美国超声心动图学会关于新生儿重症监护室目标性超声心动图和床旁心脏超声的指南和建议由美国超声心动图学会组织专门的工作组完成，工作组成员主要包括新生儿血流动力学、儿科心脏病学、儿科心脏超声学和新生儿床旁心脏超声（cardiac point-of-care ultrasound，cPOCUS）的专家。主要内容包括：（1）实施新生儿目标性超声心动图（targeted neonatal echocardiography，TNE）和cPOCUS检查的目的和理论基础；（2）TNE和cPOCUS评估的内容；（3）实施TNE的指征和（或）临床适应证；（4）对实施TNE和cPOCUS人员的能力培训和评估要求；（5）质控要素。本文对该指南和建议的内容进行摘译。

32岁男性患者，反复发作心悸5天，加重1天。入院后急查心电图示心房颤动伴快速心室率反应。床旁超声心动图示右心房扩大并右心房内占位性病变。胸腹部CT平扫示右心房占位。心脏增强CT检查示右心房内占位，心包少许积液。2021年9月行右心房肿物切除+左心房重建+房间隔重建+右心房重建+上腔静脉重建+左心耳结扎+心脏表面临时心脏起搏器安置术。术中发现右心房巨大肿物为冠状动脉夹层形成的巨大血凝块，右心房壁受压菲薄，单纯心房肿物剥除极易导致术后心脏破裂，故将肿物与致密粘连的右心房壁大部分予以切除，保留窦房结处及部分心房组织，用牛心包重建右心房、房间隔、左心房壁及上腔静脉，安装临时起搏器。患者术后入ICU观察1天后转入普通病房，顺利出院。以房颤作为首发症状并表现为右心房肿物的冠状动脉夹层极为罕见，应引起重视。

确定哪些患者有容量反应性是重症监护病房中常被问到的问题之一，特别是在休克患者中。评估容量状态及容量反应性可帮助临床医护人员准确把握患者心脏前负荷功能，指导合理的容量管理，有助于改善患者的预后。为此，学者们提出了许多无创和有创的方法来评估容量反应性。下腔静脉超声因其简单、无创及可重复性好，目前已被广泛应用于指导重症患者的容量管理。本文就下腔静脉超声在重症患者容量管理中的临床应用进行综述，以期为重症患者的循环管理提供参考。

患者男性，35岁，主因"上腹部疼痛伴恶心呕吐4h"于2022-11-12 08:36至湖州市中心医院急诊科就诊。患者于4 h出现上腹部持续性剧烈绞痛症状，并伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃液，有肛门停止排气排便。体格检查：血压190/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率159次/min，指氧饱和度98%，呼吸23次/min，肺部听诊呼吸音粗，啰音听诊不明显，心脏各瓣膜区杂音未及，腹部无压痛反跳痛。急诊内科医生开具血常规、超敏C反应蛋白、电解质、肝功能、肾功能、淀粉酶、凝血功能、D二聚体、肌钙蛋白I、肌红蛋白、肝胆胰腺B超检查。遗憾的是该患者未遵照医生的建议完善上述检查，并且未将上述情况告知医生，强烈要求医生予药物治疗改善腹痛、呕吐症状。所以医生开具了药物"甲氧氯普胺10 mg肌肉注射即用，间苯三酚注射液80 mg加入5%葡萄糖注射液250 mL静滴即用"。11:13患者家属再次来到急诊内科诊室并告知医生患者腹痛症状未缓解。医生此时发现该患者未完成此前开具的所有血化验及超声检查，立即陪同患者至急诊化验室抽取血化验标本。11:50该患者出现胸闷气促症状，随即送入抢救室。心电监护提示心动过速，心率162次/min，血压86/62 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），指氧饱和度92%，呼吸14次/min，立即查心电图，结果示：Ⅱ、Ⅲ、AVF、V 1~V 5 ST段广泛抬高。并加测床旁快速B型钠尿肽测定。12:10血化验结果全部取出，其异常的结果有：白细胞计数22.9×10 9/L,中性粒细胞计数百分率95.2 %，血红蛋白180.0 g/L，超敏C反应蛋白22.3 mg/L，肌酐209 μmol/L，镁1.80 mmol/L，D二聚体19.60 mg/L，BNP 1 256.1 pg/mL，肌钙蛋白I 11.43 pg/mL，肌红蛋白>1 200 ng/mL。12:15心电监护提示患者心率151次/min，血压86/62 mmHg，指氧饱和度92%，呼吸14次/min，同时查超声心动图，结果提示室间隔及室壁活动弥漫性减弱，心律失常，三尖瓣、二尖瓣、肺动脉瓣轻度反流，左室收缩功能不全。12:40患者突发肢体抽搐、双眼向上凝视、叹息样呼吸，心电监护示心律进行性下降至50次/min，查体颈动脉搏动未触及，意识丧失，立即行心肺复苏，呼吸球囊辅助通气，气管插管，机械辅助通气，并予药物"肾上腺素1 mg每3分钟静推（共20支）"。令人遗憾的是经过积极的抢救，该患者仍未恢复自主心率及呼吸，于14:00宣布死亡。

目的:探讨床旁经胸超声心动图(TTE)在脓毒性休克患儿容量反应性评估中的应用价值。方法:前瞻性纳入2017年1月至2020年6月入住PICU需机械通气的脓毒性休克患儿共41例，年龄1～5岁。在完全机械通气、充分镇静镇痛、无自主呼吸情况下(潮气量8～10 mL/kg)，给予患儿容量负荷试验。容量负荷前后测量患儿的心率(HR)、平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)、射血分数(EF)等一般血流动力学指标，同时无创心输出量监测仪(NICOM)和TTE测量心脏指数(CI)、每搏量指数(SVI)、每搏量变异度(SVV)；此外，TTE测量主动脉流速时间积分变异度(ΔVTI )、下腔静脉变异度(ΔIVC)、下腔静脉膨胀指数(dIVC)。以ΔSVI NICOM≥15%定义为有容量反应性，将患儿分为有容量反应组和无容量反应组。统计分析SVV TTE、ΔVTI、ΔIVC、dIVC、ΔCVP、SVV NICOM预测容量反应性的价值。 结果:(1)有容量反应组23例，无容量反应组18例。两组患儿的一般血流动力学指标HR、MAP、CVP、EF、CI NICOM、CI TTE无统计学差异( P>0.05)。(2)有容量反应组补液后HR、MAP、CI、SVI、CVP均较补液前改善( P<0.001)，无容量反应组仅CVP在补液后明显升高，其余指标在补液后无改善( P>0.05)。(3)容量负荷前，有容量反应组的SVV TTE、ΔVTI 、ΔIVC、dIVC均较无容量反应组高( P均<0.001)；容量负荷后，有容量反应组的SVV TTE、ΔVTI 、ΔIVC、dIVC均明显减低，无容量反应组只有ΔIVC指标在容量负荷后明显减低，SVV、ΔVTI、dIVC在容量负荷前后无统计学差异。(4)ROC曲线分析提示，SVV TTE和ΔVTI的曲线下面积为0.971，以12.04%为临界值，其灵敏性0.957、特异性0.944；ΔIVC的曲线下面积0.981，以25.98%为临界值，其灵敏性0.870、特异性1.000；dIVC的曲线下面积0.980，以29.86%为临界值，其灵敏性0.870、特异性1.000；ΔCVP的曲线下面积0.778，以2.5 cmH 2O(1 cmH 2O＝0.098 kPa)为临界值，其灵敏性0.913、特异性0.556；SVV NICOM的曲线下面积0.874，以12.50%为临界值，其灵敏性0.869、特异性0.778。 结论:TTE监测的动态指标SVV、ΔVTI、ΔIVC、dIVC用于评估儿童容量反应性具有良好的准确性，其中ΔIVC和dIVC指标的准确性相对而言最高；ΔCVP预测容量反应性的价值有限。

近年来，右心功能的评估与管理越来越受到临床的关注，床旁心脏超声为此提供了更多机会。南京医科大学附属无锡人民医院重症医学科成功救治1例三尖瓣置换术后急性右心衰竭患者。该患者床旁心脏超声提示有急性右心衰竭的典型特征，表现为：右心室收缩活动整体减弱，右心室扩大，右心室与左心室内径比值>1，胸骨旁短轴切面可见右心室呈椭圆形，室间隔凸向左心室，且左心室前负荷低，左心室舒张受限。该患者在床旁心脏超声指导下，经强心、调整左右心室前后负荷、改善肾脏血流灌注、呼吸功能支持等治疗后病情趋于好转，床旁心脏超声提示右心室较前缩小、收缩功能好转，左心室舒张功能较前改善，总结该病例的成功救治经验以供参考及借鉴。

患儿　女，7岁，因“发热6 d，腹痛、呕吐3 d”于2021年7月就诊于安徽省儿童医院儿童重症医学科。患儿以发热、腹痛、呕吐及休克为主要临床表现。血新型布尼亚病毒核酸检测阳性，心电图示三度房室传导阻滞，床旁超声心动图示弥漫性室壁运动减低伴全心增大。诊断为暴发性心肌炎，予液体复苏、肾上腺素应用、营养心肌、利尿及丙种球蛋白冲击，并紧急植入临时心脏起搏器。临时起搏器安装术后48 h患儿自主心律恢复，术后第5天自主心律稳定，拔除起搏器，术后第14天顺利出院。出院后随访，患儿超声心动图未见异常。

即时超声在床旁的应用日益广泛，能对危急重症患者的不同病况做出评价。肺超声征象是由超声伪像(气体-组织界面多重反射)及实际图像(如胸水、肺实变等)构成的，这些征象对辨别主要的肺疾病至关重要。单独的肺超声检查，或结合其他部位的超声检查，对诊断急性呼吸衰竭、循环休克及心脏骤停非常有帮助。此外，肺超声可在床旁进行肺充气的半定量测定，并可用于指导机械通气，评价治疗效果，监测呼吸状态，帮助脱机过程及引导插管定位。肺超声还可用于早期发现并处理机械通气状态下的并发症。本文对基本的肺超声征象及在危急重症患者中的应用作一综述。

患者女，65岁，因“摔倒致腰部疼痛3个月余”入住温州医科大学附属第二医院，诊断为胸腰椎压缩性骨折。患者在全身麻醉下接受“胸腰椎骨折切复内固定+钉道强化+胸9经皮椎体成形术”，术毕气管拔管后患者突发寒战、高热、呼吸急促、低氧血症伴高血压危象。经对症处理后患者寒战、高血压危象缓解，床旁胸部超声检查考虑肺内分流导致气促、低氧血症，心电图和心脏彩超提示患者较术前新出现“Ⅲ导联深Q波”“轻度肺动脉高压”，结合胸片、CT最终确诊为罕见的围麻醉期骨水泥肺栓塞（PCE）。患者经对症治疗后恢复良好。尽管PCE发生率不高，但其临床表现多样化、诊断困难，外科医师和麻醉医师需提高对围麻醉期PCE的认识和警惕性。

目的:探讨床旁重症超声对休克患儿的诊断及治疗价值。方法:选择2019年5月1日至2020年4月31日中国医科大学附属盛京医院PICU收治的休克患儿，并对休克患儿应用休克患者快速超声评估(rapid ultrasound in shock，RUSH)方案进行心肺及腹部形态、功能评估，以辅助休克诊断及治疗。结果:26例休克患儿，入院时立即根据RUSH方案进行评估，诊断为脓毒性休克8例，心源性休克6例，低血容量性休克6例，混合性休克6例。心源性休克患儿左室射血分数(26.5±8.24)%，下腔静脉宽度均大于10 mm，休克纠正后左室射血分数上升至(32.17±26.11)%。脓毒性休克患儿入院时左室射血分数(73.25±1.28)%，休克纠正时左室射血分数(50.12±31.41)%。26例休克患儿液体复苏1 h后9例(34.6%)肺部超声发现较多B线；其中，心源性休克液体复苏1 h后约50%患儿肺部超声发现较多B线，存活患儿休克纠正后11例(57.9%)出现较多B线，但仅有6例患儿查体可闻及水泡音。结论:根据RUSH方案对休克患儿容量状态、心脏功能、容量反应性及病灶进行评估，结合病史及其他临床资料，更早更准确地分辨休克类型并辅助指导液体复苏，利于患儿的精确、个体化液体管理和治疗。