在叙事医学的提出者瑞塔·卡伦看来，细读是叙事医学的标志性方法。因为经过细读训练的医生和医学生能够学会包容临床工作中不确定性、模糊性和多种解释的可能性。叙事医学中的细读，为的是让医生逐渐变得更容易赏析文学之外的文本。通过细读可以帮助医生挖掘病人的故事，理解和欣赏细微的差别。反思是一种内部审视和探索关注问题的过程，由经验引发，进而创造和澄清自我意义，从而导致观念发生变化。反思不仅是对临床行为对与错的评价，更是解释和翻译病人的故事，从中与其共情互动。反思是一种通向存在、本体、自我意识、主体间性和道德判断力的叙事和叙述途径。在叙事医学中，更多是运用书写平行病历的形式来表现医者的反思。

医学英语教学不仅要注重学习者医学英语习得,而且要实现育人功能.如何在实现知识传授和能力培养的同时,注重学习者品德培养和价值塑造,是医学英语教学亟须探索的重要课题.基于叙事能力的教学设计为追求理解和价值塑造的医学英语教学提供了可借鉴的思路.本文以文本细读训练为基础,以反思性写作为检验工具,组织学生课上展开叙事医学英语文本细读,课下根据反思框架撰写反思日志,教师通过分析反思日志总结学生认知和情感变化.实践表明,基于叙事能力的医学英语教学实践不仅助力夯实学生学术写作能力,而且深化课程育人内涵.教学实践丰富学生的认知结构,培育其主体性意识和情感洞察力,引领其在感悟职业价值中塑造职业理想.

近年来,西方"叙事医学"理论蓬勃发展,对我国医学人文教育有着重要的启示意义.某医学院以"叙事医学"为切入点,在构建全科医学生人文教育体系方面做了一些初步探索:首先,在基础课程学习阶段,按照主题单元精选医学文学作品,培养学生的文本细读和感悟能力;其次,在临床课间见习阶段,组建叙事分析小组,引导学生对医疗案例作伦理情境的叙事学分析;第三,在生产实习阶段,招募志愿者对医学实践开展反思性写作.在后续调查中可以看出,借助"叙事医学"理论对全科医学生进行人文教育符合医学发展大方向,但仍需进一步加强医学文学课程教学素材和考核形式的挖掘、叙事实践课程体系的构建以及师资队伍的建设.

叙事医学是新时代医学人文的落地工具,以医护患三大主体的叙事素养提升以及多维度生命和谐健康关系构建为中心议题.围绕叙事医学强调的叙事素养、关系构建、身份认同、主体间性和视域融合五个关键词,全方位阐释这一医学教育和实践新模式.叙事素养是实现和谐关系构建、医护职业和患者身份认同、主体思维模式和视域差异融合的综合体现,由关注力、再现力、互纳力和反思力四个方面能力构成.叙事素养以叙事性文本细读训练为内化手段,以叙事性反思写作为检验工具.

医案作为叙事文本,可进行故事分析与叙事分析.叙事分析结果能够完善故事分析结果.叙事医学提出的细读方法是医学叙事分析方法的集大成者.为增加医案研读结果的完整度,借鉴叙事医学的细读方法,提出了分析医案“框架”、“形式”、“时间”、“情节”、“意愿”的方法,介绍了时间性、独特性、因果关系/偶然性、伦理性、主体间性特征等叙事医学概念对医案分析需求的启发.为了便于记录与规范医案叙事分析的过程,设计了医案叙事分析表.本研究丰富了医案研究方法,扩大了叙事医学细读方法的运用范围.

从叙事医学框架下对一则临床病例的细读,分析了医患不同的叙事视角,发现了除疾病以外,患者的心理、经济、信仰、社会关系等因素对治疗方案选择的影响.因此,医生在关注作为客体和实体存在的疾病的同时,也须考虑患者由于病痛所产生的主观情绪以及由于疾病而导致的社会关系的改变.在医生寻求延长患者生命的治疗方法时,患者不得不同时考虑其生活的质量与成本.由于视角的差异,医患对同一事物的理解也大相径庭.文本细读法为医患沟通搭建桥梁,为弥合医患分歧提供可能.

叙事性阅读和写作能力是叙事能力的重要组成部分,在叙事能力培养过程中应得到充分的重视.读后续写作为一种把语言的输入和输出紧密结合的语言教学方法,对于培养学生的阅读和写作能力有重要作用.所以,在叙事能力培养的过程中,尤其是初级阶段,读后续写可用于训练和培养学生的叙事性读写能力.通过教学实践发现,读后续写把叙事性阅读和写作联系起来,能提高学生的叙事性阅读和写作能力,并帮助学生进行换位思考,提高其共情能力,最终提升学生的整体叙事能力.

卡夫卡的中篇小说《变形记》是医学人文教育中的名篇,入选叙事医学细读文本.故事主人公格雷戈尔·萨姆沙变形的经历,类似人们突然罹患疾病,尤其是慢性疾病,身体发生变形、行动不便、不能自理、需要人照顾,而且他的发声也受到影响,处于无法言说的失语状态,从这层意义上来说,也可将其视为一则疾病故事来阅读.它隐喻了患者的存在困境,如疾病羞耻、照护问题、去人化境遇、存在的孤独以及失语问题等.通过对这些困境的分析,建议重新思考慢病时代医学的目标,关注患者生活世界,并强调理解患者存在困境的双向意义.

在概述叙事医学课程总体的前提下,将其中"写作"主题的教学思路进行详细的介绍,包括教学目标、预设问题、理论准备、原创微电影与案例讨论、布置"第一次解剖课感受"主题的反思性写作作业等.针对医学生早期阶段的叙事医学教育,融合解剖课内容值得借鉴.在对学生作业归纳和文本细读分析的基础上提出:叙事医学教育确认了情感教育的价值,呈现了反思能力训练的有效性;在审视医学本质和建构医学生身份中彰显出叙事的价值;同时,需要重视叙事医学教育的情境性、实践性特征及课程评估等.

叙事能力是反映医护人文素养的要素之一,众多专家建议关口前移,从医学生阶段就通过文本细读与反思性写作两大工具提升从医者叙事能力.从新冠疫情防控背景出发,阐明细读与写作应有的关注点与方法论,即细读应关注经典文学作品的疾病隐喻分析和临床、现实主义作品的叙事功能分析,写作要注重写作目的辨析和不同文本的写法指导等.指导到位、训练扎实的细读与写作将为医学生人文素养奠定坚实基础.