男，5岁11个月，主因"发现右颈部肿块1周"于2021年11月就诊。入院后完善甲状腺超声提示："甲状腺右叶结节，大小约25 mm×13 mm，低回声，边界不清，形态不规则，内可见多发强回声光斑弥漫性分布，几乎占据整个右侧叶(TI-RADS 4c类)；右侧颈部及锁骨上窝探及多个淋巴结回声，皮髓不清，结门消失，内可见点状强回声，较大者约23 mm×12 mm，21 mm×12 mm(锁骨上窝)，24 mm×15 mm(锁骨上窝呈融合状)"。行颈部增强CT显示："甲状腺右侧叶异常密度伴甲状腺右叶周围、气管旁、双侧颈部肌间隙、双侧颌下区及右侧锁骨上区多发肿大淋巴结，考虑为甲状腺癌并淋巴结转移"。胸部CT和上腹部超声检查未见明显异常。行超声引导下甲状腺结节细针穿刺活检提示：考虑甲状腺乳头状癌，Bethesda Ⅵ类。行右颈部淋巴结穿刺细胞学检查显示：有癌细胞。穿刺淋巴结洗脱液甲状腺球蛋白>300 ng/mL。行喉镜检查：双侧声带运动正常。入院诊断：甲状腺癌伴右颈部淋巴结转移。有明确手术适应证，无明显手术禁忌证。通过和患儿家长充分沟通，征得其同意后签署手术知情同意书，并经中国人民解放军联勤保障部队第九六〇医院全院会诊讨论，患儿于2021年11月23日在全身麻醉下行经双侧腋窝乳晕入路机器人甲状腺全切+颈部中央区+右颈侧淋巴结(Ⅱ-Ⅴ)区域性清扫术。本研究经中国人民解放军联勤保障部队第九六〇医院伦理委员会的审核批准(2016科研伦理审第28号)。

目的:探讨乳腺癌新辅助化疗后同侧锁骨上淋巴结病理完全缓解的相关因素及其与预后的关系。方法:回顾性分析连续收集的初诊伴同侧锁骨上淋巴结转移且接受新辅助化疗及锁骨上淋巴结清扫术的234例乳腺癌患者的临床资料。结果:入组患者均为女性，中位年龄52岁。锁骨上淋巴结病理完全缓解率(spCR)为52.6%，多因素分析显示，Ki67表达水平、乳腺及腋窝淋巴结病理完全缓解状态、锁骨上淋巴结清扫数目是spCR的独立相关因素(均 P<0.05)。中位随访时间16.6个月，获得spCR患者的复发转移风险较病理未完全缓解者降低了51%( HR＝0.49，95% CI 0.27～0.89， P＝0.020)，且主要在激素受体阴性患者中。spCR是患者无复发生存(DFS)的独立预后因素。 结论:Ki67表达水平、乳腺及腋窝淋巴结病理完全缓解状态、锁骨上清扫淋巴结数目是新辅助化疗后spCR的独立相关因素，spCR是患者DFS的独立预测因素。

目的:建立乳腺癌新辅助化疗后同侧锁骨上淋巴结病理完全缓解(ispCR)的预测模型，以指导局部治疗。方法:连续纳入2012年9月至2019年5月河南省肿瘤医院收治的首诊同侧锁骨上淋巴结转移且新辅助化疗后行同侧锁骨上淋巴结清扫的乳腺癌患者211例，分为训练集142例，验证集69例。采用单因素和多因素logistic回归分析确定乳腺癌新辅助化疗后ispCR的影响因素，建立乳腺癌新辅助化疗后ispCR的列线图预测模型。通过受试者工作特征(ROC)曲线分析和绘制校准曲线对列线图预测模型进行内部和外部验证评价。结果:单因素logistic回归分析显示，Ki-67指数、腋窝淋巴结转移数目、乳腺pCR、腋窝pCR、新辅助化疗后同侧锁骨上淋巴结大小与乳腺癌新辅助化疗后ispCR有关(均 P<0.05)。多因素logistic回归分析显示，腋窝淋巴结转移数目( OR＝5.035，95% CI为1.722~14.721)、乳腺pCR ( OR＝4.662，95% CI为1.456~14.922)和新辅助化疗后同侧锁骨上淋巴结大小( OR＝4.231，95% CI为1.194~14.985)是乳腺癌新辅助化疗后ispCR的独立影响因素。根据乳腺癌新辅助化疗后ispCR的最佳logistic回归模型，基于腋窝淋巴结转移数目、乳腺pCR、新辅助化疗后同侧锁骨上淋巴结的大小、腋窝pCR、Ki-67指数这5个因素，构建乳腺癌新辅助化疗后ispCR的列线图预测模型。预测模型在训练集和验证集中ROC曲线下的面积分别为0.855和0.838，二者之间差异无统计学意义( P＝0.755)。新辅助化疗后ispCR组和非ispCR组患者的3年无病生存率分别为64.3%和54.8%，差异有统计学意义( P＝0.024)；3年总生存率分别为83.8%和70.2%，差异无统计学意义( P＝0.087)。 结论:新辅助化疗后ispCR的乳腺癌患者无病生存明显改善。所构建的乳腺癌患者新辅助化疗后ispCR列线图预测模型拟合良好，利用该预测模型可以辅助制定乳腺癌新辅助化疗后同侧锁骨上区的局部处理策略，并预测患者的远期预后。

1例64岁女性左肺腺癌并颈部淋巴结转移患者接受培美曲塞+卡铂方案化疗，首次化疗后查体颈部肿块大小约5.0 cm×4.0 cm。根据基因检测结果给予埃克替尼125 mg口服、3次/d。4 d后颈部淋巴结转移灶迅速增大并伴红肿、疼痛，同时出现头晕、恶心等症状；患者自行增加剂量至250 mg口服、3次/d，2 d后，颈部CT示左侧锁骨上窝淋巴结大小约7.7 cm×6.4 cm。考虑患者颈部淋巴结转移灶的迅速增大为埃克替尼所致肿瘤超进展。停用埃克替尼，给予贝伐珠单抗+培美曲塞+卡铂联合化疗1个周期，同时给予阿美替尼。治疗3 d后患者疼痛明显减轻，9 d后颈部肿块缩小，7周后CT示左侧锁骨上窝淋巴结大小约4.6 cm× 5.3 cm，疗效评估为部分缓解。

患者女，80岁，因“胸闷、喘息半月”2021年4月27日于河南省人民医院肿瘤内科住院治疗。患者半月前出现胸闷喘息，活动耐量下降，无胸痛、咯血等症状。既往有2型糖尿病病史20年余，口服降糖药，血糖控制情况不详；高血压病史10余年，自述血压控制可。既往无皮肤病及肿瘤病史，家族无肿瘤相关病史。体格检查：全身皮肤及黏膜未见色素痣、黄染、皮下结节或出血点；右侧锁骨上区可触及肿大淋巴结；左肺叩诊清音、右肺叩诊浊音，呼吸规整，右肺呼吸音低、未闻及明显干湿啰音，无胸膜摩擦音；心脏及腹部检查未见明显异常，双下肢无水肿。肝功能检查：总蛋白51.6 g/L，白蛋白33.7 g/L，球蛋白17.90 g/L，前白蛋白166 mg/L，乳酸脱氢酶 530 U/L，α-羟丁酸脱氢酶426 U/L，乳酸脱氢酶同工酶1 130 U/L；胸水常规：白细胞计数907×10 6/L，李凡他试验阳性；肿瘤标志物检查：糖链抗原125（carbohydrate antigen 125，CA125）69.37 U/mL，细胞角蛋白19片段3.64 ng/mL。2021年5月19日胸部CT增强扫描：右前上纵隔见团块状软组织密度影，向前侵入胸壁，向后侵及双侧头臂静脉及上腔静脉，与右肺分界不清，肿块呈轻中度不均匀强化，内可见多发迂曲血管影，胸廓入口处、纵隔内可见多发肿大淋巴结；右侧胸膜弥漫增厚并多发结节影；双侧胸腔积液，右侧较多。见图1A、1B。2021年5月8日行 18F-脱氧葡萄糖PET/CT扫描：右上纵隔软组织肿块伴液化坏死，代谢增高，考虑原发恶性病变，建议活检；右侧胸腔及心包积液，右侧胸膜多发结节样增厚伴代谢增高，考虑胸膜转移；肝包膜多发结节伴代谢增高，考虑肝包膜转移。见图1C~1E。2021年5月24日CT引导下纵隔穿刺活检：恶性肿瘤伴局灶坏死；免疫组织化学染色：S-100、HMB45、Melan-A阳性（图1F~1H），符合恶性黑色素瘤诊断。2021年5月19日外周血基因检测：丝/苏氨酸特异性激酶（serine-threonine-threonine protein kinase，BRAF）基因V600E，NRAS和Kissten大鼠肉瘤病毒癌基因同源物基因2、3、4外显子，以及C-KIT和PDGFRA基因均未突变。临床诊断：原发性纵隔恶性黑色素瘤。考虑到患者高龄、基础疾病多，且肿瘤已经发生转移，手术治疗指征不足；基因检测无突变，无靶向治疗适应证，与患者家属沟通后，予以胸腔引流、补充白蛋白等保守治疗。患者症状好转后出院，目前患者失访。

目的:探讨乳腺癌同时型同侧锁骨上淋巴结转移(sISLM)患者锁骨上淋巴结的最佳局部治疗模式。方法:回顾性分析2010—2015年间河北医科大学第四医院收治的128例sISLM乳腺癌患者，其中锁骨上淋巴结清扫联合放疗组68例，单纯放疗组60例。比较两组患者的无局部区域复发生存(LRFS)、无远处转移生存(DMFS)、无进展生存(PFS)和总生存(OS)。结果:单因素生存分析显示联合组和单纯放疗组5年LRFS、DMFS、PFS、OS均相近(均 P>0.05)。多因素生存分析显示锁骨上淋巴结局部治疗模式是影响5年DMFS、PFS、OS的独立预后因素(均 P<0.05)。亚组分析显示接受单纯放疗时锁骨上区放疗剂量>50 Gy组患者5年OS好于50 Gy组( P＝0.047)。接受清扫联合放疗时，清扫淋巴结<10个、>50 Gy组患者5年LRFS、DMFS、PFS、OS似乎均好于50 Gy组，但均 P>0.05；清扫淋巴结≥10个、50 Gy组患者5年LRFS、DMFS、PFS、OS均似乎好于>50 Gy组，但只有5年DMFS差异有统计学意义( P＝0.028)。 结论:手术清扫联合放疗可能是锁骨上淋巴结较好的局部治疗模式。接受单纯放疗时锁骨上区局部补量可能提高总生存；接受锁骨上淋巴结清扫联合放疗时，若清扫程度较低则锁骨上区局部补量可能获益，若清扫程度较高则锁骨上区局部补量可能获益不明显。

患者女，66岁，因“发现左乳包块2 d”于2021年3月31日入住铜陵市人民医院乳腺和甲状腺外科。查体：双乳对称，皮肤表面无红肿、橘皮样改变及酒窝征。左乳内上象限距离乳晕约3.0 cm处可触及1枚约2.0 cm×1.5 cm肿物，质韧，边界不清，活动度较差，无明显压痛，无乳头溢血、溢液。右乳未触及明显肿物，双侧腋窝及双侧锁骨上区未触及明显肿大淋巴结。既往有腹腔镜下胆囊切除术史。乳腺彩超检查示左乳11~12点钟方向、距乳头约3.0 cm处可见约17 mm×18 mm×11 mm低回声结节，边界欠清晰，形态不规则，呈分叶状改变，纵横比大于1，包膜不明显，乳腺影像报告和数据系统（breast imaging reporting and data system，BI-RADS）分级4A级。乳腺钼靶示左乳内上象限中带11~12点钟方向可见一不规则形肿块，高密度，边缘呈毛刺状，局灶性不对称，并段性分布的细小多形性钙化，BI-RADS 5级。初步诊断：左侧乳腺肿物。2021年4月6日在全身麻醉下行左侧乳腺肿物切除术，术中冷冻切片病理检查：左乳浸润性癌，前哨淋巴结1/2枚见癌转移。遂行左乳癌改良根治术。术中行左侧乳房切除时发现一处长约12 cm的变异肌肉（图1A），位于左侧胸大肌内侧、胸骨左侧，上下端均为扁平的肌束，覆盖在左侧胸大肌内侧上方，肌纤维走向与左侧胸大肌呈60°左右夹角，从肌肉的形状和位置判断为胸前壁的异常肌，考虑为胸骨肌，临床上较为少见。同时，对该患者行腋窝淋巴结清扫，解剖、分离腋静脉时发现左侧腋静脉呈3支变异，在胸小肌外侧缘距离腋静脉入口约2.0 cm处可见3支静脉共同汇合成腋静脉，目测3支静脉直径相近，约为0.5 cm（图1B）。术后病理报告：左乳腺浸润性导管癌Ⅱ~Ⅲ级，大小约35 mm×15 mm×15 mm，未见明确神经、脉管侵犯，左侧腋窝前哨淋巴结1/2枚、左侧腋窝淋巴结4/17枚见癌转移。

目的:探讨同侧锁骨上淋巴结转移对N3期乳腺癌预后的影响以及美国癌症联合委员会(AJCC)第6版乳腺癌分期的合理性。方法:回顾性分析初诊淋巴结分期为N3期的321例乳腺癌患者的临床病理资料，通过倾向评分匹配(PSM)对不同部位淋巴结转移的N3期患者进行匹配分组，主要研究终点为无病生存时间(DFS)，次要研究终点为总生存时间(OS)。生存分析采用Kaplan-Meier法和Log rank检验。结果:应用PSM法进行2次匹配，第1次匹配无锁骨上淋巴结转移(腋窝组)和含锁骨上淋巴结转移(锁骨上±腋窝组)的N3期乳腺癌各78例，腋窝组和锁骨上±腋窝组患者的中位DFS分别为58.9和32.1个月( P＝0.101)，中位OS分别为87.4和140.4个月( P＝0.277)。第2次匹配腋窝组和仅锁骨上淋巴结转移锁骨上组的N3期乳腺癌患者各51例，腋窝组和锁骨上组患者的中位DFS分别为59.0和44.0个月( P＝0.533)，中位OS分别为87.4和137.1个月( P＝0.289)。 结论:乳腺癌同侧锁骨上淋巴结转移与无锁骨上淋巴结转移N3期患者的预后相似，AJCC第6版乳腺癌TNM分期将其划入淋巴结转移N3期具有合理性。

患者 女性，53岁，因“上腹痛1个月”于2019年9月19日就诊于浙江省人民医院。患者1个月前无明显诱因出现上腹部疼痛，为胀痛，程度较轻，无进行性加重，无其他症状。外院胃镜检查示：慢性糜烂性胃炎，活检示：（胃窦）印戒细胞癌。体检：颈部及腹股沟区可及肿大淋巴结，最大径约2.0 cm，无压痛，界清，活动好。腹软、无压痛及反跳痛，无其他阳性体征。发病以来体重下降5 kg。入院诊断：胃恶性肿瘤。入院后，查甲胎蛋白6.5 μg/L、癌胚抗原1.3 μg/L、CA19-9 2.5 U/L。大便隐血试验阳性。PET-CT示：胃体部、胃角处胃壁片状示踪剂分布增高，最大摄取值4.8，双侧颈部（大小约1.0 cm×1.2 cm，最大摄取值7.5）、双侧锁骨区（大小约1.1 cm×2.0 cm，最大摄取值8.7）、双侧膈肌脚间隙、肝胃间隙、胰头前方（大小约2.2 cm×2.5 cm，最大摄取值9.1，向后方挤压胰腺头颈部）、胰体下方（大小约1.5 cm×2.0 cm，最大摄取值11.1）、腹膜后（大小约1.7 cm×1.2 cm，最大摄取值11.0）、左侧髂血管周围（大小约1.7 cm×1.2 cm，最大摄取值11.0）、双侧腹股沟区（1.0 cm×1.2 cm，最大摄取值6.0）可见多发大小不一结节影，示踪剂分布不同程度增高（图1）。腹部增强CT检查结果示：胃体部小弯侧胃壁稍增厚；肝脏、腹腔未见转移灶；胰腺周围、腹膜后、左腹股沟区多发淋巴结肿大，考虑恶性肿瘤，淋巴瘤待排除。胰腺MRI检查结果示：胰腺周围、腹膜后多发肿大淋巴结，较大者最大径为4.26 cm，考虑转移性淋巴结。多学科诊疗讨论：目前胃癌病理学诊断明确，胃周、后腹膜、锁骨上和腹股沟多发肿大淋巴结，应明确胃癌转移还是原发肿瘤，建议行淋巴结穿刺或切除活检。征得患者及家属同意后，分别于2019年9月24日和10月11日行经超声引导下右侧锁骨上淋巴结穿刺活检术和左侧腹股沟淋巴结切除活检术。病理学检查结果示：右侧锁骨上淋巴组织增生性病变，淋巴瘤不能除外。“左侧腹股沟淋巴结”为淋巴组织增生性病变。免疫组化染色结果：CD19（+）、Bcl-6（部分+）、CD43（+）、cyclinD1（-）、CD23（+）、Ki67（+，10%）、Bcl-2（+）、CD3（T细胞+）、CD20（+）、CD10（+）、CD5（+）、CD79a（+）。分子检测结果：EB病毒检测（-）。倾向非霍奇金淋巴瘤，滤泡性淋巴瘤可能性大（图2）。

例1：患者男性，23岁，因“发热5 d伴纳差腹泻”于2021年6月13日入住上海市松江区中心医院呼吸科。患者饱食海鲜后出现畏寒发热，体温最高40 ℃，伴腹泻，水样便，1次/d，有咽痛、乏力纳差、肌肉酸痛。2021年6月8日门诊查血常规：白细胞计数（WBC）12.19×10 9/L，中性粒细胞比例（N%）89.1%，C-反应蛋白（CRP）61.6 mg/L，呼吸道病原体8项阴性，胸部CT未见异常，诊断为急性扁桃体炎，先后予输注头孢呋辛、头孢唑林等共计5 d，患者体温不退，仍有稀水便及咽痛。2021年6月13日复查血常规：WBC18.44×10 9/L，N%为93.0%，CRP 235.01 mg/L，降钙素原（PCT）3.51 μg/L，胸部CT：左肺下叶前内基底段少许炎症，拟诊“社区获得性肺炎”收治入院。初始予以莫西沙星抗感染治疗，同时完善人类巨细胞病毒-DNA、EB病毒-DNA、痰微生物培养、大便微生物培养、尿常规、抗结核抗体、肝炎、梅毒、艾滋病等检查，2 d后患者仍体温不退，实验室相关检查未见明显阳性结果。6月15日：患者体温峰值39.2 ℃，较前无下降趋势。血常规：WBC 20.67×10 9/L，N%为90.1%，CRP 210.35 mg/L，PCT 1.4 μg/L，较前明显升高，综上考虑目前药物抗感染治疗无效，加用哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗。6月17日：患者锁骨下皮肤可见散在皮疹，无瘙痒疼痛，呈一过性反复出现，同时左下肢近踝关节处皮肤红肿疼痛，均与体温有关，高热时明显，同时患者每次高热时均伴有剧烈的头痛，热退时头痛、皮疹均有所改善。进食时背痛明显，不敢进食包括饮水。查头颅CT、下肢踝关节CT、下肢静脉超声均未见异常。综合患者临床表现，多种抗生素治疗无效，对照成人Still病Bruno诊断标准，考虑成人Still病可能，后继续完善血培养、痰培养、骨髓细菌培养、血宏基因组二代测序（mNGS）、骨髓mNGS等均阴性，PET/CT检查提示脾脏肿大伴糖代谢异常增高，骨髓弥漫性糖代谢增高，双侧颈部及纵隔淋巴结炎可能，左肺下叶炎症。骨髓穿刺除外血液系统疾病，淋巴结穿刺病理示小血管增生明显，淋巴滤泡模糊，免疫组化示生发中心吞噬现象消失，实验室检查铁蛋白 > 2 000 μg/L，肿瘤坏死因子α78.4 ng/L，白细胞介素（IL）-1β 87.6 ng/L，IL-2受体1 494 U/mL，IL-6 12 ng/L，IL-10 14.4 ng/L，丙氨酸氨基转移酶112 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶154 U/L，先后使用多西环素、比阿培南、左氧氟沙星，患者体温不退，应用甲泼尼龙后体温下降，考虑诊断成人Still病，起初予甲泼尼龙40 mg/次、2次/d治疗，后减量至20 mg/次、3次/d时患者体温反复，体温复升至39.3 ℃，调整甲泼尼龙80 mg/次、1次/d，联合托珠单抗注射液640 mg后，体温正常。