患者男，56岁，因间断全身红斑、糜烂伴疼痛3年余，加重3周就诊。患者3年前无明显诱因出现头皮红斑、糜烂、结痂，伴有轻度瘙痒及疼痛，后逐渐泛发全身，就诊外院，行皮肤活检，病理示基底层上方棘层细胞松解，表皮内裂隙，基底细胞呈墓碑样排列（图1），诊断寻常型天疱疮。予泼尼松60 mg/d口服，皮疹未控制，后予地塞米松10 mg/d静脉滴注、丙种球蛋白10 g/d静脉滴注、泼尼松30 mg/d口服治疗，皮损逐渐控制。出院后泼尼松改至70 mg/d，10 d后减至65 mg/d，头皮、颈部再次出现红斑、糜烂，遂就诊本院。体检：各系统检查无明显异常。皮肤科检查：头、颈、躯干多发红斑、糜烂，口腔散在浅糜烂面。实验室检查：抗桥粒芯蛋白1抗体200.99 U/ml（阴性<14 U/ml，不确定14 ~ 20 U/ml，阳性≥ 20 U/ml），抗桥粒芯蛋白3抗体70.07 U/ml（阴性<7 U/ml，不确定7 ~ 20 U/ml，阳性≥ 20 U/ml），诊断：寻常型天疱疮。予甲泼尼龙64 mg/d口服；环磷酰胺首次400 mg，此后每2周600 mg，静脉滴注3次，皮损明显好转。出院后调整为口服泼尼松龙60 mg/d。患者于我院门诊规律复诊，糖皮质激素逐渐减量（3个月后减至50 mg/d，后每半月减2.5 mg/d，减至40 mg/d后每月减2.5 mg/d，减至35 mg/d后每1.5个月减2.5 mg/d，减至30 mg/d后每2个月减2.5 mg/d），并间断给予甲氨蝶呤10 mg/周，2次泼尼松龙减量至25 mg/d皮损复发。3周前患者全身出现多发红斑、糜烂，遂再次就诊。既往史：高血压、2型糖尿病、陈旧性肺结核、腰椎结核术后、重度骨质疏松症，否认特应性皮炎病史。皮肤科检查：全身多发红斑，大部分皮疹糜烂、结痂，眼睑可见较多脓性分泌物，口腔黏膜未见糜烂。再次实验室检查：抗桥粒芯蛋白1抗体>200 RU/ml（阳性≥ 20 RU/ml，阴性<20 RU/ml），抗桥粒芯蛋白3抗体>200 RU/ml（阳性≥ 20 RU/ml，阴性<20 RU/ml）。收住入院，予利妥昔单抗500 mg静脉滴注及醋酸泼尼松30 mg/d治疗。2周后患者仍有新发水疱伴糜烂及渗出，醋酸泼尼松加至60 mg/d，再次予利妥昔单抗500 mg静脉滴注及丙种球蛋白20 g/d静脉滴注3 d，全身红斑颜色变暗，糜烂面较入院时明显干涸、结痂。在皮损好转过程中（第2次利妥昔单抗输注14 d），患者头皮、面部、颈部在原有红斑、糜烂基础上突然出现疼痛性丘疱疹，部分融合成片，表面可见脐凹样水疱及破溃后糜烂面、结痂（图2），皮损于24 h内出现，伴有一过性体温升高，最高达37.4 ℃。取疱液行单纯疱疹病毒（HSV）PCR检查：HSV-1阳性，HSV-2阴性；刮取水疱基底部行Tzanck涂片，可见多核巨细胞（图3）；2型HSV IgG抗体检测2次，出水疱时样本临界值指数（cut off index，COI）为3.36（<1.0），出水疱6 d即治疗5 d后COI为2.25；1、2型HSV IgM抗体样品吸光度值/临界值<0.50（<1.1）。

目的:分析天疱疮患者甲损害的临床特征，并分析甲损害与天疱疮病情严重程度的相关性。方法:回顾性分析2011年1月至2019年8月新疆维吾尔自治区人民医院收治的23例天疱疮甲损害患者的临床资料，总结天疱疮甲损害的表现形式，分析不同性别天疱疮合并甲损害患者的病甲数量差异、指甲和趾甲中病甲分布差异，并对所有患者抗桥粒芯糖蛋白抗体滴度进行检测，分析天疱疮患者甲损害与疾病严重程度及病程的关系。结果:23例天疱疮患者(男14例、女9例)共发生病甲132个，其中男性66个，女性66个，指甲82个，趾甲50个，甲损害表现形式共有10种，其中以慢性甲沟炎最为常见。不同性别天疱疮合并甲损害患者的病甲数量差异具有统计学意义(χ 2＝9.183， P<0.001)。天疱疮合并甲损害患者的指甲和趾甲中病甲分布差异有统计学意义(χ 2＝10.880， P<0.001)。23例患者中仅抗桥粒芯糖蛋白抗体1(dsg1)阳性者3例，仅抗桥粒芯糖蛋白抗体3(dsg3)阳性者1例，有19例患者同时出现dsg1和dsg3阳性。对14例患者甲损害前后dsg1、3滴度进行比较，显示天疱疮患者出现甲损害后抗桥粒芯糖蛋白抗体滴度均较前明显升高。23例患者中13例患者在初发天疱疮时即出现了甲损害，甲损害发生在发病前的6周至发病后4周。10例患者在疾病复发时出现了甲损害，甲损害出现在水疱发生前4周内或与水疱同时发生。 结论:女性天疱疮合并甲损害患者的人均病甲数量明显高于男性患者，并以指甲损害多见。天疱疮出现甲损害时抗桥粒芯糖蛋白抗体滴度处在较高水平，病情严重，甲受累与病情严重程度呈正相关，并且可延长病程。

患者女，38岁，因口腔糜烂1个月，面部、躯干、四肢红斑、水疱20 d就诊。患者1个月前无明显诱因下出现口腔黏膜糜烂，伴疼痛，糜烂逐渐增多，当地医院行组织病理检查示寻常型天疱疮（pemphigus vulgaris，PV）。20 d前躯干部皮肤开始出现红斑、松弛水疱、大疱，易破溃，逐渐蔓延至四肢近端及面部，无发热、关节疼及光敏等症状。既往史：15年前诊断系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE），近10年服用甲泼尼龙（6 mg/d）并间断加用硫酸羟氯喹（0.2 g每日2次）。对头孢类抗生素、青霉素、磺胺、洛美沙星、阿奇霉素、达那唑过敏。除长期服用甲泼尼龙及硫酸羟氯喹外否认接触新药史。体检：各系统未见明显异常。皮肤科检查：颊部、胸背及四肢近端散在红斑和0.5 ~ 4.0 cm不等薄壁松弛水疱，疱液清亮，尼氏征阳性，其间散在糜烂及渗出（图1A）。上下齿龈黏膜、颊黏膜及上腭后部多处糜烂（图1B）。未见面部蝶形红斑、脱发及关节肿胀。实验室检查：血常规示白细胞9.10 × 10 9/L，嗜酸性粒细胞计数1.12 × 10 9/L[参考值：（0.02 ~ 0.52） × 10 9/L，下同]，红细胞4.35 × 10 12/L，血红蛋白126 g/L（115 ~ 150 g/L），血小板503 × 10 9/L。肝肾功能、尿便常规未见异常。抗核抗体阴性（1个月及2个月复查均为1∶320），红细胞沉降率、免疫球蛋白、补体C3及C4、抗链球菌溶血素O、类风湿因子、抗ENA抗体、抗双链DNA抗体、C反应蛋白均正常；抗桥粒芯糖蛋白1（Dsg1）抗体26.19 RU/ml（阴性< 20 RU/ml），Dsg3抗体138.02 RU/ml（阴性< 20 RU/ml）。血清免疫印迹试验：表皮产物出现Dsg3条带，未见其他条带。口腔黏膜病理：表皮内水疱，基底细胞层上棘层松解（图1C）；未见基底细胞空泡样变性，炎症细胞浸润以淋巴细胞为主。

患者女，64岁，因全身丘疹、溃疡伴瘙痒7个月就诊。2020年2月患者无诱因前胸部出现散在红斑、丘疹，米粒大小，伴轻度瘙痒。后逐渐累及头面、颈、背、腹部及左侧大腿，间歇自行涂抹软膏（具体不详），经数日皮疹可消退并遗留色素沉着。2020年7月新发皮疹明显增多，躯干、头面部均受累，背部瘙痒剧烈，部分皮疹中央轻度糜烂并结痂，自行口服抗过敏药物，病情未见改善。当地医院诊断"大疱性疾病可能"，给予抗过敏、调节免疫治疗，用药数周效果不理想，故至本院就诊。门诊以"类天疱疮？"收住入院。患者近期体力、体重未见明显变化。家族中无类似病史。既往体健，否认糖尿病、心脏病、高血压等病史，否认药物过敏史，否认既往皮肤疾病史，否认特殊物质接触史。体检：一般情况可，各系统检查未见明显异常。皮肤科检查：头面部、躯干可见米粒至黄豆大小脐状丘疹、斑丘疹，色泽暗红，边缘清晰，部分中央溃烂，上覆褐色痂皮，不易去除，部分皮疹消退后遗留色素沉着，未见大疱及水疱（图1A、1B）。实验室检查：总三碘甲状腺原氨酸0.72 ng/ml（参考值：0.8 ~ 2.0 ng/ml，下同），总甲状腺素4.78 μg/dl（5.1 ~ 14.1 μg/dl），其他甲状腺功能指标未见异常。血脂系列：甘油三酯1.99 mmol/L（0.48 ~ 1.7 mmol/L），极低密度脂蛋白0.91 mmol/L（0.18 ~ 0.78 mmol/L），余未见异常。血尿粪常规、血糖、肝肾功能、电解质、体液免疫（补体C3、补体C4、IgG、IgA、IgM）、自身免疫性抗体（抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗可提取性核抗原抗体）等均未见明显异常。肿瘤标志物均阴性。2020-09-21行间接免疫荧光（indirect immunofluorence，IIF）法检测抗棘细胞桥粒抗体阳性（1∶100）、抗桥粒芯糖蛋白（desmoglein，Dsg）1抗体186.00 Ru/ml（<20 Ru/ml）；2020-09-28行IIF检测抗棘细胞桥粒抗体阴性，抗Dsg1抗体>200.00 Ru/ml，抗表皮基底膜带抗体、抗Dsg3抗体、抗大疱性类天疱疮（bullous pemphigoid，BP）180抗体、抗BP230抗体均阴性。头颅、肺部、腹盆腔计算机断层扫描（CT）均未见异常。

目的 探讨天疱疮患者皮损处浸润淋巴细胞病理学特征及其与外周血抗桥粒黏蛋白(Dsg) 1/Dsg3抗体滴度的相关性.方法 对2014-2016年上海交通大学医学院附属瑞金医院皮肤科93例寻常型和落叶型天疱疮患者的组织病理片进行分析.计算每例×50镜下淋巴细胞总数,定义为淋巴细胞密集程度指数.采用酶联免疫吸附试验(ELISA)测定天疱疮患者血清中抗Dsg1/Dsg3抗体滴度.统计淋巴细胞密集程度指数与抗体滴度间相关性.对其中8例寻常型和8例落叶型天疱疮患者的皮损样本进行免疫组化染色,分析CD3+T细胞、CD20+B细胞、CD138+浆细胞的分布.结果 在93例病理切片中,Grade1、Grade2、Grade3淋巴细胞聚集出现概率分别为100.00％、68.09％、10.64％,寻常型(56例)和落叶型天疱疮(37例)比较,Grade1-3淋巴细胞聚集出现概率差异无统计学意义.淋巴细胞的密集程度在寻常型和落叶型天疱疮患者比较,差异无统计学意义,与天疱疮患者血清中特异性抗Dsg1和抗Dsg3的抗体滴度无相关性.在16例天疱疮病例中,全部有CD3+T细胞出现,15例有CD20+B细胞,12例有CD138+浆细胞存在.16例切片中,Grade1-3淋巴细胞聚集区域中均含有大量的CD3+T细胞,而含有CD20+B细胞的淋巴细胞聚集占总数的52.80％±5.78％,含有CD138+浆细胞的淋巴细胞聚集占总数的34.59％±7.42％.CD3+T细胞、CD20+B细胞、CD138+浆细胞在寻常型(8例)和落叶型天疱疮(8例)分布差异无统计学意义.结论 天疱疮患者皮损处普遍出现不同程度的淋巴细胞浸润,可能形成异位淋巴结构,参与皮损的形成和加重.

天疱疮是一种自身免疫性疾病,传统观点认为抗桥粒芯蛋白抗体在其发病中处于核心地位.但近年来研究逐渐发现桥粒芯蛋白抗体理论具有局限性,而皮肤乙酰胆碱(Ach)系统在介导角质形成细胞间黏附和在天疱疮发病中具有重要作用,进一步完善天疱疮的发病机制理论.基于皮肤Ach系统在天疱疮发病中的重要作用,天疱疮的非糖皮质激素治疗研究取得了一些进展,有望改善天疱疮患者的预后.

报告1例寻常型天疱疮累及食管黏膜.患者女,47岁.反复口腔黏膜糜烂伴呕血2年,复发3d.皮肤科检查:口腔上颚及牙龈糜烂及出血,尼氏征(+).口腔黏膜组织病理检查:表皮角化过度,棘层松解,表皮内水疱,水疱内可见棘层松解细胞及红细胞.直接免疫荧光示复层鳞状上皮细胞间网状IgG(++)、C3(+)、IgA(-)及IgM(-).间接免疫荧光:抗桥粒芯糖蛋白(Dsg)3抗体(+)及抗Dsg1抗体(-).胃镜示食管黏膜剥脱出血.诊断:寻常型天疱疮累及食管黏膜.

寻常型天疱疮是一类严重威胁人类健康的自身免疫性大疱性疾病.为了规范该病的诊治,邀请国内该领域著名学者进行了反复论证,提出了该建议.根据临床表现的不同,寻常型天疱疮分为皮肤黏膜型、皮肤型和黏膜主导型.病理表现为基底层上棘层松解.根据临床表现、组织病理、免疫荧光和血清抗桥粒芯糖蛋白抗体检测等诊断.系统应用糖皮质激素是一线治疗方案,轻、中、重度患者应用不同剂量.中重度患者早期可联合应用免疫抑制剂或利妥昔单抗治疗,在应用生物制剂时建议联合静脉注射免疫球蛋白.必要时可采用血浆置换、干细胞移植等.治疗过程中要严密观察病情变化,减少不良反应发生.

疱疹样天疱疮(HP)是天疱疮的罕见类型,常被认为是落叶型天疱疮(PF)的亚型.其临床特点为躯干及四肢环形红斑基础上的紧张性小水疱,尼氏征阴性,黏膜少有累及,常需与疱疹样皮炎等其他大疱性皮肤病相鉴别.病理表现多变,多见表皮内水疱,嗜酸性粒细胞海绵水肿,炎性细胞浸润,而棘层松解则不多见.直接免疫荧光见IgG和/或C3棘细胞间荧光沉积.循环抗体常认为主要是抗桥粒芯糖蛋白(Dsg)1抗体,少数患者为Dsg3抗体,近年来新的循环抗体如抗桥粒芯胶黏蛋白(Dsc)1及Dsc3等抗体亦被发现.患者通常对砜类药物及激素反应良好,相对其他类型的天疱疮而言对治疗较敏感.

目的 评估缓解期血清抗桥粒芯蛋白(Dsg)抗体呈现高滴度的天疱疮患者的临床表现、诊治过程及实验室检查结果,为此类患者的治疗提供依据.方法 回顾性分析2013年1月至2020年9月皮肤科诊治的天疱疮患者临床资料,收集确诊为天疱疮并且缓解期血清抗Dsg抗体水平(酶联免疫吸附测定法测定)≥150 U/ml或较初始治疗时下降≤20％(以最大检测上限150 U/ml计算)的患者资料.结果 在此期间收治并获得随访的134例天疱疮患者中,共有8例患者符合纳入标准,随访时长21～ 85个月,持续缓解时间18～70个月,均以每日口服≤10 mg泼尼松相当量糖皮质激素维持治疗,血清抗Dsg抗体均呈高滴度.8例患者首诊时Dsg-1抗体阳性和Dsg-3抗体阳性者各为7例,其中2例患者分别在病情缓解后19和21个月Dsg-1抗体仍为高滴度,5例患者在病情缓解的18～70个月Dsg-3抗体持续保持高滴度,1例患者两种抗体均呈高滴度状态,以Dsg-1抗体更为明显.Dsg-1和Dsg-3抗体均持续高滴度的患者在19个月的缓解期后出现复发,余患者仍处于临床缓解状态.结论 天疱疮患者治疗后,部分患者抗体滴度呈现高水平状态,以Dsg-3抗体持续不转阴更常见,且与复发无明显相关性,而Dsg-1抗体不下降较少见,患者复发可能性较Dsg-3不下降者大.对于这类临床长期缓解但抗体呈高滴度的天疱疮患者,应注意根据抗体类型并结合患者实际情况调整糖皮质激素用量.对于Dsg-1抗体持续高水平的患者,激素减量应适度放缓.