回顾性分析2017年10月至2019年10月南昌大学第二附属医院肝胆外科既往有肝切除手术史再次行腹腔镜下残余左半肝切除治疗左肝内胆管结石的21例患者的临床资料。所有患者均顺利完成腹腔镜手术并康复出院，无中转开腹病例，无死亡病例，手术时间（346±32）min，术中出血量（231±189）ml，术中输血2例，输血比例为9.52%，术后腹腔引流管引流时间（8.88±3.02）d，术后住院时间（9.88±2.98）d。所有患者术后4周返院行T管造影检查，均未发现结石残留，结石清除率100%。术后随访3~24个月（中位数14个月），无失访患者。所有患者生活质量良好，21例患者均无结石复发。笔者认为对于既往有肝切除手术史再次行肝切除治疗左肝内胆管结石的患者，术前进行充分评估，术野充分暴露，再加上耐心、精细、精准的组织解剖和脉管处理，腹腔镜手术是安全可行的。

目的:对上颌骨肿瘤术后的缺损进行分型，以便精准的筛选各型缺损修复的合适组织瓣。方法:回顾性分析2005年1月至2018年12月首都医科大学附属北京同仁医院经治的组织瓣一期修复重建上颌骨缺损的患者219例，其中男性136例，女性83例，年龄16~78岁。依据修复方式的选择，将上颌骨缺损分为4型，其中上颌骨下部缺损（Ⅰ型）22例，上颌骨上部缺损（Ⅱ型）44例，全上颌骨缺损（Ⅲ型）132例，扩大上颌骨缺损（Ⅳ型）21例。对皮瓣成活以及修复重建满1年的患者进行外观和功能的评价，并对恶性肿瘤患者（169例）进行生存分析。采用Kaplan-Meier法计算生存率，Log-rank法比较各组生存率差异。结果:本组219例患者共行234个皮瓣修复手术，Ⅰ型缺损修复采用腓骨瓣频率最高（4/13）。Ⅱ型缺损采用颞肌瓣（11/24，45.8%）及股前外侧皮瓣（6/24，25.0%）频率较高，Ⅲ型缺损采用颞肌瓣（71/128，55.5%）、股前外侧皮瓣（32/128，25.0%）及腓骨瓣（12/128，9.4%）频率较高，Ⅳ型缺损采用股前外侧皮瓣（8/20，40.0%）及腹直肌皮瓣（8/20，40.0%）频率较高。局部带蒂皮瓣114例，成活率95.6%（109/114）；游离皮瓣120例，成活率95.8%（115/120）。皮瓣吻合血管血栓发生率为4.3%（10/234），是组织瓣修复重建失败的主要原因。88例患者完成术后1年的生活质量随访，均恢复了正常的吞咽及语言功能，其中82例（93.2%）对外形较满意，75例（85.2%）对于视力视野较满意。恶性肿瘤患者3年及5年总体生存率为66.5%和63.6%，3年及5年的无病生存率为57.1%和46.2%。结论:根据上颌骨缺损各分型的特点选择适合的组织瓣，兼顾了功能和外形，在不影响生存率的前提下，可以提高患者术后生活质量。

随着腹腔镜器械的改进及外科腔镜下技术的提高，腹部微创手术得到快速发展，腹腔镜胃癌手术也正逐渐走向成熟。对于胃上部癌、胃体癌、皮革胃患者来说，全腹腔镜全胃切除术(TLTG)作为一种微创术式被广泛应用于临床，更小的手术创伤使患者更快的康复，明显提高了患者围手术期生活质量，已成为治疗胃癌，特别是早期可切除胃癌的主要方式之一。TLTG的技术要点和难点是如何在全腹腔镜视野下完成消化道重建，全腔镜下食管空肠吻合是TLTG消化道重建的难点，因此探讨TLTG消化道重建方式成为临床工作者的研究重点。本文就TLTG消化道常见术式作一综述，以期更好地为临床术式选择提供参考。

目的:在全直肠系膜切除术（TME）中，由于骨盆空间狭窄或直肠系膜肥厚等因素的存在，常导致术野暴露困难，明显增加手术操作难度。本研究旨在分析直肠磁共振成像（MRI）骨盆测量对TME中困难骨盆的预测价值，并探讨术中困难骨盆的影响因素。方法:本研究采用回顾性观察性研究方法。病例纳入标准：（1）肿瘤距肛缘15 cm以内；（2）术后病理检查证实为直肠癌；（3）具有完整的术前MRI资料；（4）肿瘤浸润深度为T1~4a；（5）术中进行了困难骨盆评估。排除接受TME以外的其他任何保肛或非保肛手术的患者。回顾性收集2019年3月至2021年11月期间，在北京协和医院基本外科结直肠专业组接受TME的88例直肠癌患者的临床资料。困难骨盆分级简易评估量表：Ⅰ级为手术操作不困难；Ⅱ级为影响手术操作，但不影响完整TME标本质量；Ⅲ级为影响手术操作和标本质量（为接近完整TME）；Ⅳ级为严重影响手术操作和标本质量（为非完整TME）；Ⅰ~Ⅱ级认为非困难，Ⅲ或Ⅳ级认为手术困难。骨盆参数包括：骨盆入口前后径、中骨盆前后径、骨盆出口前后径、耻骨联合高度、骶尾间径、骶尾弧弓高、耻骨联合到盆底肌的距离、前骨盆深度、坐骨棘间径、坐骨结节间径等10项指标。通过单因素和多因素logistic回归分析困难骨盆相关的危险因素，并建立预测术中困难骨盆的列线图模型。结果:88例患者中，男性51例，女性37例，中位年龄64（56~70）岁，共有64例（72.7%）患者接受了新辅助治疗，其中困难骨盆组患者30例（34.1%），非困难骨盆组58例（65.9%）。解剖学特征中位数：骨盆入口前后径为12.0 cm；中骨盆前后径11.0 cm；骨盆出口前后径8.6 cm；耻骨联合高度4.9 cm；骶尾间径12.6 cm；骶尾弧弓高度3.7 cm；耻骨结节到盆底肌距离3.0 cm；前骨盆深度13.3 cm；坐骨棘间径10.2 cm；坐骨结节间径12.2 cm。多因素分析结果显示，新辅助治疗（OR=4.97，95%CI：1.25~19.71， P=0.023）、肿瘤距肛缘距离越大（OR=1.31，95%CI：1.02~1.67， P=0.035）和耻骨联合高度越高（OR=3.36，95%CI：1.56~7.25， P=0.002）是困难骨盆的独立危险因素。纳入以上因素构建的困难骨盆预测模型，模型曲线下面积为0.795（95%CI：0.696~0.895）。 结论:基于直肠MRI骨盆测量的困难骨盆评估量表适用于TME手术，且接受新辅助治疗、肿瘤距离肛缘距离越大以及耻骨联合高度越高者，困难骨盆的概率越高，需更谨慎地规划直肠癌手术入路。

目的:分析精索静脉曲张(VC)术后复发的病因，探讨经外环口以下途径显微镜下精索静脉结扎术(MV)治疗复发VC的疗效。方法:回顾性分析2015年4月至2019年4月青岛大学附属医院收治的16例VC术后复发患者的病例资料。中位年龄27(18～36)岁。5例既往曾行精索内静脉高位结扎术，11例曾行腹腔镜精索静脉结扎术；16例于术后1～3年复诊时诊断为VC复发。复诊病因包括婚后未育10例、阴囊疼痛12例，其中婚后未育合并阴囊疼痛者6例。本组16例复发后，术前评估VC临床分级Ⅲ级13例(左侧8例，双侧5例)，Ⅱ级3例(均为左侧)。疼痛视觉模拟评分(VAS)中位值为2.5(0～4)分。彩色多普勒血流显像(CDFI)分度：Ⅲ度12例(左侧7例，双侧5例)，Ⅱ度4例(均为左侧)。12例临床分级和CDFI分度均为Ⅲ级(度)者的左肾血管CDFI检查提示合并胡桃夹现象(NCP)。术前血清睾酮(16.2±4.9)nmol/ml，精子浓度(11.8±3.9)×10 6/ml，前向运动精子比例(PR)(24.4±4.2)%。本组16例均行经外环口以下途径的MV手术。全麻，患者取平卧位。术中取腹股沟管外环口以下斜切口，分离显露精索，其下方插入纱布条并垫高。使用手术显微镜放大术野4～6倍，彻底结扎并切断扩张迂曲的精索外和精索内静脉所有分支，注意保护精索内动脉和淋巴管。术中11例仅行左侧MV手术，5例行双侧MV手术，所有患者术中均探及明显扩张迂曲的精索外及精索内静脉，通过MV手术可以清晰解剖并充分保护精索内动脉及淋巴管。术中每例平均结扎左侧精索外静脉(2.1±0.6)支、精索内静脉(10.1±1.1)支，解剖出左侧精索内动脉(1.3±0.5)支、淋巴管(3.0±1.0)支，结扎右侧精索外静脉(1.4±0.5)支、精索内静脉(6.6±0.5)支，解剖出右侧精索内动脉(1.4±0.5)支、淋巴管(2.6±0.5)支。记录患者术后6个月的VAS、阴囊触诊情况、CDFI、精液分析、血清睾酮等指标，并与术前比较。 结果:本组16例21侧MV手术均顺利完成。术后6个月复查，所有患者查体阴囊无明显迂曲血管团，Valsalva试验呈阴性。VAS中位值为0(0～2)分，较术前显著降低( Z＝-2.994， P<0.05)。精子浓度(16.2±4.6)×10 6/ml，PR(34.5±4.1)%，均较术前明显改善( P<0.05)；血清睾酮水平(16.6±4.4)nmol/ml，较术前无显著变化( P>0.05)。复查CDFI提示精索内静脉无明显反流。16例术后随访期内均未发生睾丸萎缩、鞘膜积液等并发症。术后随访1～3年，10例因婚后未育就诊者中5例术后随访期内完成生育。 结论:VC术后复发与静脉漏扎有关，特别是对于Ⅲ级VC或合并NCP的VC患者，采用内环口以上的传统高位结扎术或腹腔镜手术极可能漏扎较细的精索内静脉和外环口以下水平的精索外静脉。经外环口以下途径的MV手术，通过彻底结扎精索内和精索外静脉，同时保护精索内动脉和淋巴管，不仅可有效避免VC术后复发及并发症，而且可以缓解阴囊坠痛症状和改善精液质量。

胰腺癌曾被认为是腹腔镜胰十二指肠切除术的禁忌证，但大量研究结果表明，腹腔镜胰十二指肠切除术在大型胰腺外科中心由度过学习曲线的外科医师开展，是安全可行的。腹腔镜胰十二指肠切除术可提供高分辨率的术中探查视野和独特的操作视角，有助于减少术中和术后并发症，更彻底地清扫淋巴结并减少肿瘤的术中转移，进而推进术后辅助治疗的开展，最终改善患者的生活质量。由于学习曲线漫长，患者生存结局不确定，腹腔镜胰十二指肠切除术在胰腺癌患者中的应用仍然存在争议。本文总结了现有的文献报道和作者团队的经验，探讨腹腔镜胰十二指肠切除术应用于胰腺癌治疗的价值和争议，并就提升我国腹腔镜胰十二指肠切除术的开展水平提出建议。

放射性肠损伤是指放射治疗盆腔、腹腔或腹膜后肿瘤所引起的肠道并发症，可累及小肠、结肠和直肠。尽管放疗技术的进步使放疗对靶区外组织的损伤大大减少，但90%接受放疗患者会出现腹泻、腹痛、便血等急性症状，50%的患者因消化道症状影响生活质量，20%~40%患者的症状为中到重度。依据病理学分期、特征和临床表现，放射性肠损伤可分为急性和慢性放射性肠损伤，一般以3~6个月为界。放射性肠损伤的主要预防措施为减少照射剂量和缩小照射野。急性放射性肠损伤主要表现为黏膜炎性反应，多为自限性病程，其治疗以对症治疗和营养治疗为主。慢性放射性损伤由于肠管慢性缺血和纤维化具有不可逆性，所以外科手术切除病变肠管是最理想的治疗措施。慢性放射性损伤的手术适应证为3、4级的肠损伤，包括梗阻、出血、肠坏死、穿孔和瘘；目前的手术方式为确定性肠切除加一期或二期消化道重建手术。放疗结束后实施确定性手术的最佳时机尚有争议，根据笔者团队经验，在放疗结束1年后可能是比较理想的手术时机。对于急诊手术、合并重度营养不良、腹腔感染、肠管广泛放射性损伤以及腹腔粘连无法分离的患者，先行造口或腹腔引流，待患者恢复肠内营养，炎性反应消退后，再考虑确定性手术。术前预置输尿管导管，通过影像学评估结直肠位置和髂血管损伤程度，以及术前营养支持治疗可有效降低系统并发症的发生风险。

目的:探讨Rezūm热蒸汽消融系统治疗良性前列腺增生(BPH)的有效性和安全性。方法:回顾性分析2020年12月至2021年1月在海南博鳌一龄生命养护中心收治的22例BPH患者的临床资料。年龄(61.0±5.9)岁。前列腺体积(43.7±8.4)ml。国际前列腺症状评分(IPSS)(19.3±3.7)分，生活质量(QOL)评分(4.2±0.8)分。最大尿流率(Q max)(11.9±3.4)ml/s，残余尿量(PVR)(14.0±19.0)ml。19例有性生活者，术前国际勃起功能指数问卷表-5(IIEF-5)(17.0±5.5)分；男性性健康问卷-射精功能障碍评分(MSHQ-EjD)中射精功能评分(10.0±3.2)分，射精满意度评分(1.5±1.0)分。22例均采用Rezūm热蒸汽消融系统行经尿道前列腺热蒸汽消融术。Rezūm系统由可重复使用的热蒸汽治疗设备和一次性前列腺热蒸汽治疗器械组成。热蒸汽治疗设备利用射频能量将无菌蒸馏水加热，产生103℃高温水蒸汽，在9 s的时间里将每个治疗区域内的组织温度提高约70℃，导致细胞死亡，从而使前列腺组织体积缩小。一次性前列腺热蒸汽治疗器械可置入膀胱镜，头端有可伸缩针尖，针尖伸出长度10.25 mm，针尖上均匀分布12个孔，呈3列，每列4个孔，每列间距为120°，可实现热蒸汽沿圆周均匀扩散。静脉全麻，患者取截石位，采用置入膀胱镜的一次性前列腺热蒸汽治疗器械检查前列腺尿道、膀胱，评估前列腺两侧叶和中叶。治疗器械每个视野下的组织间长度为0.5 cm，计算从膀胱颈部至精阜距离。于左侧叶膀胱颈部3点处外撤2个视野，注射第1针。释放热蒸汽时，针尖与前列腺尿道黏膜垂直，每针穿刺均向前列腺组织注入0.42 ml无菌蒸馏水形成的热蒸汽。热蒸汽喷射持续9 s，等待2~3 s后撤回针尖。每隔2个视野穿刺1针，依次注射至精阜近端尿道。同样方法治疗右侧叶。对于中叶增生明显者，于膀胱颈部外撤2个视野，并斜45°进针，根据中叶增生情况间隔2个视野注射第2针。观察各穿刺点无明显出血，退出器械，留置F16/F18硅胶导尿管。记录手术时间和术后保留尿管时间。比较手术前后患者的前列腺体积、IPSS、Q max、PVR、QOL、IIEF-5、MSHQ-EjD变化情况。以IPSS降低≥5.5分定义为治疗有效。记录术中和术后手术相关的不良事件。 结果:本组22例手术均顺利完成。Rezūm系统操作时间(3.9±1.6)min。术后留置尿管时间(4.8±1.1)d。22例术后随访12~22周，IPSS为(4.4±3.3)分，较术前降低(14.9±4.4)分，差异有统计学意义( P<0.01)；前列腺体积(37.7±8.4)ml，Q max(25.5±9.6)ml/s，PVR(6.2±8.1)ml，QOL(1.6±0.9)分，与术前比较差异均有统计学意义( P<0.05)；19例有性生活患者的IIEF-5(20.4±3.2)分，MSHQ-EjD的射精功能评分(13.1±3.1)分，与术前比较差异有统计学意义( P<0.05)；MSHQ-EjD的射精满意度评分(1.1±0.5)分，与术前比较差异无统计学意义( P>0.05)。22例术后均无BPH的外科再治疗情况。本组22例术中未发生尿道损伤、直肠或膀胱穿孔，术后未发生直肠瘘、膀胱颈口挛缩等严重并发症，无死亡病例。术后发生尿道不适19例次、尿道疼痛8例次、血尿15例次、睡眠质量差2例次，便秘1例次，术后7~10 d恢复；术后4~5周发生勃起功能障碍、逆行射精各1例次，后未再出现；术后21周和25周分别发生前列腺炎、前列腺中叶结节样增生各1例次，未予治疗。 结论:真实世界中采用Rezūm热蒸汽消融系统治疗BPH的短期整体效果满意，该方法具有良好的有效性和安全性。

本期无重点号。《术中面神经监测专家共识》由国内耳鼻咽喉头颈外科、神经外科、麻醉科、神经科等领域专家共同撰写，希望合理地应用于临床工作，以提高手术效率、降低神经损伤风险、改善患者预后，同时提出术者在术中不能过度依赖监测设备，应结合影像资料、解剖学定位、显微镜下所见进行综合判断和决策。《原发灶不明的颈部转移性鳞状细胞癌诊治专家共识（2024）》从流行病学、症状、诊断、分期、治疗、预后及随访等方面来提供该疾病的管理建议。《成人阻塞性睡眠呼吸暂停诊断和外科治疗指南（2024）计划书》主要介绍该指南制订的背景、意义、目的、人员组成，目标人群、干预措施、对比措施和结局指标问题的确定，证据的获取及评价，以及推荐意见的形成等指南制订过程和具体方法。旨在为科学和循证制订该指南提供纲领性及指导性的实施方案。论著《中国术中面神经监测抽样调查》于2022年10月至2023年2月采用网络问卷形式开展抽样调查，417名来自31个省市自治区213家机构的医务人员参与问卷统计，数据显示国内尚有多数医疗机构未开展术中面神经监测，且医务人员对其认识差异较大，该研究认为有必要形成相应的行业规范或者共识以促进其更好地开展和应用。论著《下咽癌内镜手术中预处理喉上动脉的可行性及疗效观察》首先通过标本解剖，定位内镜视野下喉上动脉的入喉点约在甲状软骨上缘水平，于梨状窝外侧壁的后1/3处入喉。同时对29例T1-T2期行经口内镜手术的梨状窝癌患者行随机对照研究，结果显示经口内镜手术中主动解剖暴露喉上动脉是可行的，提前处理凝闭喉上动脉可以减少术中出血。论著《头颈部非脑膜旁区横纹肌肉瘤70例回顾性研究》总结该中心2012年9月至2022年9月收治的70例头颈部非脑膜旁区横纹肌肉瘤（HNnPM RMS）患儿的临床数据，其中2016年6月后基于中国儿童及青少年横纹肌肉瘤诊疗建议（CCCG-RMS-2016）的5年总生存率达79.6%，认为HNnPM RMS在多学科联合规范化治疗的基础上，可以实现较好的预后，综合治疗中局部控制是治疗的关键。论著《儿童腺样体肥大伴咽喉反流的临床特征分析》通过总结190例腺样体肥大患儿的临床资料，发现腺样体肥大患儿中咽喉反流发生比例较高，且其电子喉镜检查方面存在特异性表现，当出现喉部红斑伴水肿、后连合黏膜增生、声带水肿时需要警惕咽喉反流。经验与教训《人喉-气管同种异体移植围手术期经验介绍》从患者病例介绍、术前评估与准备、手术过程、术后管理4个主要方面回顾1例人喉-气管同种异体移植术。继续教育园地《局部晚期头颈部鳞状细胞癌新辅助免疫治疗的研究进展》对于新辅助免疫治疗在局部晚期头颈部鳞癌患者的研究进展进行系统综述，同时期待未来开展高质量的基础及临床研究，选择合适的患者人群，不断优化免疫联合治疗方案，实现精准个体化治疗。

全直肠系膜切除的理念为直肠癌的根治手术提供了可以遵循的质量控制标准，但是尚有部分解剖学问题存在争议。腹腔镜直肠癌根治术虽然具有更好的手术视野、更佳的神经功能保护、更大的操作空间，但若术者对解剖结构或解剖变异认知不足，可能会出现术中不可控制的出血、术后排尿排粪功能障碍等副损伤。笔者通过对国内外研究的分析总结，并结合临床经验，针对直肠癌根治术涉及的几个解剖争议问题，包括肠系膜下血管解剖及变异、肠系膜下动脉离断平面的争议、第253组淋巴结清扫的争议、直肠中动脉的解剖学变异及直肠癌侧方淋巴结清扫的解剖学争议等进行阐述，旨在为临床外科医师提供一个更好的认知过程。