胃癌是常见恶性肿瘤。近年来，逐渐增多的研究者发起的临床研究为胃癌临床实践提供了宝贵的证据。本文从局部进展期胃癌的围手术期治疗入手，分别就新辅助治疗方案优化、新辅助联合治疗模式的探索、新型辅助化疗方案的研究以及放化疗在辅助治疗中地位的变化进行了综述。同时，对于晚期胃癌的治疗，综述了一线化疗方案优化进展，并对近年来新兴的免疫治疗和靶向治疗研究的曲折与进展进行总结。胃癌作为异质性极强的肿瘤，未来的研究如想取得更大的成功，靶向治疗和免疫治疗为代表的精准治疗如想有所突破，基因检测指导下的精确分子分型必定是今后的发展方向。

目的:评估基于静脉期增强CT影像组学特征的机器学习模型术前预测局部进展期胃癌脉管侵犯（VI）的价值。方法:回顾性分析2011年7月至2020年12月郑州大学第一附属医院经病理证实的296例局部进展期胃癌患者，VI阳性213例、阴性83例，采用分层抽样方法按7∶3的比例将数据分为训练集（207例）和测试集（89例）。记录患者临床特征，采用多因素logistic回归筛选胃癌VI的独立危险因素。利用Pyradiomics软件提取肿瘤静脉期CT影像组学特征，采用最小绝对收缩和选择算法（LASSO）进行特征筛选，得到最优特征子集，建立影像组学标签。使用极端梯度提升（XGBoost）、逻辑回归（logistic）、朴素贝叶斯（GNB）和支持向量机（SVM）4种机器学习算法，对影像组学标签和筛选出的临床独立危险因素构建预测模型。采用受试者操作特征曲线评估模型预测胃癌VI的效能。结果:分化程度（OR=13.651，95%CI 7.265~25.650， P=0.003）、Lauren分型（OR=1.349，95%CI 1.011~1.799， P=0.042）和CA199（OR=1.796，95%CI 1.406~2.186， P=0.044）是预测局部进展期胃癌VI的独立危险因素。基于静脉期增强CT图像提取了864个影像组学特征，经LASSO筛选出18个最优特征构建组学标签。训练集中，XGBoost、logistic、GNB和SVM模型预测胃癌VI的曲线下面积（AUC）分别为0.914（95%CI 0.875~0.953）、0.897（95%CI 0.853~0.940）、0.880（95%CI 0.832~0.928）和0.814（95%CI 0.755~0.873），测试集中分别是0.870（95%CI 0.769~0.971）、0.877（95%CI 0.788~0.964）、0.859（95%CI 0.755~0.961）和0.773（95%CI 0.647~0.898）。logistic模型在测试集中AUC最大且稳定性高。 结论:基于静脉期增强CT影像组学特征的机器学习模型术前预测局部进展期胃癌VI均具有较高的效能，其中logistic模型的诊断效能最佳。

腹腔镜胃癌切除术已被广泛应用于胃癌外科治疗领域，腹腔镜胃癌手术指征也在不断扩展。基于CLASS-01的研究结果，腹腔镜远端胃癌根治术已作为局部进展期胃癌的标准推荐手术方式之一。随着胃上部癌和食管胃结合部腺癌的发病率不断增加，近端胃切除术和全胃切除术的比例逐渐上升。但是，由于肿瘤复发风险高和术后严重胃酸反流症状，近端胃切除术的手术指征越来越严格。考虑到腹腔镜的微创优势，对于符合手术指征的患者，腹腔镜近端胃切除术仍不失为一种可选择的手术方式。众所周知，淋巴结清扫是标准胃癌根治术的关键步骤，根据日本胃癌协会(JGCA)胃癌治疗指南，近端胃癌根治术的标准手术方式为近端胃切除术联合D 1(第1、2、3a、4sa、4sb、7组淋巴结)或D 1＋(D 1淋巴结＋第8a、9、11p组淋巴结)淋巴结清扫。笔者就近端胃癌根治术淋巴结清扫范围进行阐述，并对腹腔镜近端胃癌淋巴结清扫技术标准进行解读。

目的:评价预防性腹腔热灌注化疗(HIPEC)治疗老年胃癌患者的短期疗效。方法:纳入2017年1月至2022年9月于北京医院行根治性手术联合术后HIPEC治疗的局部进展期胃癌患者。以65岁为节点，将患者分为年轻组(45例)和老年组(32例)。通过对比两组患者的临床病理资料、术后恢复情况、并发症发生情况及实验室检查，评价HIPEC预防性应用于老年胃癌患者的安全性。结果:与年轻组相比，老年组患者具有更高的慢性疾病合并率和美国麻醉医师协会(ASA)分级。老年组患者接受HIPEC治疗的次数较年轻组患者减少，年轻组患者接受1次、2次及3次HIPEC治疗的比例分别为8.9%、57.8%及33.3%，老年组分别为28.1%、59.4%、12.5%( P＝0.030)。两组患者肿瘤分期、类型、部位、分化程度等病理特征差异无统计学意义。两组患者接受腹腔镜手术比例、手术切除范围、手术联合脏器切除、手术时间、术中出血量差异无统计学意义。年轻组和老年组患者术后并发症发生率分别为20.0%和21.9%，差异无统计学意义( P＝0.100)。两组患者术后住院时间分别为(14.0±8.3)d和(15.5±9.9)d( P＝0.480)。 结论:与年轻胃癌患者比较，老年胃癌患者根治性手术联合HIPEC治疗不增加术后并发症发生率和术后恢复时间。从术后恢复情况及实验室检查证实HIPEC应用于老年胃癌患者是安全可行的。

胃癌是危害我国肿瘤患者的排在前5位的肿瘤，肿瘤转移严重影响肿瘤患者的预后，胃癌的胃周淋巴结转移是胃癌最主要转移途径，“第5转移”等理念的提出，使胃外科医生对胃系膜的重要性有了充分的认识。规范化D2淋巴结清扫术是局部进展期胃癌最有效的治疗措施，是可手术胃癌患者能否治愈的重要措施。本文就精准医学时代下的胃癌D2淋巴结清扫术中有关全胃系膜切除中规范化解剖、术式及注意事项等结合自己的临床经验提出了见解，以供胃肠外科医生同道提供参考。

胃癌是我国常见的恶性肿瘤之一。胃癌患者中，局部进展期胃癌占比高。对于此类患者，单纯施行手术治疗疗效较差，并且术后复发风险较高。随着治疗模式的不断发展，出现了各类临床试验和新的治疗理念，局部进展期胃癌的治疗模式也由单一化疗逐渐转变为多种疗法联合等新型治疗模式，以改善患者疗效并延长其生存时间。笔者深入阐述局部进展期胃癌围手术期新辅助化疗和转化治疗现状及进展。

随着对胃癌认识不断深入和新技术发展，多种针对不同阶段胃癌的综合治疗模式逐渐被广泛认可。以内镜下黏膜剥离术为主的内镜技术是胃癌诊断重要手段，也是早期胃癌不可或缺的治疗手段。手术治疗是局部进展期胃癌的首选治疗方式，主要包括全胃切除术、远端胃切除术、保留幽门胃切除术、近端胃切除术等，并需要针对区域淋巴结进行淋巴结清扫术。新辅助化疗、辅助化疗以及腹腔热灌注化疗等方式对于术前、术后的辅助治疗具有重要作用，而放疗在胃癌治疗中的作用需要进一步观察。近年来，包括针对人表皮生长因子受体-2阳性的曲妥珠单克隆抗体和程序性死亡受体-1抑制剂等胃癌靶向治疗和免疫治疗均取得重要进展，然而其要成为胃癌一线治疗方案还需要进一步证明。笔者相信：随着更多胃癌研究结果的不断涌现，胃癌综合治疗方式必将更加丰富，使胃癌治疗更加个体化和精确化，最终让更多患者获益。

目的:分析局部进展期胃癌新辅助治疗病理学完全缓解（pCR）的预测因素及预后情况。方法:采用回顾性队列研究方法。收集2018年1月至2023年10月复旦大学附属肿瘤医院等全国12家医学中心收治的662例局部进展期胃癌行新辅助治疗患者的临床病理资料；男493例，女169例；年龄为63（24~82）岁；新辅助治疗pCR和非pCR患者各331例。观察指标：（1）新辅助治疗pCR和非pCR患者临床特征情况。（2）新辅助治疗pCR的预测因素分析。（3）新辅助治疗预后情况。（4）新辅助治疗预后的影响因素分析。偏态分布的计量资料以 M（范围）表示，组间比较采用非参数秩和检验。计数资料以绝对数或百分比表示，组间比较采用 χ2检验。采用Logistic回归模型进行pCR预测因素分析。采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线并计算生存率，Log-Rank检验进行生存分析。采用COX比例风险回归模型进行单因素和多因素分析。 结果:（1）新辅助治疗pCR和非pCR患者临床特征情况。pCR和非pCR患者血清肿瘤学指标、肿瘤长径、印戒细胞癌、手术方式、新辅助治疗模式、术后N分期比较，差异均有统计学意义（ P<0.05）。（2）新辅助治疗pCR的预测因素分析。Logistic回归分析结果显示：血清肿瘤学指标、印戒细胞癌、新辅助治疗模式是局部进展期胃癌行新辅助治疗pCR的独立预测因素（优势比=0.479，0.290，1.451，95%可信区间为0.333~0.691，0.146~0.576，1.199~1.756， P<0.05）。（3）新辅助治疗预后情况。662例患者均获得随访，随访时间为21.0（0.7~109.0）个月。pCR和非pCR患者总生存率分别为88.2%和69.8%，两者比较，差异有统计学意义（风险比=0.351，95%可信区间为0.228~0.431， P<0.05）；无病生存率分别为87.3%和61.9%，两者比较，差异有统计学意义（风险比=0.285，95%可信区间为0.226~0.416， P<0.05）。进一步分析，术后淋巴结转移阴性患者中，pCR和非pCR患者总生存率分别为90.4%和69.8%，两者比较，差异有统计学意义（风险比=0.292，95%可信区间为0.237~0.475， P<0.05）；无病生存率分别为87.7%和58.3%，两者比较，差异有统计学意义（风险比=0.279，95%可信区间为0.232~0.431， P<0.05）。术后淋巴结转移阳性患者中，pCR和非pCR患者总生存率分别为74.4%和69.8%，两者比较，差异无统计学意义（风险比=0.671，95%可信区间为0.404~1.231， P>0.05）；无病生存率分别为71.8%和61.9%，两者比较，差异无统计学意义（风险比=0.628，95%可信区间为0.403~1.122， P>0.05）。新辅助治疗pCR患者中，术后行辅助治疗和未行辅助治疗患者总生存率分别为87.8%和89.7%，两者比较，差异无统计学意义（风险比=0.710，95%可信区间为0.268~1.693， P>0.05）；无病生存率分别为85.9%和88.2%，两者比较，差异无统计学意义（风险比=0.919，95%可信区间为0.417~2.010， P>0.05）。（4）新辅助治疗预后的影响因素分析。多因素分析结果显示：肿瘤长径、术后N分期、pCR状态是局部进展期胃癌行新辅助治疗后总生存时间的独立影响因素（风险比=1.476，2.691，0.621，95%可信区间为1.042~2.092，1.730~3.965，0.406~0.948， P<0.05）。血清肿瘤学指标、肿瘤长径、新辅助治疗模式、术后N分期、pCR状态是局部进展期胃癌行新辅助治疗后无病生存时间的独立影响因素（风险比=1.477，1.474，0.780，2.182，0.472，95%可信区间为1.080~2.020，1.069~2.030，0.635~0.958，1.509~3.154，0.316~0.704， P<0.05）。 结论:血清肿瘤学指标、印戒细胞癌、新辅助治疗模式是局部进展期胃癌行新辅助治疗pCR的独立预测因素。局部进展期胃癌行新辅助治疗pCR患者预后较非pCR患者更好，其中术后淋巴结转移阴性患者中，pCR患者预后更好，术后淋巴结转移阳性患者中，pCR和非pCR患者预后相当；术后行辅助治疗未能改善新辅助治疗pCR患者预后。pCR状态是局部进展期胃癌行新辅助治疗后总生存时间和无病生存时间的独立影响因素。

目的:探讨血清微小RNA（miR）-15a-5p与局部进展期胃癌（LAGC）患者预后和新辅助化疗（NAC）反应的相关性。方法:回顾性分析中国人民解放军东部战区空军医院2016年5月至2020年4月122例接受NAC后行手术治疗的LAGC患者的临床资料。记录患者的一般临床资料和实验室检查结果。采用实时荧光定量聚合酶链反应法检测血清miR-15a-5p表达水平，分析miR-15a-5p表达与LAGC患者不同临床特征的关系。采用Becker肿瘤退缩分级标准评估病理学反应，其中1a级、1b级和2级患者为敏感组，3级患者为抵抗组。结果:根据血清miR-15a-5p中位数1.038将LAGC患者分为高表达（>1.038）和低表达（≤1.038），各61例。血清miR-15a-5p表达水平与喜食辛辣食物、超声内镜（EUS）-T分期和EUS-N分期有关（ P<0.01或<0.05）。根据病理学反应评估结果，抵抗组47例，敏感组74例。抵抗组血清miR-15a-5p明显高于敏感组[1.69（1.39，1.97）比0.99（0.96，1.02）]，差异有统计学意义（ Z =-8.55， P<0.01）。受试者工作特征曲线分析结果显示，血清miR-15a-5p预测NAC反应的曲线下面积为0.959（95% CI 0.929~0.990），最佳截断值为1.049，灵敏度为100.0%，特异度为85.1%。多因素Logistic回归分析结果显示，miR-15a-5p是影响LAGC患者NAC反应的独立危险因素（ HR = 1 880.840，95% CI 123.510~28 641.846， P<0.01）。Kaplan-Meier生存曲线分析结果显示，miR-15a-5p高表达患者中位总生存时间和中位无进展生存时间明显短于miR-15a-5p低表达患者（19个月比62个月和12个月比51个月），差异有统计学意义（log-rank χ2 = 41.99和61.97， P<0.01）；miR-15a-5p高表达患者10年总生存率和10年无进展生存率明显低于miR-15a-5p低表达患者（4.9%比52.5%和24.6%比85.2%），差异有统计学意义（log-rank χ2 = 33.70和45.32， P<0.01）。多因素Cox回归分析结果显示，R 0切除和miR-15a-5p是影响LAGC患者总生存时间和无进展生存时间的独立危险因素（总生存时间： HR = 1.945和3.487，95% CI 1.033~3.660和2.112~5.759， P<0.05或<0.01；无进展生存时间： HR = 2.427和6.335，95% CI 1.069~5.510和3.341~12.013， P<0.05或<0.01）。 结论:血清miR-15a-5p水平升高与LAGC患者NAC反应和预后不良有关，可作为LAGC预后和NAC反应预测的可靠生物标志物。

目的:探究SOX化疗联合PD-1抑制剂新辅助治疗局部进展期胃癌后行腹腔镜下胃癌根治手术的应用效果与安全性。方法:前瞻性入组2020年10月至2021年4月间华中科技大学同济医学院附属协和医院收治的30例局部进展期胃癌患者的临床病理资料。病例纳入标准：（1）充分了解本研究后并自愿签署知情同意书；（2）年龄18~75岁；（3）肿瘤临床分期为cT3~4N+M0期；（4）体力状况美国东部肿瘤协作组（ECOG）评分为0~1分；（5）预计生存期≥6个月，具有进行以治愈为目的的R 0切除术的可能；（6）入组前7 d内患者有充足器官和骨髓功能；（7）完成胃癌D 2根治术。排除标准：（1）抗PD-1或PD-L1抗体治疗、化疗史；（2）治疗前14 d内使用皮质类固醇或其他免疫抑制剂治疗；（3）自身免疫性疾病或间质性肺病活动期；（4）其他恶性肿瘤病史；（5）治疗前28 d内有外科手术史；（6）对本研究药物成分过敏。采用门诊和电话方式进行随访，术前SOX化疗联合PD-1抑制剂免疫治疗期间每3周随访1次，了解患者不良反应发生情况；手术治疗1个月后随访1次，了解患者不良反应与生存情况。本研究观察指标：（1）入组患者情况；（2）术前治疗情况及评估与手术完成情况；（3）术后情况及病理结果。评价标准：（1）手术标本按第8版美国癌症联合委员会（AJCC）TNM分期系统进行分期；（2）肿瘤退缩分级（TRG）参考AJCC标准评估；（3）治疗相关不良反应根据常见不良反应评价标准5.0版进行评估；（4）治疗前后CT采用RECIST V1.1标准评估肿瘤反应；（5）术后采用Clavien-Dindo并发症分级系统进行并发症评估。 结果:筛选出符合条件的患者30例，其中男25例，女5例；中位年龄60.5（35.0~74.0）岁；初诊肿瘤位置位于食管胃结合部12例、胃上部8例、胃中部7例、胃下部3例；治疗前30例患者临床分期均为Ⅲ期。30例患者新辅助化疗联合免疫治疗过程中，21例患者出现不良反应，其中4例 CTCAE 3~4级不良反应，主要表现为骨髓抑制及胸主动脉血栓形成。所有不良反应经过积极对症处理后均减轻或者消失。30例患者接受腹腔镜胃癌根治术，其完成新辅助治疗至手术中位时间为28（23~49）d，其中10例全腔镜下胃癌根治术，20例腹腔镜辅助胃癌根治术，合并脾脏切除1例，合并胆囊切除1例。手术时间（239.9±67.0）min，术中中位出血量为84（10~400）ml，中位手术切口长度7（3~12）cm。术后病理证实30例均完成R 0切除。肿瘤低分化18例，中分化12例，神经浸润11例，脉管浸润6例，清扫淋巴结30（17~58）枚，30例患者完成手术后首次肛门排气时间、术后首次排便时间、术后流质饮食时间、术后住院时间分别为3（2~6）d、3（2~13）d、5（3~12）d、10（7~27）d。23例患者发生术后并发症，Clavien-Dindo分级Ⅲa级以上并发症7例，6例患者经治疗后均好转顺利出院，1例患者因粒细胞缺乏、贫血、双肺感染和呼吸窘迫综合征，经抢救无效术后27 d死亡。余29例患者出院30 d内未出现手术相关并发症及死亡。30例患者TRG 0、1、2、3级分别为8、9、4、9例，术后病理分期0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ分别为8、7、8、7例，8例患者获得病理完全缓解。 结论:新辅助化疗联合免疫治疗后腹腔镜下胃癌根治术可达到根治性切除目的，但新辅助化疗联合免疫治疗后化疗相关不良反应值得关注，早期发现并及时治疗相关并发症十分重要。