过回顾性研究分析近4年浙江省人民医院肝胆胰外科、微创外科23例肝脏恶性肿瘤患者行腹腔镜解剖性右肝后叶切除的临床资料，探讨腹腔镜解剖性右肝后叶切除的手术操作流程。23例解剖性右肝后叶切除均在腹腔镜下完成，无中转开腹。中位手术时间215 min；中位术中出血量350 ml；无围手术期死亡。并发症3例，予以保守治疗后痊愈。平均住院时间(9.4±2.7)d。中位随访时间27个月，复发9例，死亡4例，3年累积生存率76.1%。我们认为依靠术前3D重建、术中超声联合吲哚菁绿(ICG)荧光导航等技术，采用标准流程行腹腔镜下解剖性右肝后叶切除是安全可行的。

背景与目的:腹腔镜右半肝切除术(LRH),是难度较大的微创肝切除手术,需要较长的学习曲线.传统的LRH操作秉承了开放肝切除"肝蒂优先,鞘内解剖"的操作习惯,即在切除胆囊后先游离右肝动脉、右门静脉、右胆管,分别离断后再行肝实质离断.但它耗时费力,如操作不当,有出血风险.笔者在前期临床工作中摸索出了优先解剖肝实质再处理目标肝蒂的入肝血流阻断技术,将其命名为"肝实质解剖优先法"(LPDF).这一方法未改变手术切除范围,仅调整了操作顺序,初步经验提示其可简化半肝切除手术流程,有利于LRH的推广应用.本研究进一步探讨LPDF相对于肝蒂优先法在LRH中的优势.方法:采用前瞻性研究方法,将2021年8月-2023年8月在中南大学湘雅医院行LRH且符合标准的肝癌患者随机分为观察组和对照组,观察组术中采用LPDF,对照组则采用肝蒂优先法.收集并比较两组患者围术期临床指标.结果:共纳入19例患者,其中观察组10例,对照组9例.两组患者的基线资料差异无统计学意义(均P＞0.05).观察组的手术时间明显少于对照组(224.30 min vs.267.78 min,P=0.045),两组其余指标包括术中出血量和输血量、中转开腹率、术后排气时间、住院时间、术后第3天肝功能、并发症发生率,以及无复发生存率与总生存率差异均无统计学意义(均P＞0.05).结论:LPDF应用于LRH相较于传统的肝蒂优先法简化了肝蒂处理流程,缩短了手术时间,未增加术后并发症发生率,且一定程度上减少了出血风险,建议行进一步大样本量研究与推广.