胃出口梗阻也称幽门阻塞或狭窄,是指由于十二指肠、胃远端、幽门管、幽门前区机械压迫或阻塞引起的幽门狭窄,患者会出现胃内容物不能通过的现象,并可伴有恶心、呕吐、腹痛和食欲减退等相关症状,这大大降低了患者的生命质量,对个体影响极大,危害程度极高,科学治疗该病具有极其重要的社会意义.根据胃出口梗阻的发病机制,本文就其临床诊断情况以及治疗策略作一综述,从而为胃出口梗阻的诊疗情况提供一定的参考.

内镜超声（EUS）既能诊断，也具有治疗价值。本文重点介绍EUS引导下组织获取和EUS引导下引流治疗的最新进展。近年来已逐渐从细胞抽吸的细胞学诊断过渡至获取组织条进行组织学诊断和分子生物学分析。人工智能在EUS中的应用也越来越受到关注。对于活体组织检查阴性患者，人工智能可能有助于指导临床决策。EUS引导下引流治疗的适应证越来越广。EUS引导下引流术被认为是包裹性胰腺液体积聚的一线治疗方案。对于恶性胆道梗阻，内镜逆行胰胆管造影（ERCP）治疗失败后，EUS引导下姑息性引流治疗目前被认为是经皮经肝穿刺胆道引流的替代方案。对于不选择外科手术的急性胆囊炎患者，EUS引导下胆囊穿刺引流术优于经皮胆囊穿刺造瘘术。其他EUS引导下胃肠吻合术，如胃出口梗阻的EUS引导下胃肠造口术、Roux-en-Y分流术后EUS引导的经胃ERCP术等，目前在技术上均可行，但尚需更多前瞻性随机对照临床试验研究来验证其临床价值。

内镜超声引导下胃肠吻合术近年来开始应用于治疗良恶性胃流出道梗阻，但由于小肠游离度大，内镜超声引导下穿刺有一定难度，置入支架也面临失败的风险。本实验采用健康小型猪，内镜下将新设计的磁环分别释放至胃腔与空肠，使其吸引在一起，1周后磁环处形成胃肠吻合口，导丝越过吻合口后，循导丝置入腔壁贴合型全覆膜金属支架。磁环的应用可以避免穿刺失败的风险及穿刺并发症，同时可节约费用，且无须内镜超声医师参与，具有良好的应用前景。

目的:评价恶性胃流出道梗阻合并胆道梗阻行内镜超声引导下双旁路手术，即内镜超声引导下胃肠吻合术（endoscopic ultrasound-guided gastroenterostomy，EUS-GE）联合内镜超声引导下胆管引流术（endoscopic ultrasound-guided biliary drainage，EUS-BD）的疗效和安全性。方法:收集2017年8月—2020年10月期间，病理确诊恶性肿瘤且合并胃流出道梗阻及胆道梗阻，无法进行外科手术及常规经内镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）治疗，在南京大学医学院附属鼓楼医院消化内科接受内镜超声引导下双旁路手术治疗的10例患者资料。回顾性分析双旁路治疗的完成情况（技术成功）、治疗效果（临床成功）和并发症发生等情况。结果:10例EUS-GE和EUS-BD均获得技术成功，手术时间（60.5±22.3）min（30～100 min），术后无并发症出现。10例EUS-GE均获得临床成功；10例EUS-BD中，9例获得临床成功，1例未达到临床成功标准。术后随访37～120 d，中位随访71 d，10例患者均未出现胃流出道梗阻复发和胆道梗阻复发。结论:对于无法进行外科手术及ERCP治疗的恶性胃流出道梗阻合并胆道梗阻患者，内镜超声引导下双旁路手术治疗是安全和有效的。

胃流出道梗阻是由多种良恶性疾病引起的并发症，对患者的生活质量、营养状况及预后产生重大影响。近年来超声内镜引导下胃肠吻合术在治疗恶性胃流出道梗阻方面展现出较好的安全性和有效性，逐渐取代外科手术或内镜下支架置入术成为治疗恶性胃流出道梗阻的首选治疗方法。文中就超声内镜引导下胃肠吻合术治疗恶性胃流出道梗阻的研究进展进行了文献综述。

随着超声内镜(EUS)技术的发展,EUS引导下感染性胰腺坏死引流清创术、胰腺假性囊肿引流术、胆胰管引流术、胆囊引流取石术、胃肠吻合术等EUS相关经自然腔道内镜手术(NOTES)技术不断涌现,在新NOTES技术中占据半壁江山.对EUS相关NOTES在胆胰疾病领域临床应用进行了系统阐述.

自20世纪90年代后期经自然腔道内镜手术(natural orifice transluminal endoscopic surgery,NOTES)概念提出至今,NOTES对微创治疗领域的发展产生了革命性影响.近年来,随着内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection, ESD)和超声内镜(endoscopic ultrasound)技术的发展,新的NOTES技术不断涌现[1]:ESD相关 NOTES以经口内镜下肌切开术(peroral endoscopic myotomy,POEM)、经口内镜下幽门肌切开术(peroral endoscopic pyloromyotomy,POP)、内镜经黏膜下隧道肿瘤切除术(submucosal tunneling endoscopic resection,STER)、内镜下全层切除术(endoscopic full-thickness resection,EFTR)等为主要代表,超声内镜相关NOTES主要包括超声内镜引导下感染性胰腺坏死引流清创术、胰腺假性囊肿引流术、胆胰管引流术、胆囊引流取石术、胃肠吻合术等.超声内镜具有引导手术入路、降低出血等并发症的优势,其相关 NOTES在新的 NOTES技术中占据重要地位.现就超声内镜相关 NOTES的临床应用进展作一综述.

EUS下介入性诊断和治疗是国内外超声内镜技术的热点之一,国际上有应用EUS引导的胃肠吻合术治疗胃流出道恶性梗阻的报道[1-4] ,而国内仅见个案报道[5-6]. 目前我院消化科利用该项技术成功治疗了18例胃流出道恶性梗阻患者,效果良好. 由于此类手术在国内开展较少,手术复杂、情况多变,存在较高风险,也缺乏相关的配合经验,现对我院的18例病例配合体会进行初步总结.

胃、十二指肠、胰腺及胆道等部位良恶性疾病均可引起胃流出道梗阻,导致患者恶心、呕吐和食物摄取不良,生活质量下降. 开腹手术和腹腔镜手术在是解决胃流出道梗阻的传统方法,但其创伤大,恢复慢. 内镜下可放置金属支架对胃流出道梗阻进行微创治疗. 一项多中心随机对照试验比较了21例内镜下放置肠道支架和18例手术胃肠吻合对于胃流出道梗阻的治疗效果,结果显示手术胃肠吻合长期效果更好,胃流出道梗阻复发概率小,对于预期生存期大于2个月的患者疗效更好;而内镜下放置肠道支架短期效果更好,更适合于预期生存期小于2个月的患者[1]. 一项Meta分析也证实了内镜下放置十二指肠支架短期疗效好[2]. 随着化疗及相关治疗的进展,肿瘤患者的生存期延长. 但是对于胃流出道梗阻的患者,一般状态差,手术治疗创伤大,并发症率高. 内镜下放置肠道支架再狭窄的概率比较高. 对于胃流出道梗阻的治疗,需要更佳的治疗方案.

恶性梗阻是进展期胃癌的常见并发症,因梗阻引起的恶心呕吐、进食困难常导致严重营养不良、电解质紊乱,使患者无法进一步耐受抗肿瘤治疗,甚至加速患者的死亡.对于此类患者,如何解除梗阻或建立合适的营养通路是改善预后的关键.目前主要的内镜治疗手段有肠内营养管饲治疗(包括短期的内镜下鼻胃肠管置入和长期的经皮内镜胃或空肠造瘘术)和自膨式金属支架内镜置入治疗,金属支架是外科胃肠吻合术外解除恶性梗阻的首选治疗.超声内镜引导下胃肠吻合术是一项新兴技术,兼具创伤小和长期缓解症状的优点,但临床疗效和安全性尚需大样本的多中心前瞻性研究进一步论证.