内镜超声引导下胃肠吻合术近年来开始应用于治疗良恶性胃流出道梗阻，但由于小肠游离度大，内镜超声引导下穿刺有一定难度，置入支架也面临失败的风险。本实验采用健康小型猪，内镜下将新设计的磁环分别释放至胃腔与空肠，使其吸引在一起，1周后磁环处形成胃肠吻合口，导丝越过吻合口后，循导丝置入腔壁贴合型全覆膜金属支架。磁环的应用可以避免穿刺失败的风险及穿刺并发症，同时可节约费用，且无须内镜超声医师参与，具有良好的应用前景。

目的:评价恶性胃流出道梗阻合并胆道梗阻行内镜超声引导下双旁路手术，即内镜超声引导下胃肠吻合术（endoscopic ultrasound-guided gastroenterostomy，EUS-GE）联合内镜超声引导下胆管引流术（endoscopic ultrasound-guided biliary drainage，EUS-BD）的疗效和安全性。方法:收集2017年8月—2020年10月期间，病理确诊恶性肿瘤且合并胃流出道梗阻及胆道梗阻，无法进行外科手术及常规经内镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）治疗，在南京大学医学院附属鼓楼医院消化内科接受内镜超声引导下双旁路手术治疗的10例患者资料。回顾性分析双旁路治疗的完成情况（技术成功）、治疗效果（临床成功）和并发症发生等情况。结果:10例EUS-GE和EUS-BD均获得技术成功，手术时间（60.5±22.3）min（30～100 min），术后无并发症出现。10例EUS-GE均获得临床成功；10例EUS-BD中，9例获得临床成功，1例未达到临床成功标准。术后随访37～120 d，中位随访71 d，10例患者均未出现胃流出道梗阻复发和胆道梗阻复发。结论:对于无法进行外科手术及ERCP治疗的恶性胃流出道梗阻合并胆道梗阻患者，内镜超声引导下双旁路手术治疗是安全和有效的。

胃流出道梗阻是由多种良恶性疾病引起的并发症，对患者的生活质量、营养状况及预后产生重大影响。近年来超声内镜引导下胃肠吻合术在治疗恶性胃流出道梗阻方面展现出较好的安全性和有效性，逐渐取代外科手术或内镜下支架置入术成为治疗恶性胃流出道梗阻的首选治疗方法。文中就超声内镜引导下胃肠吻合术治疗恶性胃流出道梗阻的研究进展进行了文献综述。

EUS下介入性诊断和治疗是国内外超声内镜技术的热点之一,国际上有应用EUS引导的胃肠吻合术治疗胃流出道恶性梗阻的报道[1-4] ,而国内仅见个案报道[5-6]. 目前我院消化科利用该项技术成功治疗了18例胃流出道恶性梗阻患者,效果良好. 由于此类手术在国内开展较少,手术复杂、情况多变,存在较高风险,也缺乏相关的配合经验,现对我院的18例病例配合体会进行初步总结.

目的 评价经皮胆道支架植入联合十二指肠支架置入处理胆道及胃流出道恶性梗阻的临床价值.方法 回顾性分析28例恶性胆道梗阻合并胃十二指肠梗阻的晚期恶性肿瘤患者,行经皮胆道支架植入及经口十二指肠支架置入.观察手术成功率、胆道梗阻及胃十二指肠梗阻症状缓解情况、手术并发症、支架通畅时间及患者生存时间.结果 28例患者均成功实施经皮胆管支架植入和经口十二指肠支架置入术,手术成功率100％.术后30 d患者血清总胆红素由(219.9±102.6)μmol/L降至(46.2±21.4)μmol/L,直接胆红素由(181.4±21.4) μmol/L降至(36.8±18.6) μmol/I,谷胺酰转肽酶(585.8±533.2) U/L降至(298.9±223.4) U/L,碱性磷酸酶(682.3±394.6) U/L降至(341.9±239.6) U/L,天冬氨酸转氨酶(225.8±141.3) U/L降至(48.5±25.6) U/L,丙氨酸转氨酶(198.6±120.8) U/L降至(53.9±29.2) U/L,均明显下降(P＜0.01).胃出口梗阻评分由术前(0.6±0.5)分升至术后(1.4±0.5)分,差异具有统计学意义(P＜0.05).无30 d内死亡病例.胆道支架中位通畅时间109.5 d(31～187 d)及十二指肠支架中位通畅时间95.0 d(13～169 d),患者中位生存时间134 d(45～245 d).结论 经皮胆道支架植入术联合十二指肠支架置入术处理恶性胆管梗阻合并胃流出道梗阻,手术成功率高、并发症少,是安全有效的晚期肿瘤姑息性治疗方法,可以改善临床症状,提高患者生活质量.

胃、十二指肠、胰腺及胆道等部位良恶性疾病均可引起胃流出道梗阻,导致患者恶心、呕吐和食物摄取不良,生活质量下降. 开腹手术和腹腔镜手术在是解决胃流出道梗阻的传统方法,但其创伤大,恢复慢. 内镜下可放置金属支架对胃流出道梗阻进行微创治疗. 一项多中心随机对照试验比较了21例内镜下放置肠道支架和18例手术胃肠吻合对于胃流出道梗阻的治疗效果,结果显示手术胃肠吻合长期效果更好,胃流出道梗阻复发概率小,对于预期生存期大于2个月的患者疗效更好;而内镜下放置肠道支架短期效果更好,更适合于预期生存期小于2个月的患者[1]. 一项Meta分析也证实了内镜下放置十二指肠支架短期疗效好[2]. 随着化疗及相关治疗的进展,肿瘤患者的生存期延长. 但是对于胃流出道梗阻的患者,一般状态差,手术治疗创伤大,并发症率高. 内镜下放置肠道支架再狭窄的概率比较高. 对于胃流出道梗阻的治疗,需要更佳的治疗方案.

目的 初步评估X线引导普通内镜下胃空肠支架吻合术治疗恶性胃流出道梗阻的疗效及安全性.方法 2017年3月至2017年6月,肿瘤晚期所致胃流出道梗阻,在山东大学附属省立医院消化内科住院,并行X线引导普通内镜下胃空肠支架吻合术治疗的6例患者纳入回顾性分析,总结技术成功率、临床成功率、操作时间、并发症发生情况以及随访情况.结果 6例支架均成功放置且位置良好、通畅,技术成功为100％(6/6),操作时间为(91.7±51.8)min,术后均可进流质或半流质饮食,胃流出道梗阻评分系统评分由术前的0～1分提高至术后的2～3分,临床有效率为100％(6/6).2例术中合并腹膜炎,术后给予超声引导下腹腔穿刺置管引流及腹腔冲洗,2 d内腹腔积液及腹膜炎症状消失;1例术后出现消化道出血,经内镜证实为支架头端的胃壁溃疡出血,经保守治疗后好转.随访32～100 d,平均78.6 d,除1例术后60 d死于肿瘤进展、肾功能衰竭外,其余5例均可进流质或半流质饮食,未出现梗阻症状复发.结论 X线引导普通内镜下胃空肠支架吻合术治疗恶性胃流出道梗阻安全可行,短期疗效可靠.

1 病例介绍患者男,53岁,因确诊胃癌16个月,反复进食梗阻、呕吐1年入院.胃癌确诊后拒绝行外科手术,共予SOX方案化疗2个周期及RO-1方案化疗8个周期,2016年4月胃镜示胃癌伴幽门完全梗阻,行内镜下幽门金属支架置入术,2016年7月再次出现进食梗阻、呕吐,行胃镜并于原支架处再置入1枚金属支架,2017年2月因症状再发加重而再次于幽门部位置入1枚金属支架.入院1周前患者上述症状再发,遂于2017年5月收入我科.患者近半年体质量减轻约8 kg,既往无特殊病史.

胃流出道梗阻是多种消化道良恶性疾病引起的并发症,严重影响患者的生活质量,并导致患者身体机能下降,外科手术或内镜下肠道金属支架置入是目前的常用治疗方法,但各有不足.近年来,超声内镜引导下胃肠吻合术(EUS-GE)逐渐兴起,它融合了外科治疗与内镜治疗的双重优势,显示出了良好的应用前景.本文就EUS-GE的临床应用进展作一综述.

目的 探讨术中经食管超声心动图(transesophageal echocardiography, TEE)对肥厚型梗阻性心肌病(obstructive hypertrophic cardiomyopathy, HOCM)患者改良Morrow手术中麻醉管理、手术决策的指导作用及效果评价. 方法 选取2015年3月至2019年3月诊断为HOCM,行改良Morrow手术的患者共21例,患者术中均行TEE检查.在食管中段左室流出道长轴切面记录术前、术后左室流出道最窄处直径,右冠瓣下室间隔厚度及长度;经深胃心室长轴切面连续多普勒测量左室流出道血流速度,并计算跨瓣压差;观察二尖瓣、主动脉瓣瓣叶运动及反流情况、室间隔有无穿孔、室壁运动情况;在食管中段四腔心切面记录二尖瓣瓣尖水平、二尖瓣舒张早期充盈(early filling, E)峰流速、心房充盈(atrial filling, A)峰流速、E/A(二尖瓣E峰流速与A峰流速比值)、组织多普勒二尖瓣瓣环心室侧壁舒张早期(early diastolic, e′)峰速度、E/e′(二尖瓣E峰流速与二尖瓣环e′速度比值). 结果 所有患者术中血流动力学平稳,无心室纤颤等恶性不良事件发生.主动脉开放后心脏自动复跳18例(85%),3例(15%)使用临时起搏器;17例(81%)患者不需要使用正性肌力药物,辅助使用小剂量去氧肾上腺素即可顺利脱离心肺转流,4例(19%)患者需要辅助使用小剂量米力农或同时加用去氧肾上腺素或去甲肾上腺素. CPB时间(124±45) min,主动脉阻断时间(85±21) min. TEE监测左室流出道跨瓣压差由术前(68±8) mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)降至术后(16±6) mmHg(P＜0.05),主动脉瓣下室壁厚度由术前(30±6) mm降至术后(19±5) mm(P＜0.05),18例(86%)患者术前有中、重度二尖瓣反流,术后TEE检查二尖瓣反流为轻度,二尖瓣前叶收缩期前向运动(systolic anterior motion, SAM)消失.经导管监测主动脉瓣下的跨瓣压差由术前(65±10) mmHg降至术后(20±3) mmHg(P＜0.05). TEE监测患者术前收缩功能正常,而舒张功能有11例异常,所测E/A＜0.8, E/e′＞14,室间隔侧壁e′＜10 cm/s. 结论 TEE监测在麻醉管理、手术决策、效果评价中起到了至关重要的作用,在收缩功能正常的患者中,TEE监测深胃心室长轴跨瓣压差与术中经导管监测主动脉瓣跨瓣压差相关性好.