目前的双腔起搏系统经常用于心脏传导系统疾病患者.有一项基本原则是,每个导线通道(心房或心室)都应该对各自腔室的刺激做出反应,并对来自另一个腔室的信号选择性地做出反应.心房起搏脉冲后,房室间期(AVI)开始计时,对于心房通道AVI分为心房空白期和不应期两部分,而心室通道AVI分为三部分:最开始的心房后心室空白期(PAVB),随后的交叉感知窗(Cross-talk Detection Window,CDW)以及最后的警觉期(即正常感知期)(图1).在心房后心室空白期内心室通道对信号不感知,以防止其感知到心房起搏刺激信号.如果心室通道不适当地把心房起搏刺激误判为自身心室事件,而可能导致心室停搏(图2).心室通道感知到心房信号传统上被定义为交叉感知.心房后心室空白期的设定就是对交叉感知进行保护,防止起搏器依赖患者出现心室停搏的恶果.

患者男性,76岁,因"腰痛1周入院".患者有雅培-圣犹达双腔起搏器(具体不详)植入史.患者入院行术前常规心电图检查可见单脉冲信号及双脉冲信号不规则出现,且第1个信号后均可见到形态一致的宽大畸形的QRS波,又已知患者安装的为双腔起搏器,同时没有见到明确的心房波,所以最初认为第1个信号为心房脉冲信号,其后出现了宽大畸形的QRS波,考虑为心房电极脱落至心室继而起搏心室所致,间歇性出现的双脉冲时限约110ms,考虑为"心室安全备用"功能运作,有时QRS波正好在交叉感知窗外被感知,所以没有触发,初步诊断为"人工起搏器心律(DDDR),考虑可能为心房电极移位起搏心室,触发VSS所致(图1).

交叉感知通常指一个心腔的电极导线感知到对侧心腔的脉冲刺激信号.预防和处理交叉感知是现代起搏器的基本功能,各起搏器公司在具体处理方式和运算法则上都有各自的特点.美敦力和Vitatron起搏器称之为心室安全起搏(VSP),而圣犹达起搏器则称之为心室安全备用(VSS),百多力起搏器的类似功能称为安全AV延迟,波士顿科学公司的相关程序称为心室噪音抑制.掌握与了解不同厂家起搏器对于交叉感知的处理方式和心电图表现,不仅可以在起搏心电图分析中正确识别该类功能运作,也可以初步判断起搏器品牌.

1 病例资料患者,女,59岁,因活动后胸闷不适,突发意识丧失1次于2017年9月27日入住蚌埠医学院第一附属医院心内科.动态心电图示窦性心动过缓,平均心率52次/min,窦性停搏(＞2 s停搏18个,最长3.0 s)、房性期前收缩、房性心动过速、完全性右束支阻滞、交界性逸搏心律.心脏超声心动图示左心房(LA)34 mm,左心室舒张末期内径(LVDd)42 mm,右心房(RA)43 mm,右心室(RV)22 mm,左心室射血分数(LVEF)55％,入院诊断:心律失常,病态窦房结综合征,完全性右束支阻滞.

目的 系统评价希氏束起搏(HBP)和右心室起搏(RVP)应用于有起搏器植入指征的患者的长期有效性和安全性.方法 应用计算机检索和手工检索2000年至2019年3月30日数据库PubMed、The Cochrane Library、Web of Science中关于HBP的临床研究,采用Cochrane风险偏倚评估工具评价随机对照实验的研究质量,采用纽卡斯尔-渥太华量表(NOS)评价观察性研究的研究质量,采用STATA 12.0进行数据分析.结果 最终纳入临床试验6项,包括交叉试验3项,观察性研究3项,共包含希氏束起搏组582例,右心室起搏组622例.荟萃分析结果提示,随访时间大于3个月,与RVP组相比,HBP组起搏QRS显著变窄,差异有统计学意义(WMD=-49.13,95％CI:-59.70～-38.56,P<0.01);起搏阈值显著升高,差异有统计学意义(WMD=1.15,95％CI:1.02～1.28,P<0.01);感知显著降低,差异有统计学意义(WMD=-6.67,95％CI:-7.89～-5.45,P<0.01);阻抗显著降低,差异有统计学意义(WMD=-85.08,95％CI:-165.61～-4.56,P=0.04).与RVP组相比,HBP组左室射血分数显著提高,差异有统计学意义(WMD=4.06％,95％CI:2.22～5.89,P<0.01);肺动脉压力显著降低,差异有统计学意义(WMD=-4.17,95％CI:-7.27～-1.07,P<0.01);电极相关并发症显著升高,差异有统计学意义(RR=3.30,95％CI:1.63～-6.65,P<0.01);HBP组心衰住院率、全因死亡率减低,但无统计学差异.结论 与RVP相比,长期HBP能显著缩短起搏QRS,提高左室射血分数,减少心衰住院率和全因死亡率.但HBP有起搏参数不理想、电极相关并发症发生率高等缺点.以上结论仍需更多大型随机对照试验的验证.

一.心房后心室空白期(一)心房后心室空白期的定义双腔起搏器的心房起搏脉冲发出后的一小段时间内心室通道不会感知任何信号,称为心房后心室空白期(Post Atrial Ventricular Blanking,PAVB).PAVB仅在双腔起搏器的心房起搏后设置.因自身P波振幅相对低而不易发生交叉感知,所以,心房感知后不设置PAVB.(二)心房后心室空白期设置目的设置PAVB可防止心室通道交叉感知心房脉冲信号而抑制心室脉冲发放,避免形成长RR间期,对于起搏器依赖患者,长时间的心室停搏易导致患者发生危险.