分析高海拔地区1例老年男性胆囊结石穿孔十二指肠瘘患者的诊疗经过，对胆囊十二指肠瘘的病因和诊断及预防等方面进行归纳总结。该患者慢性胆囊炎合并胆囊多发结石数年，现急性发作后致十二指肠球部穿孔，后形成肠瘘导致胆石性肠梗阻，内科治疗无效后，成功开腹手术取出结石。

患者女性，54岁，既往有慢性结石性胆囊炎反复发作病史，因"反复右上腹疼痛5年余，加重半个月"入院。影像学检查提示慢性结石性胆囊炎急性发作，肝右动脉假性动脉瘤形成并破入胆囊腔内。择期手术行肝右动脉假性动脉瘤切除术、胆囊切除术。术后病理证实肝右动脉假性动脉瘤形成，胆囊慢性炎、急性病变伴灶状坏死。

目的 探讨亮菌甲素联合注射用头孢唑林钠治疗慢性胆囊炎急性发作的临床疗效.方法 回顾性分析2020年6月—2022 年12 月在焦作市人民医院治疗的 86 例慢性胆囊炎急性发作患者临床资料.根据用药种类的不同分为对照组和治疗组,每组各 43 例.对照组患者静脉滴注注射用头孢唑林钠,2.0 g加入生理盐水 100 mL,1 次/12 h;在此基础上,治疗组静脉滴注注射用亮菌甲素,5.0 mg加入生理盐水 100 mL,1 次/24 h.两组患者均经 10 d治疗.观察两组患者临床疗效,比较治疗前后两组患者症状改善时间,血清C反应蛋白(CRP)、胆囊收缩素(CCK)、白细胞介素-6(IL-6)、核因子-κB(NF-κB)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、天门冬酸氨基转移酶(AST)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)和总胆汁酸(TBA)水平.结果 治疗后,治疗组总有效率(97.96%)明显高于对照组(83.67%,P＜0.05).治疗后,治疗组右上腹疼痛、恶心呕吐、口苦、腹胀改善时间上均早于对照组(P＜0.05).治疗后,两组患者血清CRP、CCK、IL-6、NF-κB、TNF-α、AST、ALT和TBA水平均明显下降(P＜0.05),且治疗组这些血清学指标明显低于对照组(P＜0.05).结论 亮菌甲素联合注射用头孢唑林钠治疗慢性胆囊炎急性发作可促进临床症状改善,降低肝损害,减轻机体炎症反应.

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目的:探讨化瘀愈胆汤治疗慢性胆囊炎急性发作(湿热瘀阻证)的临床疗效.方法:将收治的64例慢性胆囊炎急性发作期的患者按数字随机法随机分为观察组与对照组,每组各32例.对照组予胆囊炎的基础治疗措施,清淡饮食,静脉滴注左氧氟沙星注射液抗感染,0.4g,每日2次;口服复方阿嗪米特肠溶片促进胆汁的合成与分泌,2片,每日3次.观察组在此基础上加用自拟方药化瘀愈胆汤100ml,口服,每日3次.两组疗程均为8天,疗程结束后观察比较两组总有效率、血象、C反应蛋白以及肝功能等指标.结果:观察组总有效率93.8％,优于对照组总有效率84.4％,两组总有效率比较(P＜0.05),差异具有统计学意义;在WBC数的比较上,两组WBC均恢复正常,两组比较(P＞0.05),差异无统计学意义.在N％、CRP的比较上,对照组N％、CRP基本恢复正常,而观察组N％、CRP完全降至正常,两组比较(P＜0.01),有显著的统计学差异.在TBIL、ALT、AST指标的比较上,观察组较治疗前上述指标均完全恢复至正常值,而对照组仅TBIL恢复至正常值范围,ALT、AST未完全恢复至正常,两组上述指标的比较(P＜0.01),有显著的统计学差异.结论:化瘀愈胆汤治疗慢性胆囊炎急性发作(湿热瘀阻证)总有效率高,可明显降低炎性指标,恢复肝功能.

1 资料与方法1.1 一般资料 回顾分析30例开腹胆囊切除术意外损伤并给予相应的紧急补救措施的患者,其中22例大出血,5例肝胆管损伤,3例十二指肠破裂.30例患者中男7例,女23例,年龄35～67岁,平均(50.68±6.12)岁.13例伴有结石的慢性胆囊炎,17例伴有结石的慢性胆囊炎急性发作.

目的 总结分析腹腔镜胆囊切除术(LC)治疗急性结石性胆囊炎的临床应用效果.方法 回顾性总结2016年5月-2017年5月南京医科大学附属南京江宁医院普外科应用LC治疗急性结石性胆囊炎86例患者的临床资料.结果 手术时间为发病后1周内,手术持续时间60~130 min,平均(75.5 ± 10.5)min,术中出血量40~200 ml,平均(70 ± 11.2)ml;术后住院时间3~14 d,平均(6 ± 1.5)d.86例患者中急性单纯性胆囊炎40例、急性化脓性胆囊炎38例、急性坏疽性胆囊炎5例,3例慢性胆囊炎急性发作;有6例中转为开腹胆囊切除术,其余80例均成功完成LC,包含1例胆囊十二指肠内瘘加行十二指肠一期修补术.术中行胆道造影20例,1例发现合并有胆总管结石,遂行胆总管探查术、T管引流;另有2例经造影确定存在胆道损伤,均在术中予以修补,1例放置T管引流,1例行一期缝合.1例患者术后胆漏,经保守治疗后治愈,余患者均无胆漏、出血等并发症.结论 对于急性结石性胆囊炎,遵守严格的适应证和掌握充分的腹腔镜技术,创伤较小且安全有效.

病例1 患者女,82岁.因"腹痛3 h"收入院.既往有胆囊结石、胆囊炎病史5年,10年来有多次胰腺炎发作病史,有高血压、腔隙性脑梗塞、高脂血症病史.入院查体:急性痛苦面容,巩膜无黄染,心肺(-),腹软,中上腹压痛,无反跳痛,肠鸣音减弱.入院后查血常规白细胞9.45×109/L,血红蛋白104 g/L,中性粒细胞百分比(N%)90.19%,肝功能正常,血淀粉酶1 198.9U/L,脂肪酶860.6 U/L.上腹部CT提示胆囊多发结石,慢性胆囊炎;慢性胰腺炎.MRCP 示胆囊多发结石并胆囊炎;慢性胰腺炎并主胰管明显扩张;完全型胰腺分裂症.临床诊断为慢性胰腺炎急性发作,胰腺分裂症.入院后给予禁食、胃肠减压、抑制胰酶分泌、抑制胰酶活性、抑酸、抗炎、补液等治疗,第6天行ERCP,术中未能发现副乳头及开口,遂经EUS引导下以19 G穿刺针穿刺胰腺尾部主胰管,造影证实进入主胰管后循穿刺针插入导丝,后者沿主胰管经副乳头进入肠腔,十二指肠镜下用圈套器捕捉导丝形成对接,ERCP 示背侧主胰管与腹侧主胰管无交通,行副乳头切开,取石球囊取出些许白色蛋白栓结石,后置入单猪尾胰管支架(7 Fr,15 cm)及鼻空肠管(图1A~图1F),术中诊断:1.胰腺分裂症(完全型);2.慢性胰腺炎,胰管泥沙结石.术后未出现胰腺炎、穿孔及出血等并发症,1周后患者症状完全缓解出院.术后至今随访14个月,患者症状无复发.

患者女,28岁,因"反复上腹部痛1年、再发7d"于2015年1月7日入院.患者1年前无明显诱因反复发生持续性上腹部疼痛,血、尿淀粉酶明显增高,超声和CT检查示胰腺肿大、渗出,诊断均为急性胰腺炎(轻型),入院前共发生7次.无饮酒嗜好.第3次发作时磁共振胆胰管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP)检查示胆囊炎考虑、胆囊泥沙样结石可能,诊断为慢性结石性胆囊炎急性发作、急性胆源性胰腺炎,在当地医院行腹腔镜胆囊切除术.术后腹痛仍会发作,行经内镜逆行性胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)检查示胆总管无扩张、未见结石、十二指肠乳头黏膜下隆起性病变.在上海2所医院分别行2次十二指肠镜检查,报告为十二指肠球降部黏膜下占位可能、十二指肠降部巨大憩室.入院体格检查示神志清,巩膜无黄染,浅表淋巴结未及肿大,两肺及心无特殊,腹平软,上腹轻压痛,无反跳痛,未及包块.实验室检查:GGT 165U/L,血淀粉酶104U/L,尿淀粉酶、血脂肪酶、IgG4、AST、ALT、ALP、胆红素、血脂等指标均正常.超声检查:胆囊切除术后,肝内外胆管不扩张,胰腺未见明显异常.胰腺增强CT检查示十二指肠乳头区水肿及轻度沟槽性胰头炎.超声内镜检查示十二指肠降部内侧壁和外侧壁之间见有蹼样膜,蹼样膜后方为盲端,蹼样膜前方与十二指肠降部远端相通,十二指肠乳头位于蹼样膜侧方;胰腺回声稍低,胰管未见扩张,胆总管未见结石.气钡双重造影示十二指肠降部憩室样改变;CT冠状位重建示十二指肠降部腔内憩室,憩室纵向深度约5cm,伴憩室内侧壁(十二指肠乳头区)水肿(图1).经患者知情同意后行经内镜十二指肠腔内型憩室隔膜切开术,采用奥林巴斯260J型胃镜,前端置透明帽,用钩刀、IT2刀沿隔膜内侧将隔膜纵向切开,小心避开乳头切开至憩室盲端完全开放无阻隔(图2).患者术后第3天出现黑便(4次/d),无呕血、腹痛等,监测生命体征平稳,血红蛋白下降至1.0g/L,经禁食、抑酸、止血、补液等治疗后出院.术后2个月复查内镜示十二指肠降部腔内型憩室消失、肠腔通畅,随访2年余无腹痛、胰腺炎再发.

1 案 例1.1 简要案情王某,女,55岁. 某年6月5日因腹部疼痛到某市中心医院就诊,入院后诊断为"急性化脓性阑尾炎、慢性胆囊炎急性发作、腹膜炎".于6月6日在全身麻醉下行"胆囊切除术、阑尾切除术",6月8日转至某大学附属医院就诊,9月16日经救治无效死亡.