腹腔开放合并肠空气瘘是普外科和整形外科医生面临的疑难问题。腹腔开放于1940年由英国医生Ogilvie提出，用于救治战伤导致的腹壁毁损。腹腔开放疗法是指术后敞开腹腔不关闭切口或主动打开腹腔的一种治疗手段。腹腔开放的适应证包括严重腹腔感染、创伤、肠缺血性疾病、急性重症胰腺炎、腹腔动脉假性动脉瘤破裂等。2016版Bjork分类法将腹腔开放创面分为4类9种，第4类为肠空气瘘合并冰冻腹，其处置困难且致死率较高。肠空气瘘指肠腔瘘口周围无皮肤、皮下组织覆盖，直接暴露于空气中。腹腔开放后肠空气瘘发生率为7%～19%，一旦形成肠空气瘘，死亡率高达42%～66%。导致肠空气瘘的风险因素包括：(1)年龄大于60岁，身体机能差；(2)肠管暴露时间长，肠管干燥，缺血性损伤，机械性损伤；(3)伴有炎性肠病、憩室炎、弥漫性腹膜炎；(4)大容量复苏、再探查次数多；(5)消化道破裂、吻合口漏、腹腔高压等。腹腔开放合并肠空气瘘的非手术处理原则为早期识别和控制脓毒症，保护脏器功能；使用抗生素、穿刺引流等控制感染源；通过胃肠减压、抑酸剂、生长抑素等减少消化液；加强营养支持。江阴市人民医院综合普外一科收治3例腹腔开放合并肠空气瘘患者，通过负压辅助闭合技术(vacuum assisted closure，VAC)管理创面、控制感染，持续冲洗负压吸引，使创面处于负压、低氧、潮湿的环境，促进肉芽组织增生。腔内负压辅助闭合技术(endoluminal vacuum assisted closure，EVAC)管理漏出液，将聚氨酯海绵经瘘口插入近端肠管，主动引流消化液，并可将引流出的消化液进行回输。漂浮造口技术管理瘘口，将瘘口与周围创面进行隔离，以保护创面并能将消化液充分引流。通过异体皮或自体皮移植等修复腹壁创面。感染控制后，急性肠瘘转为慢性肠瘘，6～12个月后进行确定性手术，切除肠瘘，同时可联合化学组织结构分离技术、机械组织结构分离技术、补片修补术、肌皮瓣转移术等进行腹壁缺损修复。

急性肠系膜上动脉栓塞(SMAE)是临床上一种严重的急腹症，多发于老年人，可导致腹痛、腹泻、便血、呕吐等症状，随病情恶化可出现绞榨性肠梗阻、弥漫性腹膜炎、休克等危及生命的情况。当出现腹膜炎症状和体征时，患者多已发生肠坏死和穿孔。因此，早期开通闭塞血管是提高急性肠系膜上动脉栓塞预后的关键。本文分享1例老年肠系膜上动脉栓塞患者，通过置入动脉支架开通肠系膜上动脉，取得良好预后。

患者，女性，年龄27岁，身高170 cm，体质量55 kg，门诊以"急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎"入院。既往体健，有过敏史(具体不详)，5个月前有"宫外孕"全麻手术史。体格检查：体温36.5 ℃，脉搏76次/min，BP 114/74 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。术前血常规：白细胞计数19.93×10 9/L、中性粒细胞百分比90.30%，血红蛋白浓度(Hb)124 g/L、血小板计数192×10 9/L，凝血功能、心电图等检查大致正常，ASA分级ⅡE级；拟在全身麻醉下行"腹腔镜下阑尾切除术"。

患者　女性，33岁，停经27 +1周，因“腹部、左胸部、颈部刀刺伤7 h”于2021年2月12日17：51入院。入院前7 h患者被尖刀刺伤腹部、左胸部及颈部，受伤后感腹部及伤口疼痛，无昏迷，无胸闷气促，无血尿、血便及阴道出血，随即被送入当地医院，予以硫酸镁保护胎儿脑神经。为进一步治疗转入我院急诊科，超声检查结果提示宫内单活胎晚孕，胎儿大小相当于28 +周，胎盘厚度19 mm。请产科会诊，予地塞米松6 mg肌内注射，以促胎肺成熟。以“腹部外伤”收入院。既往史：2016年12月4日因“左侧骶髂关节骨母细胞瘤”行“左侧骶髂关节病灶清除术+植骨融合术”，无腹部手术史，孕5产2，末次月经2020年8月6日。入院体检：体温37.6 ℃，心率92次/min，呼吸22次/min，血压111/65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。神志清楚，表情痛苦。颈部左侧可见一长约2 cm伤口，周围无明显肿胀。左前下胸壁可见一长约2 cm伤口（图1），两肺呼吸音清晰，未闻及啰音。下腹隆起，宫底高度脐上二横指，可扪及不规律宫缩。左下腹壁腋中线处见一长约2 cm伤口，深度未明，未见大网膜等腹腔内容物脱出（图1）。全腹明显压痛及反跳痛，叩诊无移动性浊音，肠鸣音弱，1次/min。再次请产科会诊，阴道检查：宫口未开，宫颈管未消，先露未定，无阴道流血、流液，胎心音135次/min。入院后查血常规：白细胞计数 15.88×10 9/L，中性粒细胞百分比91.4%，血红蛋白84 g/L。血生化：二氧化碳结合力18.8 mmol/L（正常值范围：22~31 mmol/L），血糖6.66 mmol/L（正常值范围：3.9~6.1 mmol/L），余无明显异常。入院诊断：（1）腹部、左胸部及颈部刀刺伤；（2）急性弥漫性腹膜炎；（3）腹部空腔脏器损伤待排；（4）妊娠27 +1周；（5）贫血。经与产科和麻醉科医师会诊讨论后，于当日21：45在全身麻醉下行腹腔镜探查、小肠破裂修补、腹腔清洗引流联合腹部、左胸部、颈部伤口清创缝合术。

患者男，47岁，因“持续性腹痛14 h”入院。血压84/54 mmHg，心率104次/min。查体：腹肌紧张，移动性浊音（+），脐周压痛（+）。血常规检查示：WBC 10.87×10 9/L，Hb 81 g/L。血清D-二聚体19.01 mg/L。腹腔穿刺抽出不凝血。全腹CT检查示：左中腹局部小肠壁厚，呈同心圆样改变；左侧肾上腺增粗，密度欠均匀，可见稍高密度影及局限性低密度区（图1）。术前诊断：肠套叠，腹腔出血，急性弥漫性腹膜炎，失血性休克。急诊行剖腹探查术，见腹腔内约2 000 ml游离血性液体。小肠系膜根部、升结肠、横结肠、降结肠系膜根部血肿。小肠距屈氏韧带15 cm处可见1个直径约3 cm的肿块，侵及小肠浆膜层，远端肠管套入肿瘤。遂行小肠套叠复位，切除肿瘤远、近端各10 cm 小肠及其系膜，冲净腹腔后仍见活动性出血。打开胃结肠韧带，见胰腺下缘被膜破裂，腹膜后大量凝血块，清除血肿后于后腹膜填塞凝胶海绵压迫止血。病理诊断：小肠透明细胞肉瘤（CCS）。术后肾上腺增强CT检查示：左侧肾上腺区可见不规则团块影，与左肾动脉及左肾静脉分界不清，可疑转移瘤（图2）。PET-CT检查示：左侧肾上腺代谢增高，考虑转移瘤。术后规律口服依维莫司。术后3个月后因肿瘤侵及胃体后壁导致上消化道出血，经保守治疗好转。术后5个月因上消化道再次出血死亡。

1例78岁男性腹膜透析患者因夜间阵咳3周在常规进行腹膜透析维持治疗的同时给予橘红痰咳液10 ml、3次/d，金荞麦片4片口服、3次/d。治疗第5天腹膜透出液出现浑浊。实验室检查：白细胞计数（WBC） 1.1×10 9/L，中性粒细胞0.65，血红蛋白（Hb） 105 g/L，血小板计数（PLT）90×10 9/L；超敏C反应蛋白26.9 mg/L，降钙素原10.89 μg/L；透出液检查示WBC 13 131×10 6/L，中性粒细胞0.96。诊断为急性弥漫性腹膜炎。先后给予美罗培南、莫西沙星、去甲万古霉素、万古霉素及利奈唑胺腹膜透析给药，因感染仍控制不佳改为替加环素注射液50 mg静脉滴注、2次/d。应用替加环素第9天患者突发冷汗、心悸，伴乏力，头晕和饥饿感，血糖2.0 mmol/L，予50%葡萄糖静脉注射，血糖升高至5.8 mmol/L。患者既往无糖尿病史，考虑低血糖与替加环素有关，遂停用该药，改为利福平0.45 g口服、3次/d，万古霉素500 mg溶于0.9%氯化钠注射液100 ml静脉滴注、1次/12 h。停药3 d后患者清晨血糖3.0 mmol/L。继续静脉与口服补充葡萄糖治疗19 d，患者空腹血糖4.8~6.3 mmol/L。

笔者报道了2例儿童少见大网膜梗死的多层螺旋CT（MSCT）表现，归纳和总结MSCT对该病的诊断价值。儿童大网膜梗死相对比较少见，且该病的临床表现缺乏特异性，起病类似急性阑尾炎或胆囊炎。超声检查对儿童大网膜病变诊断价值有限，MSCT检查为该病的主要影像学检查方法并具有诊断特异性。在儿童继发性大网膜扭转、梗死时疾病进展较快，不及时准确诊断和治疗容易并发弥漫性腹膜炎等疾病，危及患儿生命。术前进行MSCT检查能准确地显示病变程度、累及范围以及是否存在并发症，可作为该病的首选检查方法，能有效避免漏诊或误诊。

目的:探讨伴中性粒细胞缺乏症的恶性肿瘤患儿罹患急性阑尾炎的临床特点及治疗策略。方法:病例系列报告。回顾性分析首都医科大学附属北京儿童医院2007年3月至2023年10月收治的罹患急性阑尾炎，同时伴中性粒细胞缺乏症的恶性肿瘤患儿的临床资料，包括人口学特征、临床表现、实验室检查及治疗方式。计数资料组间比较采用Fisher′s确切概率检验；计量资料符合正态分布时采用 t检验，不符合正态分布时，采用非参数秩和检验。 结果:24例患儿纳入研究，年龄4.3(2.9，4.3)岁，男女比例为7︰1。恶性肿瘤以急性淋巴细胞白血病(75%)占比最多。临床表现以发热(92%)、腹痛(75%)为主。6例患儿采用手术治疗(5例腹腔镜手术)(手术治疗组)，18例患儿采用保守治疗(保守治疗组)。手术治疗组患儿局限性或弥漫性腹膜炎的体征占比(83%)显著高于保守治疗组(25%)( P＝0.007)。手术治疗组患儿阑尾炎症状缓解时间[(1.00±0.00) d]短于保守治疗组[(5.50±3.60) d]( t＝－4.323， P＝0.001)。接受腹腔镜手术患儿的住院时长[6.00(2.00，8.00) d]短于保守治疗组[9.50(6.75，20.50) d]( Z＝－2.136， P＝0.033)。全部患儿急性阑尾炎均治愈，住院期间无死亡病例。 结论:对于伴中性粒细胞缺乏症的恶性肿瘤患儿罹患急性阑尾炎，手术治疗和保守治疗均安全有效。手术治疗可以更快的缓解症状，腹腔镜阑尾切除可以缩短住院时长。

患者男，41岁，因“中上腹疼痛1 d余”急诊入院。既往有胃溃疡病史，未正规治疗。查体：脉搏120次/min，呼吸36次/min，血压100/70 mmHg，急性痛苦面容，腹部隆起，板状腹，全腹压痛伴反跳痛，上腹部明显，肠鸣音弱。实验室检查：白细胞计数23.77×10 9 /L，中性粒细胞计数22.09×10 9 /L，血清C反应蛋白284.12 mg/L。腹部CT平扫提示：膈下及腹腔游离气体影，提示消化道穿孔；门静脉积气；肠梗阻（图1）。诊断为消化道穿孔、急性弥漫性腹膜炎、门静脉积气。急诊行剖腹探查术，术中见腹腔有大量食物残渣和消化液，胃肠道扩张明显，腹腔感染严重。另见胃窦部前壁1个巨大穿孔，大小约4 cm×4 cm，有胃内容物流出，术中取部分腹腔液体行细菌培养+药敏检查，行胃窦部穿孔修补+胃窦部活检+腹腔冲洗引流术。术后患者血压偏低，予以血管活性药物去甲肾上腺素维持血压，同时术后持续高热，予以亚胺培南西司他丁+替加环素联合抗感染治疗（结合术中脓液培养提示：肺炎克雷伯菌）。术后病理检查提示：送检纤维结缔组织呈急性炎症变化，符合胃穿孔周围组织改变。术后2周复查腹部CT可见肝内门静脉气体完全吸收。

儿童阑尾炎并发阑尾周围脓肿的治疗方式一直存在争议。在急性阑尾炎并发阑尾周围脓肿的病例中，当患儿出现弥漫性腹膜炎和全身中毒症状时首选急诊手术治疗。除此之外，保守治疗广泛应用于并发阑尾周围脓肿患儿的早期治疗中。大量研究证实了保守治疗的安全性和有效性，成功率高达80%~97%，并且保守治疗成功后，复发概率较低，约2%~34%。本研究对儿童急性阑尾炎并发阑尾周围脓肿的保守治疗及好转后管理方式的选择进行综述，建议保守治疗好转后的管理方式可优先选择积极随访观察，不必常规进行择期阑尾切除术，存在复发风险因素的患儿需提高警惕或建议择期阑尾切除术。