对于移位的肱骨近端骨折的理想手术治疗方案目前尚无共识。随着肱骨近端髓内钉在设计方面的不断改进，其临床应用日益增多。交锁髓内钉为中心性固定，其固定力臂短于侧方锁定钢板，有良好的抗屈曲和抗旋转特性。术中经冈上肌肌腹入钉，避免医源性肩袖损伤，降低对肱骨头血运的干扰。本文回顾已发表的相关文献，从肱骨近端髓内钉的设计的演变、手术适应证、临床结果等方面进行总结和分析。

目的:探讨髋关节旋转袖损伤的临床特点、关节镜修复手术技术要点及短期临床疗效。方法:回顾性分析2019年9月至2021年5月于山东大学第二医院行关节镜手术修复髋关节旋转袖损伤并获得2年以上随访的17例患者的病历资料，男6例、女11例，年龄56.0（49.5，62.5）岁（范围35~72岁）。其中9例（53%）存在夜间疼痛症状、10例（59%）屈髋内旋抗阻试验阳性。术前及术后1、3、6个月采用疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）评价疼痛改善情况。术前及术后6、12、24个月采用改良Harris髋关节评分（modified Harris hip score, mHHS）、国际髋关节功能评分（international hip outcome tool-12，iHOT-12）评估髋关节功能改善情况。结果:所有患者均顺利完成手术，手术时间为（91.2±18.3）min（范围73~112 min），随访时间为29（25，33）个月（范围25~48个月）。术中探查所有患者均存在髋关节旋转袖撕裂，予以锚钉缝合修复。合并盂唇损伤10例，其中5例行盂唇修复。VAS评分由术前（5.24±1.15）分降低至术后1个月（2.29±0.69）分、3个月（1.77±0.56）分、6个月（1.59±0.62）分，差异有统计学意义（ F=79.31， P<0.001）；mHSS评分由术前（49.59±6.11）分提高至术后6个月（81.00±3.89）分、12个月（81.71±3.41）分、24个月（81.94±3.29）分，差异有统计学意义（ F=232.00， P<0.001）；iHOT-12评分由术前（42.65±6.04）分，提高至术后6个月（66.53±3.43）分、12个月（68.12±3.48）分、24个月（69.06±3.53）分，差异有统计学意义（ F=150.00， P<0.001）。 结论:关节镜下手术修复是治疗髋关节旋转袖损伤的有效手段，短期临床疗效良好。

目的:探讨后上肩袖损伤后肩袖肌肉功能与肩关节外展功能关系。方法:通过自主研发的动态肩关节生物力学检测平台，对7具尸体肩关节标本分别在以下4种状态模拟肩关节90°外展动作：（1）肩袖完整、施力（正常肩袖组）；（2）后上肩袖损伤、施力（后上肩袖损伤施力组）；（3）后上肩袖损伤、后上肩袖不施力（后上肩袖损伤无力组）；（4）肱骨头旋转中心上方无肩袖组织、不施力（广泛性肩袖损伤组）。通过中三角肌施力峰值和稳定值来评估不同肩袖损伤情况下肩关节外展过程中的生物力学状态。通过肩峰下压强峰值、肩峰下压强平均值、肩峰下接触面积和肩峰下压力评估不同肩袖损伤情况下肩峰的受压情况。通过盂肱关节内压力/中三角肌施力峰值和稳定值比率评估不同肩袖损伤情况下肩关节的稳定情况。结果:在90°动态外展时，正常肩袖组中三角肌施力峰值和稳定值分别为（42.1±8.7）N、（29.9±7.4）N，后上肩袖损伤施力组分别为（45.7±10.3）N、（30.5±7.2）N，后上肩袖损伤无力组分别为（48.4±13.4）N、（29.9±4.8）N（ P均>0.05），而广泛性肩袖损伤组中三角肌施力峰值和稳定值分别为（69.7±9.7）N、（53.7±8.9）N，较前三组显著升高（ P均<0.05）。中三角肌施力的增加会同时增加肱骨头与肩峰压力。正常肩袖组肩峰下压强峰值、肩峰下压强平均值、肩峰下接触面积和肩峰下压力分别为（0.40±0.05）MPa、（0.22±0.03）MPa、（7.71±5.09）mm 2、（1.66±1.06）N，后上肩袖损伤施力组分别为（0.41±0.05）MPa、（0.26±0.07）MPa、（12.71±11.35）mm 2、（2.93±2.46）N，后上肩袖损伤无力组分别为（0.50±0.12）MPa、（0.26±0.07）MPa、（17.29±9.11）mm 2、（4.09±1.46）N（ P均>0.05），而广泛性肩袖损伤组肩峰下压强峰值、肩峰下压强平均值、肩峰下接触面积和肩峰下压力分别为（3.64±1.70）MPa、（0.98±0.49）MPa、（47.63±11.91）mm 2、（45.48±23.86）N，较前三组显著升高（ P均<0.05）。正常肩袖组盂肱关节内压力/中三角肌峰值和稳定值比率分别为2.24±0.30、2.46±0.13，后上肩袖损伤施力组分别为2.21±0.19、2.52±0.08，后上肩袖损伤无力组分别为2.03±0.14、2.42±0.16（ P均>0.05），而广泛性肩袖损伤组盂肱关节内压力/中三角肌施力峰值和稳定值比率分别为1.40±0.14、1.52±0.41，较前三组显著降低（ P均<0.05）。以上指标后上肩袖损伤施力组和后上肩袖损伤无力组与正常肩袖组比较，差异无统计学意义（ P均>0.05）。 结论:后上肩袖损伤后肩袖肌肉的功能不影响肩关节的整体外展功能。当肩袖损伤大小累及整个肱骨头旋转中心上方时，肩关节正常外展功能会显著受限。

不可修复性肩袖撕裂（irreparable rotator cuff tear）在中老年人群中发病率高，严重影响患者的日常生活和活动能力。不可修复性肩袖撕裂通常由于长时间的磨损、退行性改变或急性外伤导致，且由于肌腱的退变和瘢痕化，使常规的修复手术，如关节镜下肩袖修补术、肌腱转位术、肩峰下球囊间隔术、上关节囊重建术等的临床疗效并不一致。反式全肩关节置换术（reverse total shoulder arthroplasty）颠倒了盂肱关节的球窝解剖结构，内移肱骨头旋转中心，远端化肱骨干，有助于增加外展时三角肌力臂，从而改善肩关节稳定性和活动范围。对肩关节力偶平衡失调影响肩关节功能的患者，采用反式全肩关节置换术能够充分募集三角肌肌力，有效改善因肩袖巨大缺损导致的肩关节功能障碍。盂侧假体的旋转中心及肱骨侧假体的倾角是影响假体稳定性的主要因素。反式全肩关节置换术不仅可以作为治疗老年不可修复性肩袖撕裂的初选方案，而且在其他治疗方案失败后仍可作为补救措施，两者的术后短期及中远期疗效均良好。但是手术的成功率和患者的满意度受多种因素影响。术后应重视反式全肩关节置换术后康复的阶段性目标及方法以确保患者合理地进行日常活动，避免对关节假体造成过度的压力或损伤。此外，对反式全肩关节置换术后可能出现的并发症，如肩胛盂切迹、肩关节不稳、假体周围骨折及假体感染等，需要通过精心的术前规划、术中操作技术和术后管理来预防，一旦出现需及时识别和正确处理。最后，有关反式全肩关节置换用于不可修复肩袖撕裂治疗的争议问题，如联合肌腱转位以改善外旋功能、修复肩胛下肌以增加内旋肌力以及手术年龄指征，需更多的临床研究和长期随访予以解决。以上结论为不可修复性肩袖撕裂患者的治疗提供了基于证据的指导，明确了反式全肩关节置换术治疗不可修复性肩袖撕裂的优势与注意事项，旨在为进一步优化治疗方案、提高患者生活质量、促进医学研究提供新思路。

肩袖又被称之为旋转袖,其属于肱骨头周围的肌腱复合体之一,主要作用在于维持关节的稳定性,肩袖的冈上肌处于比较薄弱的状态,破裂发生率较高,且愈合难度大[1]. 相关调查资料显示[2],运动性损伤是导致肩袖损伤的主要原因.随着近年来关节镜下微创治疗的发展与完善,其已成为临床治疗肩袖损伤的主要手段.就目前而言,肩袖修复术主要分为2种,其一为手法松解后实施肩袖关节镜修复术,其二是关节镜下直接松解后再实施肩袖关节镜修复术,2种治疗方法的临床疗效尚无统一性标准 [3].

开放科学(源服务)标识码(OSID)1 病例患者,女性,65岁,主因"反复烧心、反酸10 d伴胸痛19 h"于2018-11-20以"急性冠脉综合征,高脂血症、高血压病",收入河北滦南县医院,经抗凝、调脂治疗后于2018-11-22行冠状动脉(冠脉)造影.术中于局麻后穿刺右桡动脉,置入6F动脉鞘并送入5F造影导管行冠脉造影检查,由于右侧锁骨下区迂曲严重,旋转阻力大,监测压力衰减消失,透视下可见导管在于肱动脉处打折,呈两个连续180度角(图1-1).遂反复试用轻拉造影导管,反方向解旋,导丝支撑下通过导管打折处及袖带加压打折段近端等方法,均未取得成功,造影导管仍无法前行及后退,导管盘绕打结.此时患者右上臂疼痛,不能耐受,解旋失败,恐损伤血管遂放弃上述方法.而后我们采用球囊内固定解旋这一新方法,操作如下:将打折造影导管尾端截断,选取EBU3.5指引导管并将其头端截断,将2.0×20 mm球囊依次由尾部到头部穿过截断的指引导管,再穿入截断的造影导管尾部断端,球囊延伸至全部进入造影导管为止,压力泵打起14 atm后试拉球囊,确定球囊和造影导管两者可紧密结合.送指引导管至穿刺点后并将6F指引导管套入5F造影导管外,同时左手向内推送指引导管至导管打结处,全程透视下右手向外轻拉球囊,顺利将造影导管拉出.整个牵拉过程中患者无不适反应,取出后检查导管头端完整,造影导管中间盘绕打结,周围无血栓形成(图1-8),桡动脉造影显示桡动脉血管未见渗漏,更换指引导管后介入诊疗顺利完成.术后监测24 h右上臂无肿胀疼痛、无感觉和运动异常.术后第 5 d患者出院,随访10 d,患者未诉右上臂不适等症状.

不可修复肩袖撕裂可导致肩痛和肩功能丧失,手术治疗该类患者具有挑战性.已有多种治疗方法被提出,如清创、大结节成型、部分肩袖修复、“补片增强”修补技术、肌腱转位、上关节囊重建、肩胛上神经射频消融/切除、间隔器和反肩置换等.这些治疗方法仍处于争议中,本综述的目的是总结这些方法及其治疗结果,明确手术实质是恢复稳定盂肱关节旋转中心,选择手术方法需个性化.

肩袖损伤(RCT)在老年人群中高发,且发病率可随年龄增长而增加.其中,巨大肩袖损伤(MRCT)或不可修复肩袖损伤(IRCT)损伤巨大,组织质量不佳且肌腱回缩,因此对其进行保守治疗或传统手术治疗均可能存在较大的失败风险.将肩峰下假体植入肩峰下间隙可直接避免肩关节活动过程中肱骨头与肩峰直接撞击和肩袖持续磨损,并可恢复正常肱骨头旋转中心位置,从而维持肩关节外展力臂.此外,肩峰下假体降解后形成的结缔组织可能形成间隔结构,可持续维持其治疗效果.该文将对肩峰下假体植入治疗MRCT或IRCT研究进展作一综述.

髋关节旋转袖(rotator cuff of the hip)包括臀中肌、臀小肌,是稳定髋关节的重要组织结构.旋转袖的损伤可引起诸多临床表现,最主要症状为髋关节大转子处疼痛,但容易被误诊为其他疾病而延误治疗.近些年来随着对旋转袖的认识、影像学及关节镜技术的发展,对其的研究也越来越深入.正确诊断髋关节旋转袖损伤并且给予适当的治疗方案,对于提升患者生活质量以及改善预后有重要作用.

肩袖撕裂是指机体的肩袖部位发生的损伤,主要是由于间接暴力等因素引起,其多发生于重体力劳动人群,近年来,其发生率逐年提升.肩袖撕裂合并冻结肩患者临床主要以活动受限、肩部疼痛等为主要症状表现,对患者的生活质量造成严重影响.常规治疗主要通过固定、功能锻炼,同时联合二期手术改善患者症状,但是部分患者治疗后肩关节功能改善效果并不理想,且术后并发症发生率较高,整体治疗效果不理想[1].关节镜同期治疗进行肩袖损伤及冻结肩处理能够有效缩短治疗时长,能够避免术前肩关节旋转功能受限,术后患者能够在早期即进行康复锻炼,或许能够有效避免术后并发症的发生.基于此,本研究旨在观察肩关节镜同期处理冻结肩及肩袖损伤应用于肩袖撕裂合并冻结肩患者的效果,现报告如下.