目的:探讨经食管超声心动图(TEE)在微创心脏外科直视手术(MIDCS)中的应用价值。方法:回顾性研究。纳入淮北矿工总医院2018年7月—2019年11月接受MIDCS的患者20例，其中男8例、女12例，年龄(57.5±10.2)岁。术前诊断：先天性心脏病6例，瓣膜病13例，左心房黏液瘤1例。20例患者术前均常规行经胸超声心动图(TTE)检查，术中均采用TEE监测。麻醉诱导后TEE检查修正诊断，指导建立体外循环，开放升主动脉前指导心腔排气；术中，于病变处理完成后即时TEE监测心内血流、瓣膜及心功能情况；于手术操作完成、心脏复跳后，应用TEE评价手术疗效，以无残余分流、瓣周漏、瓣膜关闭不全及左心室射血分数(LVEF)>50%为治愈。结果:经术中引导，20例患者均准确置于引流管、排空心脏。经TEE检查修正诊断5例：1例下腔型房间隔缺损术中发现另有一小的房间隔缺损，术中一并予以修补；1例房间隔缺损者房水平仅有微量分流，无需处理；2例三尖瓣关闭不全患者合并三尖瓣前叶裂，均行瓣叶修复后再予三尖瓣成形术；另1例则排除了左心房血栓。病变处理完成后，因术中TEE即时评估疗效不满意而更改手术方式2例：1例三尖瓣成形术后瓣膜关闭不满意者改行三尖瓣置换术，1例室间隔修补术后残余分流者改行胸骨正中切口继续修补。另有2例术毕即时通过TEE发现低心排血综合征，行主动脉内球囊反搏术。全组未见食管损伤和相关并发症，无手术死亡病例。术后均无残余分流、瓣周漏及少量以上反流，黏液瘤完全切除；术后患者症状明显缓解，LVEF为54%～69%(61.40%±3.65%)，与术前[44%～67%(58.70%±5.19%)]比较差异有统计学意义( t＝2.896, P<0.05)。本组患者治愈率100%。 结论:术中TEE监测应用于MIDCS中，在补充修正诊断、引导体外循环建立、手术操作完成后监测心内排气、评价手术疗效等方面具有明显优势，为微创心脏外科直视手术的成功提供重要保障。

微创心脏外科手术中医师无法直视心脏和大血管,手术操作难度大,导致并发症增加、术者学习曲线延长.经食管超声心动图能从形态和功能两方面评估循环系统,具有定位、定性、定时、定量的基本功能,提高了麻醉和手术的安全性、有效性;其在微创心脏外科手术中不仅有助于明确术前诊断、辅助股动静脉插管、改进心脏停搏液输送和心腔内排气,而且能明显降低术中心血管并发症,为微创心脏外科手术提供重要保障.

微创手术创伤小、出血量少、恢复快、瘢痕小,近年来已在心外科广泛应用. 微创直视冠状动脉旁路移植术( minimally invasive direct coronary artery bypass,MIDCAB)和微创心脏瓣膜置换手术结合了非体外循环和小切口两个微创概念,与传统手术相比不增加围术期心脑血管事件和术后肾功能障碍的风险,也是近年来不断发展的手术方式[1～3]. 微创手术切口小,所以在术后镇痛方面常被忽视,但是皮肤切口和深层组织损伤、肋间神经损伤、术后引流管刺激和炎症反应仍会导致术后疼痛. 如果为侧开胸,随着呼吸、咳嗽等运动,胸廓侧方活动多,骨折处摩擦会产生严重疼痛, MIDCAB术后2 d切口疼痛程度大于传统正中开胸手术[4]. 严重疼痛可增加肺部并发症,导致血流动力学不稳定,心肌缺血,延长住院时间,还可能使急性痛变为慢性痛. 因此,充分合理的镇痛至关重要. 以区域阻滞为主的围术期多模式镇痛在促进手术患者康复中发挥重要作用[5] ,本文对微创心脏外科围术期可选择的区域阻滞镇痛方法进行文献总结,旨在评价其围术期镇痛的便捷性、有效性及安全性.

目的 总结评估左前外侧小切口直视下应用全动脉化冠状动脉旁路移植(MICS-TACR)早期经验及临床价值.方法 选取2015年5月至2018年6月在北京大学第三医院心脏外科完成左前外侧小切口获取双侧乳内动脉及桡动脉行MICS-TACR术连续性病例31例,男21例,女10例,年龄(63.2±9.3)岁.同期我院完成常规正中切口非体外循环冠状动脉旁路移植(OPCABG)1 489例,经过排除标准筛选及匹配性评分,选取90例作为对照组,男55例,女35例,年龄(63.8±9.5)岁.比较两组围手术期资料.对全部小切口手术患者术后早期复查造影,评价桥血管通畅率情况.结果 匹配后两组患者性别、年龄、合并症、心功能分级等基线资料差异均无统计学意义(均P＞0.05).MICS-TACR组围手术期红细胞使用少于OPCABG组[0(0,0)U比0(0,4)U,Z=-2.976,P=0.003],两组患者在手术死亡率、术中及术后主动脉内球囊反搏(IABP)及体外膜肺氧合(ECMO)、再次手术率、围手术期主要心脑血管事件(MACCE)、新发肾功能衰竭、新发房颤、多器官功能衰竭比例差异均无统计学意义(均P＞0.05).复查造影结果显示,全部动脉桥血管非闭塞率(Fitzgibbon A+B级)达到98.5％,其中左乳内动脉及右乳内动脉桥通畅率为100％.结论 经左前外侧小切口直视下可成功完成MICS-TACR术,近期临床效果良好.

目的:探讨小切口心脏外科手术的疗效及安全性.方法:将我科2017年7月至2018年10月间,实施的小切口心脏手术的25例资料纳入本研究,平均年龄(42.1±12.5)岁,12例房间隔缺损修补术中有3例合并三尖瓣成形术,1例部分肺静脉畸形引流矫正术,2例室间隔缺损修补术,2例二尖瓣置换术中有1例合并心房颤动行迷宫手术,2例二尖瓣成形术,2例心脏术后再次三尖瓣手术,4例左心房粘液瘤切除术,上述手术均于于右侧第四肋间小切口(4～5 cm)直视下完成,并与同期传统正中开胸心脏手术58例临床资料进行比较.结果:微创组体外循环时间及主动脉阻断时间均长于传统组[(113.8±42.6)vs.(84.9±19.8)min,P＜0.05]和[(97.2±34.3)vs.(66.7±12.5)min,P＜0.05];微创手术组术后胸腔引流量[(20.8±5.5)vs.(360.5±72.3)mL,P＜0.01]、输悬红量[(零vs.(149.9±55.7)mL,P＜0.01]及术后住院时间[((3.8±2.3)vs.(7.9±3.6)d,P＜0.05]均少于传统组低于传统组;二次开胸、切口感染、脑血管意外发生率低于略低于传统组,相比无统计学意义;两组均无死亡病例.结论:直视微创手术保持了患者胸廓的完整性、美观且创伤小、术后输血量及住院时间明显减少,手术安全,效果确切.

目的 探讨体外循环下经右侧胸壁小切口微创心脏外科手术治疗的临床应用价值.方法 总结2017年12月至2018年6月该院心血管外科采用经右侧胸壁小切口微创心脏外科手术治疗的20例患者的临床资料,其中男8例,女12例,年龄22～66岁,平均(46.4±15.9)岁.均在全身麻醉下通过腹股沟韧带上下3～4 cm纵切口行股动、静脉插管,颈内静脉行上腔静脉插管,右上肺静脉行左房引流建立体外循环,分别施行二尖瓣置换术(MVR)7例、MVR+三尖瓣成形术(MVR+TVP)4例、房间隔缺损修补术(ASD)5例、主动脉瓣置换术(A V R)4例.结果 手术患者均无死亡和并发症,均痊愈出院,患者术后随访1～6个月,预后效果良好.结论 作为向全胸腔镜下微创手术治疗心脏疾病过渡的一种微创术式,体外循环下经右侧胸壁小切口微创心脏外科手术安全、可靠、切口美观,能较好地保持胸廓稳定性,早期临床效果确切.

自从1952年美国医生John Lewis在低温下完成第一例心内直视手术, 1953 年 Gibbon 医生完成第一例体外循环( extracorporeal circulation, ECC)心脏手术后,心脏手术总是与创伤大、并发症和死亡率高联系在一起.随着技术的进步以及人民群众对生活质量要求的逐步提高,如何在保证有效治疗的同时既减轻治疗过程中的创伤和痛苦又改善术后生活质量,成为心血管外科医生不断追求的目标.相应地多种微创心脏手术技术不断涌现出来,有的微创治疗技术不需要ECC的参与,如冠状动脉介入治疗技术、先天性心脏病介入封堵技术、大血管疾病的腔内治疗技术和介入瓣膜植入技术等,使其已经成为一个独立的学科,进而重塑了整个心血管疾病治疗产业的形态.但仍还有很多心脏手术需要在 ECC辅助下进行,这些心脏手术也衍化出多种微创技术,其中最常见的是在较小的切口下完成心脏手术,如全胸腔镜下的心脏手术、远程控制机器人心脏手术、右(左)前外侧切口的心脏手术、腋下直切口的心脏手术、胸骨上(下)段切开的心脏手术等等.有的专家把缩短 ECC 时间和心脏停搏时间及采用闭式ECC技术的心脏手术技术也归到微创心脏手术的范畴.本文讨论的范围局限于采用较小的切口在ECC辅助下完成的心脏手术,这些手术方法由于术野显露不充分,手术操作难度加大,手术时间延长,对ECC技术、麻醉技术和术中监测都提出了特殊的要求,灌注师需要充分认识到手术操作本身对ECC管理的影响,需要对可能出现的问题有清醒的认识,同时在心理、技术和物资上做好准备.

食道B超介导下经胸房间隔缺损封堵术相比开胸修补术有微创、安全、疗效明确、住院时间短、并发症少等特点,在临床上应用已较为成熟.喀什地区地处新疆西北昆仑山脉,海拔1200 m,距离首府1500 km,常驻人口600余万,社会经济发展相对落后,属于国家脱贫攻坚扶贫重点地区.本地区心脏外科手术开展较晚,微创团队仍在建设完善之中,内科先心病微创团队情况也类似,目前先天性心脏病的治疗仍以开胸直视手术为主,有微创意愿的简单先心病患者通过慈善机构、专项救助转往首府心脏中心治疗,因距离首府路途遥远,就医不便等因素造成患者实际治疗负担的增加.另一方面本地区先天性心脏病的手术比例呈现断崖式的下降趋势,心外科先天性心脏病方向发展停滞甚至倒退,造成区域内发展不平衡,医疗资源的浪费.综上所述本地区亟需一种安全可靠,学习曲线短、以现有条件便能开展的先天性心脏病房间隔缺损的外科微创治疗技术.鉴于此,经医院伦理委员会审核备案,所有患者签署新技术知情同意书及手术同意书的前提下自2019年5月1日至2021年3月1日采用该技术完成了48例先天性房间隔缺损的治疗,效果满意.

目的:先天性心脏病(congenital heart disease,CHD)术后残余室间隔缺损(ventricular septal defects,VSD)是心脏外科主要并发症之一,目前临床常用的治疗方法为开胸体外循环下直视修补手术和经皮导管介入封堵术,然而这两种手术方式各有利弊.经胸壁穿刺微创封堵术是一种治疗残余VSD的新技术,该术式既避免了因胸腔粘连导致再次体外循环下开胸手术难度增大的风险,又避免了辐射暴露风险,同时操作路径直面缺损,易于术中操控.本研究旨在探讨超声心动图在经胸壁穿刺治疗CHD术后残余VSD中的应用价值.方法:收集2016年1月至2021年1月在中南大学湘雅二医院心血管外科住院并接受经胸壁穿刺微创封堵术的25例患者.术前经食管超声心动图检查(trans-esophageal echocardiography,TEE)观察残余VSD的位置、大小、形态,VSD与三尖瓣、主动脉瓣的距离并确定穿刺点位置及进针方向.术中在TEE引导下建立输送轨道及释放封堵器,术后即刻经TEE全面评估封堵器的位置、形态、有无残余分流,有无主动脉瓣反流及流出道梗阻等情况,若发现封堵器释放位置不满意或残余分流存在立即进行调整.术后3～5 d、1个月、3个月、6个月及1年通过复查经胸超声心动图检查(transthoracic echocardiography,TTE)观察封堵器的位置有无移位、心室水平有无残余分流、瓣膜关闭情况以及有无其他并发症来评价手术效果;通过心室大小及心功能评价心室重构情况;通过复查心电图了解患者是否发生心律失常.结果:在25例接受经TEE引导下的经胸壁穿刺VSD封堵手术治疗的患者中,除1例右室双出口和1例法洛四联症术后残余VSD患者因缺损直径过大且形态不规则,多次尝试后仍有残余分流,改开胸体外循环下直视修补手术外,余23例(92.0％)均封堵成功.共使用23个封堵器(直径5～10 mm).其中17例选用膜部对称型VSD封堵器,1例选用小腰大边型VSD封堵器,5例选用偏心型VSD封堵器.封堵治疗后即刻行TEE,结果显示封堵器位置正常,塑性好,无残余分流,无心包填塞,无血栓形成或流出道梗阻;2例患者有少量心包积液;所有患者无新发瓣膜反流.23例患者随访3～48个月,均无明显临床症状,无新发瓣膜反流,未见封堵器移位、脱落或血栓形成等.1例在随访中发生不完全性右束支传导阻滞.结论:超声心动图引导下经胸壁穿刺微创封堵术对CHD术后残余VSD的治疗安全且有效,该术式拓宽了CHD微创治疗的适应证,完善了CHD微创治疗技术体系.超声心动图可为手术提供精确的诊断、全程引导及效果评价,对手术的成功起决定性的作用.

目的 总结食管超声引导下经胸微创封堵小儿室间隔缺损(ventricular septal defect,VSD)的临床经验及中远期随访结果.方法 回顾性分析2011年7月-2020年1月大连医科大学附属大连市儿童医院收治的783例小儿VSD的临床资料及中远期随访结果,其中男463例、女320例,手术年龄5个月～13岁,平均(3.3±1.2)岁;体重5.9～51.0(15.9±8.3)kg.所有患儿均行食管超声引导下经胸微创VSD封堵术.其中膜周部VSD 598例,高位VSD 183例(其中合并主动脉瓣脱垂135例),肌部VSD 2例.VSD直径:左室面分流口5.0～11.0(6.3±1.2)mm;右室面分流口 2.3～8.0(4.3±0.9)mm.结果 753 例(96.2％)术中封堵成功,其中 1 例(0.1％)封堵术后4 h封堵伞脱落嵌于右肺动脉,急诊体外循环(cardiopulmonary bypass,CPB)下切开主肺动脉取出封堵器,同时直视下心包补片修补VSD;1例(0.1％)术后2年出现Ⅲ°房室传导阻滞,再次行CPB下取出封堵器,同时行VSD修补,术后逐渐恢复窦性心律;8例(1.1％)术后1周出现迟发性心包积液,均行超声引导下心包穿刺置管引流术治愈;32例(4.3％)存在残余分流,术后随访过程中均完全自愈;27例(3.6％)术后出现不完全性右束支传导阻滞;19例(2.5％)新发微量三尖瓣反流.选用膜周部对称伞580例,偏心伞171例,肌部伞2例,其中双伞封堵2例.随访时间9个月～9年,随访率96.7％(704/728).随访期间患儿无死亡,封堵伞无移位,无严重心律失常发生,瓣膜反流无加重.结论 小儿经胸微创封堵VSD是一种简单有效的治疗方法,安全性高,中远期随访结果满意,值得临床推广,但需要更远期随访观察.